床旁即時(shí)超聲(point-of-care ultrasound，POCUS)是由臨床醫(yī)生主導(dǎo)完成的超聲檢查， 是以臨床問(wèn)題為目標(biāo)導(dǎo)向，在床旁實(shí)時(shí)、迅速地實(shí)施超聲重點(diǎn)掃查，結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢 查綜合分析，做出及時(shí)可靠的診斷和治療的依據(jù)[1]。重癥超聲是 POCUS 的重要分支，在重 癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下運(yùn)用超聲對(duì)重癥患者進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的動(dòng)態(tài)評(píng)估，以做出或者調(diào)整重癥治 療策略，尤其在血流動(dòng)力學(xué)治療方面體現(xiàn)了重癥超聲的優(yōu)越性和可靠性[2,3]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)重 癥領(lǐng)域 POCUS 應(yīng)用越來(lái)越廣泛，中國(guó)重癥超聲研究組(CCUSG)在成人 POCUS 研究上提出 針對(duì)休克診斷的"六步法流程"及呼吸與循環(huán)危重癥診斷流程的"呼吸循環(huán)七步法"等，并發(fā)布 了重癥超聲的專家共識(shí)和技術(shù)規(guī)范[2,3,4,5]。國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)生應(yīng)用 POCUS 技術(shù)也越來(lái)越多，但大 家共同面對(duì)的問(wèn)題是沒(méi)有統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范和器官功能監(jiān)測(cè)的參考區(qū)間，限制了 POCUS 在兒 科領(lǐng)域的推廣。2020 年歐洲兒童和新生兒重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)(ESPNIC)POCUS 協(xié)作組制定了危重 患兒的 POCUS 指南[4]。該指南是目前兒科和新生兒科領(lǐng)域唯一的 POCUS 循證指南，在心臟 和循環(huán)評(píng)估、肺部評(píng)估、血管置管技術(shù)、腦功能評(píng)估、腹部超聲等 5 方面進(jìn)行規(guī)范。指南建 議強(qiáng)度由強(qiáng)到弱分為強(qiáng)烈建議、建議和不建議三個(gè)等級(jí)，支持建議的證據(jù)質(zhì)量由高到低分為 A、B、C、D 四個(gè)等級(jí)。我們有必要引入 2020 年版歐洲 POCUS 指南[2]，促進(jìn)國(guó)內(nèi)兒科和新 生兒科 POCUS 的規(guī)范應(yīng)用。

1 心臟 POCUS 推薦意見:(1)不建議診斷先天性結(jié)構(gòu)性心臟病(強(qiáng)烈建議，A);(2)能評(píng)估患兒心臟的

充盈(前負(fù)荷評(píng)估)和血管內(nèi)容量狀態(tài)(強(qiáng)烈建議，D);(3)可評(píng)估患兒的容量反應(yīng)性(強(qiáng)烈建議， D);(4)可采用目測(cè)法定性評(píng)估患兒心臟功能(強(qiáng)烈建議，D);(5)可半定量評(píng)估患兒的心臟功 能(建議，C);(6)可測(cè)量肺高壓患兒的肺動(dòng)脈收縮壓(強(qiáng)烈建議，B);(7)可通過(guò)評(píng)估心臟收 縮末期室間隔位置及未閉合動(dòng)脈導(dǎo)管和(或)未閉合卵圓孔的血流方向和速度來(lái)半定量估測(cè) 肺高壓(強(qiáng)烈建議，B);(8)可診斷心包積液(強(qiáng)烈建議，B);(9)可引導(dǎo)心包穿刺術(shù)(強(qiáng)烈建議， B);(10)可由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生評(píng)估患兒動(dòng)脈導(dǎo)管的血流動(dòng)力學(xué)和通暢性(強(qiáng)烈建議，A);(11) 當(dāng)已探查到患兒有心臟贅生物時(shí)，不建議應(yīng)用 POCUS 去診斷感染性心內(nèi)膜炎(不建議，D)， 而由兒科心臟病學(xué)專家或接受過(guò)高級(jí)心臟超聲培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)診斷評(píng)估。

1.1 結(jié)構(gòu)性心臟病 POCUS
心臟 POCUS 主要是為了獲取患兒的病理生理和血流動(dòng)力學(xué)信息，從而對(duì)臨床診斷和治

療作出正確的決策。當(dāng)心臟有結(jié)構(gòu)異常時(shí)，應(yīng)請(qǐng)兒科心臟病學(xué)專家進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查以明 確診斷。除了已接受過(guò)高級(jí)超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)的兒科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師外，其他醫(yī)師不能 將心臟 POCUS 作為先天性心臟病的篩查工具。
1.2 心臟功能 POCUS

心臟評(píng)估的切面有:劍突下下腔靜脈長(zhǎng)軸切面，劍突下四腔心切面，胸骨旁左室長(zhǎng)軸 切面(parasternal long-axis view，PLAX)，胸骨旁左室短軸切面(parasternal short-axis view， PSAX)，心尖四腔心切面(apical 4 chamber view，A4C)和心尖五腔心切面(apical 5 chamber

view，A5C)。從這些切面能了解到心臟的前負(fù)荷、心包是否有積液、左右心功能、心排量， 可對(duì)心臟后負(fù)荷進(jìn)行間接的評(píng)估等[2]。

對(duì)于剛接觸 POCUS 的醫(yī)生，建議采用目測(cè)法動(dòng)態(tài)評(píng)估心包、心臟運(yùn)動(dòng)、心臟前負(fù)荷等; 建議有一定經(jīng)驗(yàn)并且接受過(guò)高級(jí)培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行半定量心臟功能評(píng)估。

目測(cè)法進(jìn)行定性的評(píng)估可通過(guò) PLAX、PSAX、A4C 評(píng)估心臟收縮功能。當(dāng)在 PLAX 和 PSAX、A4C 很難獲得清晰圖像時(shí)，建議用劍突下短軸切面評(píng)估心臟功能，對(duì)于年幼兒和新 生兒，劍突下短軸切面能提供更清晰的圖像。

半定量評(píng)估主要包括以下測(cè)量值:射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)和縮短分?jǐn)?shù)、E 點(diǎn)間 隔分離、二尖瓣環(huán)收縮期位移、三尖瓣環(huán)收縮期位移、左心輸出量、右心輸出量等[2]。EF 的 測(cè)量主要在 A4C 和心尖二腔心切面通過(guò) Simpson′s 法進(jìn)行測(cè)量;縮短分?jǐn)?shù)主要在 PLAX 和 PSAX 通過(guò) M 型超聲進(jìn)行測(cè)量;E 點(diǎn)間隔分離主要在 PLAX 通過(guò) M 型超聲進(jìn)行測(cè)量;左心輸 出量主要是在 A5C 通過(guò)脈沖多普勒(oulsed-wave Doppler，PWD)測(cè)量左室流出道速度流速 時(shí)間積分(velocity-time integral，VTI)和測(cè)量左室流出道橫切面積所獲得;右心輸出量主要 是在 PSAX 和 PLAX 通過(guò) PWD 測(cè)量右室流出道速度流速時(shí)間積分(VTI)和測(cè)量右室流出道橫 切面積所獲得;二尖瓣環(huán)收縮期位移主要在 A4C 測(cè)量二尖瓣環(huán)外側(cè)壁向心尖偏移評(píng)估左心 室收縮功能;三尖瓣環(huán)收縮期位移主要在 A5C 測(cè)量三尖瓣環(huán)外側(cè)壁向心尖偏移評(píng)估右心室 收縮功能。指南給出正常參考范圍，所有年齡兒童 EF 55%~80%;縮短分?jǐn)?shù) 28%~46%; 新生兒左心輸出量和右心輸出量 150~400 mL/(kg·min);E 點(diǎn)間隔分離<7 mm(成人);足月 兒二尖瓣環(huán)收縮期位移和三尖瓣環(huán)收縮期位移均>8 mm，青少年兒童三尖瓣環(huán)收縮期位 移>17 mm[4]。

1.3 容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性評(píng)估 容量狀態(tài)的評(píng)估主要在劍突下下腔靜脈長(zhǎng)軸切面通過(guò)觀察下腔靜脈(inferior vena-cava，

IVC)直徑隨呼吸周期的變化進(jìn)行半定量評(píng)估，在 A4C 目測(cè)心臟充盈狀態(tài)進(jìn)行定性評(píng)估。有 自主呼吸的右心房壓力正常的患者，吸氣相 IVC 塌陷率>50%;IVC 擴(kuò)張，塌陷率<50%提 示右心房壓升高(10 mmHg 以上，1 mmHg=0.133 kPa);相反，IVC 塌陷明顯提示可能為 低血容量狀態(tài)[6,7,8]。

對(duì)于接受機(jī)械通氣治療的無(wú)自主呼吸患者，容量反應(yīng)性評(píng)估主要在 A5C 通過(guò) PWD 測(cè) 量左室流出道 VTI，當(dāng)吸氣相和呼氣相 VTI 變異率>15%，提示有容量反應(yīng)性[9,10]。其原因?yàn)?機(jī)械通氣、自主呼吸增強(qiáng)[2]和特殊慢性疾病如慢性肺動(dòng)脈高壓等都會(huì)降低 IVC 評(píng)估容量反應(yīng) 性的可靠性[11]。在 A5C 指南建議進(jìn)行容量反應(yīng)性評(píng)估應(yīng)由具有高級(jí) POCUS 技能的新生兒科 和兒童重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生完成。

1.4 肺高壓評(píng)估 肺高壓的心臟超聲主要表現(xiàn)為右心增大，右心室壁及室間隔肥厚，伴或者不伴有三尖

瓣反流。肺動(dòng)脈壓力越高，IVC 擴(kuò)張?jiān)矫黠@，呼吸變異度越小，甚至固定不變。 當(dāng)右心流出道無(wú)梗阻并伴有三尖瓣反流時(shí)，在右室流入道切面或者 A4C 采用 PWD 測(cè) 量三尖瓣反流的頻譜，聲束應(yīng)盡量平行于反流束[12]，根據(jù) Bernouilli 方程可估算出肺動(dòng)脈收

縮壓。
當(dāng)三尖瓣無(wú)反流時(shí)，可采用半定量的方法評(píng)估肺高壓:(1)在 PSAX 評(píng)估收縮末期室間

隔位置和運(yùn)動(dòng)方向:正常情況下左心室為圓形，由于左心室壓力高于右心室壓力，室間隔為 凸向右心的弧形;肺高壓時(shí)，室間隔扁平，收縮期和(或)舒張期向左室運(yùn)動(dòng)。(2)采用 PWD 在 A4C 測(cè)量通過(guò)未閉合肺動(dòng)脈導(dǎo)管和未閉卵圓孔的血流方向和速度[12]:當(dāng)觀察到肺動(dòng)脈和 未閉合卵圓孔處的血流是右向左分流提示肺動(dòng)脈壓力較高，當(dāng)血流是雙向分流提示肺高壓 等于系統(tǒng)動(dòng)脈壓。

2 肺部超聲(lung ultrasound，LUS)

推薦意見:(1)可鑒別呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)和新生兒 暫時(shí)呼吸增快綜合征(transient tachypnoea of the neonate，TTN)(建議，B);(2)可診斷肺 炎(建議，B);(3)能半定量評(píng)估 RDS 時(shí)肺通氣情況和指導(dǎo) RDS 的治療(建議，B);(4)能識(shí)別 胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)(建議，C);(5)可診斷病毒性細(xì)支氣 管炎，但不能提供病原學(xué)的鑒別診斷(強(qiáng)烈建議，C);(6)可準(zhǔn)確診斷氣胸(強(qiáng)烈建議，B);(7) 對(duì)張力性氣胸可引導(dǎo)置管或穿刺排氣(強(qiáng)烈建議，B);(8)對(duì)肺炎合并胸腔積液的診斷具有較 高的準(zhǔn)確性(強(qiáng)烈建議，B);(9)可引導(dǎo)胸腔穿刺術(shù)(強(qiáng)烈建議，B);(10)可評(píng)估肺水腫(建議， C);(11)能探查麻醉相關(guān)的肺不張(建議，C)。

2.1 LUS 對(duì)呼吸困難的評(píng)估與鑒別
LUS 對(duì)多種急性呼吸困難有較高的鑒別診斷價(jià)值，尤其對(duì)肺炎診斷具有較高的特異性

超聲征象[13]。
RDS 的病理生理學(xué)改變是肺水含量明顯增加和肺通氣減少，因此 LUS 表現(xiàn)為 A 線消失

和 B 線融合，甚至出現(xiàn)彌漫性"白肺"以及胸膜下肺實(shí)變征等。TNN 也是肺水含量增加，但其 病理生理學(xué)改變主要是肺水含量增加的肺組織和正常的肺組織交替出現(xiàn)，因此 LUS 表現(xiàn)為 胸膜線增厚和"雙肺點(diǎn)征"，即 A 線和 B 線交替出現(xiàn)，有明顯的分界線[14,15,16]。對(duì)于剛出生的 新生兒臨床表現(xiàn)為呼吸困難時(shí)，"雙肺點(diǎn)征"能幫助鑒別診斷。

當(dāng)機(jī)械通氣患兒突然發(fā)生呼吸困難，需雙側(cè)上肺超聲掃查以明確是否并發(fā)氣胸，氣胸 的超聲征象主要為:"肺點(diǎn)"消失，條碼征等;當(dāng)麻醉過(guò)程中突然出現(xiàn)低氧血癥，除需排除氣 胸外還要考慮麻醉相關(guān)的肺不張，后者超聲征象為肺實(shí)變征，部分患兒可探查到"動(dòng)態(tài)支氣 管征"和"靜態(tài)支氣管征"。

對(duì)于 ARDS，LUS 還能半定量評(píng)估肺通氣，主要表現(xiàn)為:間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變、胸腔積 液和胸膜線異常[17,18,19]?；谶@些征象能組成半定量通氣評(píng)分表，其優(yōu)于簡(jiǎn)單 B 線計(jì)數(shù)，更 好指導(dǎo)綜合的呼吸支持治療和肺表面活性物質(zhì)的使用。
2.3 肺炎 LUS 征象

實(shí)施 LUS 時(shí)，探頭一定垂直于胸壁并且要清晰顯示出"蝙蝠征"才能獲得高質(zhì)量 LUS 圖 像。正常情況下一個(gè)肺窗內(nèi)可以見到 3 條以下 B 線，而一個(gè)肺窗內(nèi)要顯示出 3 條以上的 B 線才有肺水增加的臨床意義。LUS 探查部位包括:前胸壁、側(cè)胸壁、后胸壁，對(duì)于 1 歲以上 的兒童用 12 分區(qū)法進(jìn)行探查;對(duì)于嬰兒和新生兒用 6 分區(qū)法進(jìn)行探查。LUS 對(duì)肺炎有較特 異性征象:"肺實(shí)變征"、"動(dòng)態(tài)支氣管充氣征"、B 線、胸腔積液、胸膜線異常和"肺滑動(dòng)征"減 少等[13]，較 X 線檢查有更好的準(zhǔn)確性。需要注意的是，LUS 對(duì)不同病原菌導(dǎo)致的肺炎沒(méi)有特 異的超聲征象，但能幫助判斷病情的輕重[20,21]。

病毒性細(xì)支氣管炎是嬰兒時(shí)期常見的喘息性疾病，病理特點(diǎn)為微小氣道阻塞。其 LUS 特點(diǎn)為:不規(guī)則的胸膜線、胸膜下"碎片征"、"肺間質(zhì)綜合征"等[22]。LUS 對(duì)病毒性細(xì)支氣管 炎也不能區(qū)分病原學(xué)，但 LUS 積分法較 X 線能更準(zhǔn)確判斷病情輕重程度[21,23]。
2.4 LUS 對(duì) MAS 的評(píng)估

新生兒 MAS 的 LUS 主要表現(xiàn):(1)胸膜線異常和 A 線消失;(2)肺不張，明顯的肺搏動(dòng) 征;(3)胸腔積液;(4)"肺泡間質(zhì)綜合征"或 B 線[24]。MAS 治療過(guò)程中可動(dòng)態(tài)觀察 LUS 改變， 并調(diào)整治療策略。當(dāng) MAS 患兒 LUS 出現(xiàn) B 線增多或 RDS 超聲表現(xiàn)提示病情加重;當(dāng)出現(xiàn)" 動(dòng)態(tài)支氣管征"提示肺具有可復(fù)張性;當(dāng) B 線數(shù)量減少，提示肺部炎癥程度降低，病情好轉(zhuǎn) 等。

2.5 LUS 對(duì)肺水腫的評(píng)估

2.2 LUS 對(duì)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，

ARDS)的半定量評(píng)估

LUS 能準(zhǔn)確地探查血管外的肺水腫，但不能區(qū)分心源性肺水腫和非心源性肺水腫。肺 水腫時(shí) B 線可融合成為"白肺"，因此可以通過(guò) B 線計(jì)數(shù)來(lái)評(píng)估心臟手術(shù)后的心源性肺水腫 [25]。需要注意的是:當(dāng) B 線間距離>7 mm，提示肺水主要累及肺間質(zhì);當(dāng) B 線間距離<3 mm，提示肺水已從肺間質(zhì)累及至肺泡;當(dāng) B 線融合成為"白肺"提示肺水腫嚴(yán)重。
2.6 LUS 對(duì)氣胸、胸腔積液的評(píng)估和 LUS 引導(dǎo)下穿刺引流

超聲對(duì)氣胸診斷有較高的特異性和敏感性[26]，超聲對(duì)氣胸的探查部位首選雙側(cè)鎖骨下 區(qū)域。氣胸 LUS 表現(xiàn)為:(1)"肺點(diǎn)"即氣胸部位的胸膜滑動(dòng)征消失而無(wú)氣胸部位的可見胸膜 滑動(dòng)征;(2)"條碼征":M 型超聲模式下可見條碼樣改變，為氣胸的特征性表現(xiàn);(3)無(wú) B 線; (4)無(wú)肺搏動(dòng)征[26]。

LUS 能較準(zhǔn)確地診斷肺炎相關(guān)的胸腔積液，其 LUS 表現(xiàn)為:"水母征"、"四邊形征"和" 正弦波征"。探查胸腔積液部位一般選擇在雙側(cè)膈肌點(diǎn)。LUS 能早期、及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷新 生兒和兒童氣胸和胸腔積液[27]，且能引導(dǎo)氣胸/胸腔積液穿刺和引流。在進(jìn)行胸腔穿刺前， LUS 能識(shí)別肺的邊界、膈肌、膈肌下臟器和穿刺部位，引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入胸腔中并避免損傷周 圍臟器。

3 血管 POCUS 推薦意見:(1)可引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管(強(qiáng)烈建議，A);(2)可引導(dǎo)鎖骨下靜脈置管(強(qiáng)烈建

議，B);(3)可引導(dǎo)股動(dòng)靜脈置管(強(qiáng)烈建議，B);(4)可引導(dǎo)兒童動(dòng)脈導(dǎo)管置管(建議，B);(5) 可引導(dǎo)外周靜脈置入中心導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)(建議，B);(6) 能局部定位 PICC 導(dǎo)管頭端，減少射線輻射(強(qiáng)烈建議，C)。

傳統(tǒng)的大靜脈置管，特別是頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等，誤穿動(dòng)脈和氣胸的發(fā)生 率分別高達(dá) 14%和 6%[27];多項(xiàng) RCT 和 Meta 分析顯示超聲引導(dǎo)下血管內(nèi)置管可降低置管 失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率[28,29,30,31,32]。POCUS 引導(dǎo)下中心靜脈置管及導(dǎo)管的定位比傳統(tǒng)的放射線 引導(dǎo)更能減少輻射量。

可選擇線性探頭引導(dǎo)血管穿刺[27]。血管的成像上可以選擇血管短軸和血管長(zhǎng)軸兩種方 式，選擇長(zhǎng)軸時(shí)穿刺針與聲束不在一個(gè)平面，只能顯示穿刺針與平面的交叉點(diǎn);而短軸切面， 由于穿刺針位于探頭聲束的平面內(nèi)，可完全顯示入針的軌跡。血管短軸切面進(jìn)行操作，更容 易分辨血管周圍的結(jié)構(gòu)如神經(jīng)、動(dòng)脈、胸膜等，更適合初學(xué)者;由于穿刺過(guò)程中不能看到針 尖，可能會(huì)發(fā)生穿破血管后壁，或損傷周圍神經(jīng)血管組織。應(yīng)用長(zhǎng)軸的方式可觀察到進(jìn)針過(guò) 程，并引導(dǎo)導(dǎo)絲的置入。

與傳統(tǒng)的 PICC 置管技術(shù)相比，POCUS 引導(dǎo)有更高穿刺成功率、定位準(zhǔn)確率，并減少 了穿刺時(shí)間。

4 顱腦 POCUS 推薦意見:(1)可探查腦血流的變化(建議，B);(2)可探查腦血流形式，提示患兒是否存

在腦循環(huán)驟停(cerebral circulatory arrest，CCA)(建議，C);(3)可探查繼發(fā)于創(chuàng)傷性腦損傷 和非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血患者腦血管痙攣導(dǎo)致的腦血流變化(建議，C);(4)可探查新生兒生發(fā)基 質(zhì)出血和腦室內(nèi)出血(強(qiáng)烈建議，A);(5)可探查腦中線移位(建議，C);(6)可對(duì)顱縫閉合的 兒童進(jìn)行視神經(jīng)鞘直徑監(jiān)測(cè)判斷顱內(nèi)壓(建議，B)。

4.1 POCUS 評(píng)估腦血流 對(duì)于前囟門沒(méi)有閉合的新生兒和嬰兒，可以選擇前囟進(jìn)行顱內(nèi)血流的測(cè)量;對(duì)于囟門

已閉合的兒童，可以選擇顳窗觀察腦血流的變化。 腦血流的流速和搏動(dòng)指數(shù)及阻力指數(shù)是顱內(nèi)壓無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)的常用工具[33]。對(duì)于創(chuàng)傷性顱

腦損傷兒童，較低的腦血流往往提示預(yù)后較差[34]。可通過(guò)大腦中動(dòng)脈平均血流速度除以同側(cè) 顱外頸動(dòng)脈的平均血流速度來(lái)計(jì)算 Lindegaard 比值。由于充血也可能增加平均血流速度， 但 Lindegaard 比值可區(qū)分充血和血管痙攣(Lindegaard 比值為 3~6 提示輕度血管痙攣，

Lindegaard 比值>6 為嚴(yán)重血管痙攣)。目前還沒(méi)有兒童腦血流監(jiān)測(cè)數(shù)值的參考范圍，因此在 判斷兒童腦血流時(shí)僅作參考。
4.2 POCUS 評(píng)估 CCA

當(dāng) CCA 時(shí)，幾分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)大腦神經(jīng)元不可逆損傷。經(jīng)顱彩色多普勒超聲被廣泛用 于診斷 CCA。經(jīng)顱彩色多普勒超聲顯示以下腦血流形式提示 CCA:(1)振蕩波形或持續(xù)倒置 的舒張血流;(2)"釘子樣"收縮期波形和顱內(nèi)血流消失;(3)大腦中動(dòng)脈無(wú)血流;(4)顱外頸內(nèi) 動(dòng)脈舒張血流倒置;(5)大腦中動(dòng)脈平均血流速度小于 10 cm/s，持續(xù) 30 min 以上[35]。由于 POCUS 在 CCA 應(yīng)用的技能要求較高，因此需要有經(jīng)驗(yàn)的重癥醫(yī)師進(jìn)行操作和謹(jǐn)慎解釋結(jié)果。 4.3 POCUS 評(píng)估顱內(nèi)出血

在影像醫(yī)療資源緊缺的環(huán)境中，當(dāng)懷疑新生兒和早產(chǎn)兒有顱內(nèi)出血，特別是腦室內(nèi)出 血和生發(fā)基質(zhì)出血，超聲監(jiān)測(cè)是非常實(shí)用的[36]。雖然新生兒缺氧缺血性腦病的超聲圖像不如 CT 和 MRI 清晰[36]，但超聲對(duì)大腦皮層缺血缺氧、出血及硬膜外血腫的診斷有較高的準(zhǔn)確性 [37]。新生兒和早產(chǎn)兒頭顱超聲一般選擇未閉合的前囟門作為聲窗進(jìn)行顱腦結(jié)構(gòu)的探查，分別 從冠狀切面和矢狀位進(jìn)行探查，在矢狀位由正中矢狀位切面逐漸向雙側(cè)顳部外側(cè)探查，在冠 狀位由前向后依次探查。
4.4 POCUS 評(píng)估腦中線移位

當(dāng)各種原因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高，可通過(guò)雙側(cè)顳部聲窗測(cè)量?jī)蓚?cè)顳骨到第三腦室中心的距 離之差確定是否存在腦中線移位。成人研究中微小的移位(<5 mm)就可識(shí)別出腦中線移位， 目前兒童還沒(méi)有具體參考值，因此限制了其臨床應(yīng)用。
4.5 POCUS 評(píng)估視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)

視神經(jīng)鞘的組成主要為:硬腦膜、軟腦膜、蛛網(wǎng)膜，與顱內(nèi)的硬腦膜、軟腦膜和蛛網(wǎng)膜 相連續(xù)。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，視乳頭和視神經(jīng)鞘水腫，并隨著顱內(nèi)壓增高 ONSD 增寬，因此測(cè) 量 ONSD 能間接反映顱內(nèi)壓水平。研究顯示，ONSD 與顱內(nèi)壓的關(guān)系為:1 歲以下兒童眼球 后壁 3 mm 處的 ONSD 大于 4.30、4.97、5.16 mm 分別提示顱內(nèi)壓大于 10、15、20 mmHg。 1歲以上兒童，ONSD大于5.10、5.20、5.49、5.75 mm分別提示顱內(nèi)壓大于5、10、15、 20 mmHg[38]。由于異常值和正常值非常接近，存在測(cè)量誤差的可能，因此這項(xiàng)技術(shù)操作的質(zhì) 控顯得非常重要，且解讀結(jié)果時(shí)需非常謹(jǐn)慎。
5 腹部 POCUS

推薦意見:(1)可探查腹腔游離液(強(qiáng)烈建議，C);(2)可引導(dǎo)腹腔積液的引流(強(qiáng)烈建議， D);(3)當(dāng)探查到腹部臟器實(shí)質(zhì)性病變時(shí)，應(yīng)由兒科影像醫(yī)生進(jìn)一步詳細(xì)評(píng)估(建議，D);(4) 可探查阻塞性尿路疾病(建議，D);(5)能評(píng)估腸蠕動(dòng)(建議，D);(6)可探查新生兒壞死性小 腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)(建議，C);(7)能識(shí)別肥厚性幽門狹窄(不建議，D)。 5.1 POCUS 評(píng)估腹腔游離液體及引導(dǎo)穿刺引流

對(duì)于腹部重癥創(chuàng)傷患者，POCUS 能快速評(píng)估腹腔出血，主要評(píng)估:右上腹區(qū)(肝腎間 隙)、左上腹區(qū)(脾腎間隙)、心包區(qū)、盆腔區(qū)，觀察各個(gè)區(qū)域是否有出血及其他性質(zhì)的積液[39]。 POCUS 能引導(dǎo)診斷性腹腔穿刺和腹腔置管引流，穿刺前行 POCUS 可協(xié)助醫(yī)生識(shí)別穿刺部位 周圍的臟器、組織和血管，避免穿刺時(shí)損傷。

5.2 POCUS 評(píng)估腹部臟器實(shí)質(zhì)性病變
POCUS 發(fā)現(xiàn)患兒腹腔臟器結(jié)構(gòu)異常時(shí)，如幽門肥厚、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸套疊等，需請(qǐng)影

像科醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估。腎臟和膀胱在腹腔中位置比較淺，超聲比較容易探查。對(duì)于腹膜后出 血，探查雙側(cè)腎周游離液體有利于快速評(píng)估腹腔臟器破裂出血;對(duì)于各種類型的休克患兒， 評(píng)估腎臟內(nèi)的血流可了解器官灌注狀態(tài);對(duì)于尿路梗阻患兒，腎積水和膀胱內(nèi)尿潴留有利于 鑒別尿路梗阻的部位;對(duì)于危重患兒，膀胱的充盈狀態(tài)可評(píng)估膀胱殘余尿[40,41]。

5.3 POCUS 評(píng)估腸蠕動(dòng)功能

危重患者常合并胃腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙，早期識(shí)別及快速啟動(dòng)治療是至關(guān)重要的。目前 尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化胃腸道運(yùn)動(dòng)評(píng)估工具，成人研究發(fā)現(xiàn)超聲提示有腸蠕動(dòng)對(duì)腸梗阻和腸道缺血有 很強(qiáng)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，而 POCUS 評(píng)估新生兒和兒童胃腸蠕動(dòng)研究比較少，且無(wú)研究顯示腸 蠕動(dòng)和喂養(yǎng)不耐受與腸道缺血缺氧相關(guān)。

5.4 POCUS 評(píng)估 NEC
NEC 是新生兒常見的重癥之一，X 線診斷為傳統(tǒng)的影像診斷技術(shù)，但 X 線片只能在腸

道屏障損害時(shí)才能診斷 NEC，而超聲能觀察到 NEC 全程病理改變[42]，具有較高特異性和敏 感性[43,44]。NEC 超聲表現(xiàn)為:腸壁的變薄、腸壁增厚、腸壁囊樣積氣征、門靜脈積氣和低血 流灌注等征象[43]。
6 總結(jié)

POCUS 作為臨床無(wú)創(chuàng)、便攜、價(jià)廉、可重復(fù)性的輔助監(jiān)測(cè)及診斷手段，越來(lái)越多地被 應(yīng)用于新生兒和兒科急危重癥領(lǐng)域。臨床醫(yī)生使用 POCUS 不同于超聲科醫(yī)生提供完整診斷 報(bào)告，其作用更多的是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估，并在當(dāng)前的臨床環(huán)境中迅速整合臨床信息，分析疾病 的病理生理特點(diǎn)，找出病因，再?zèng)Q策治療手段。盡管目前國(guó)內(nèi)缺乏新生兒和兒科急診醫(yī)學(xué)、 重癥醫(yī)學(xué)的 POCUS 循證指南，但 POCUS 在國(guó)內(nèi)新生兒科和兒科的使用越來(lái)越受重視。筆 者認(rèn)為該指南為新生兒科和兒科急診和重癥醫(yī)學(xué)提供從"基礎(chǔ)"到"高級(jí)"POCUS 監(jiān)測(cè)和診斷 方案，有助于臨床治療精準(zhǔn)化，提高急危重癥新生兒和兒童搶救成功率。

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