敏反應(yīng)(條件性推薦，極低證據(jù))

WAO 于 2020 年將美國國立變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病研究所與食物過敏及嚴(yán)重 過敏反應(yīng)聯(lián)盟(National Institute of Allergy and Infectious Diseases/Food Allergy and Anephylaxis Network，NIAID/FAAN)標(biāo)準(zhǔn)(簡稱舊 標(biāo)準(zhǔn)，表 2)中的前兩項(xiàng)進(jìn)行合并，第 3 項(xiàng)進(jìn)行簡化，對舊標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，重點(diǎn)

如下:一是因"持續(xù)性胃腸道癥狀"定義不明將其改為"嚴(yán)重的胃腸道癥狀"，包 括嚴(yán)重腹部痙攣性疼痛、反復(fù)嘔吐等;二是因某些嚴(yán)重過敏反應(yīng)可僅表現(xiàn)為呼 吸/循環(huán)癥狀而單獨(dú)提出"無典型皮膚癥狀"，前提是患者暴露于已知或高度可能

24 h 后檢測類胰蛋白酶基線水平，以回顧性支持診斷(條件性推薦，極低證據(jù))

血清類胰蛋白酶是肥大細(xì)胞在急性過敏反應(yīng)中釋放的一種絲氨酸蛋白酶， 常在嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)病 15 min 后升高(2 h 內(nèi)達(dá)峰值)，提示其水平升高支持嚴(yán) 重過敏反應(yīng)診斷，但其水平正常不能排除診斷(如兒童食物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反 應(yīng))。運(yùn)用"血清類胰蛋白酶峰值水平>[1.2×基線水平(癥狀完全緩解至少 24 h 后測定)+2]μg/L"公式(簡稱公式)對嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷時，可獲得 94%陽性預(yù) 測值和 53%的陰性預(yù)測值，且其水平與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10]。組胺是嚴(yán)重過 敏反應(yīng)的重要介質(zhì)，發(fā)病 5~10 min 后升高，癥狀消退 60 min 后即可恢復(fù)正 常，不利于臨床監(jiān)測[11]。EAACI 指南建議分別于出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀后 0.5~2 h 時、癥狀完全緩解至少 24 h 后檢測血清類胰蛋白酶峰值和基線水平，依托公 式對嚴(yán)重過敏反應(yīng)進(jìn)行回顧性診斷;WAO 2020 指南雖在嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷性檢

測中介紹類胰蛋白酶，但未明確說明公式是否可用于診斷;我國建議尚未提出 此概念。在不影響急救的情況下，建議有條件時可遵循 EAACI 指南對嚴(yán)重過敏 反應(yīng)進(jìn)行回顧性診斷。
2 嚴(yán)重過敏反應(yīng)的緊急處理

關(guān)于嚴(yán)重過敏反應(yīng)的緊急處理，EAACI 最新指南和 WAO 2020 指南均給出建

議并制定流程圖，不同的是 EAACI 指南首次推薦腎上腺素自動注射器 (adrenaline autoinjectors，AAI)用于社區(qū)內(nèi)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療，建議 必要時給予腎上腺素或 β2 受體激動劑霧化(圖 1)。

普通注射器)。出現(xiàn)難治性呼吸窘迫或低血壓時肌注腎上腺素可能無效，需盡早 靜脈注射腎上腺素(靜脈注射途徑可致嚴(yán)重心律失常，應(yīng)在有監(jiān)護(hù)條件下由經(jīng)驗(yàn) 豐富的醫(yī)務(wù)人員操作，最好使用輸液泵靜脈輸注)。
2.2 將AAI用于社區(qū)內(nèi)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療(條件性推薦，極低證據(jù))

AAI 中含有定量的腎上腺素，便于攜帶、使用方便;與普通注射器相比，

應(yīng)用 AAI 可縮短 70 s 的給藥時間并減少用藥錯誤;與預(yù)充式注射器(提前將一 定劑量腎上腺素抽入并保存于普通注射器)相比，雖然在用藥時間上無明顯差 異，但 AAI 應(yīng)用更方便[13]。AAI 價格較貴，需保存在 20~25 °C的環(huán)境下，保存

//www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/adrenaline-auto- injectors)。

目前僅約 32%的國家具備 AAI 使用條件(我國僅臺灣地區(qū)有此裝置)[15]，建議 有條件者購置 AAI，無條件者可用預(yù)充式注射器或含"1 mL 注射器+腎上腺素安 瓿+使用說明"的急救盒替代，并對自有裝置進(jìn)行針對性培訓(xùn)。
2.3 因不同AAI的數(shù)據(jù)不可互換，每支AAI產(chǎn)品均應(yīng)標(biāo)注藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)(強(qiáng) 推薦，極低證據(jù))

全球范圍內(nèi)共有 10 余個 AAI 品牌，不同品牌產(chǎn)品的原理、結(jié)構(gòu)、使用方法 不盡相同?，F(xiàn)有產(chǎn)品的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)表明:不同廠家 AAI 的原理不同;不同 性別、體重、年齡患者皮下脂肪厚度不一及 AAI 針頭長度影響效能;同一品牌 AAI 在不同患者中使用時，患者血清中腎上腺素峰值及達(dá)峰速度也有差異[16]。提 供每支產(chǎn)品的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)有助于預(yù)測該產(chǎn)品的臨床有效性，并指導(dǎo)患者科 學(xué)選擇，故指南建議每種 AAI 均標(biāo)注藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)，以期做到精準(zhǔn)救治。

2.4 體重 7.5~25 kg 的兒童使用規(guī)格為 0.15 mg 的 AAI，25~30 kg 及以上 的兒童使用規(guī)格為 0.3 mg 的 AAI，有嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng)險的青少年和成年人使用 規(guī)格至少為 0.3 mg 的 AAI(條件性推薦，極低證據(jù))

兒童的腎上腺素肌注劑量通常為 0.01 mg/kg，但目前尚無公開數(shù)據(jù)指導(dǎo)如 何在<15 kg 患兒中應(yīng)用。EAACI 自 2014 年建議 7.5~15 kg 的兒童使用規(guī)格為 0.15 mg 的 AAI 至今尚無不良事件報告[4];對 15~30 kg 的嚴(yán)重過敏反應(yīng)兒童的 研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)格為 0.15 mg 和 0.3 mg 的 AAI 在兒童體內(nèi)血藥濃度相似，但應(yīng)用 0.3 mg 劑量時更易出現(xiàn)心悸、頭痛和惡心[17]。歐洲各國對不同 AAI 產(chǎn)品在 25 kg 或 30 kg 患兒中的適用推薦不同，而兒童處于生長期，體重變化較快，輕度 藥物過量對無基礎(chǔ)疾病兒童并無重大風(fēng)險，因此本指南建議僅體重 25~30 kg 及 以上的兒童使用 0.3 mg 的 AAI，7.5~25 kg 的兒童使用 0.15 mg 的 AAI。對體 重>30 kg 的兒童和成人的研究發(fā)現(xiàn)，與 0.3 mg 劑量的腎上腺素相比，0.5 mg 可達(dá)到更高的血藥濃度，但 0.3 mg 的劑量對大多數(shù)嚴(yán)重過敏反應(yīng)有效且腎上腺 素起效的具體血藥濃度尚不清楚[18]。因此，對于青少年或成人患者，EAACI 建議

使用規(guī)格為 0.3 mg 的 AAI，如果患者體重超重或發(fā)生過危及生命的嚴(yán)重過敏反 應(yīng)，則考慮使用規(guī)格為 0.5 mg 的 AAI。體重<7.5 kg 有嚴(yán)重過敏反應(yīng)的嬰兒， 普通預(yù)充式注射器和劑量為 0.01 mg/kg 的腎上腺素可以用來替代 AAI。

關(guān)于肌注腎上腺素劑量的選擇，WAO 2020 指南建議依照年齡選擇，我國建 議則涵蓋前者和 EAACI 最新建議，從年齡和體重雙角度考慮，為臨床醫(yī)生和患

者提供了更加詳細(xì)的劑量參考(表 3)。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)有發(fā)生延遲反應(yīng)和雙相反應(yīng)的風(fēng)險，高危因素見表 4，有高 危因素者需延長留觀時間，其中表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)受損者留觀 6~8 h，伴有低血 壓者留觀>12~24 h[12]。EAACI 和 WAO 均未給出雙相反應(yīng)的具體治療方案，結(jié)合雙 相反應(yīng)發(fā)生機(jī)制和特點(diǎn)，我國專家建議有雙相反應(yīng)高危因素者留觀 6 h 以上， 若發(fā)生雙相反應(yīng)，救治措施與初次發(fā)作時類似[8]。

表4

嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生后需延長留觀時間的高危因素

3 嚴(yán)重過敏反應(yīng)的長期管理

WAO 2020 指南明確提出個體化管理是有嚴(yán)重過敏反應(yīng)史(即使僅有 1 次發(fā) 作)患兒長期管理的一部分，但未進(jìn)一步詳述(我國建議亦為簡述)，EAACI 最新 指南詳細(xì)列出了社區(qū)長期管理的要點(diǎn)(表 5)，并對兒童個體化緊急救治計(jì)劃舉 例說明。

表5

嚴(yán)重過敏反應(yīng)高風(fēng)險人群的社區(qū)長期管理

3.1 對嚴(yán)重過敏反應(yīng)高風(fēng)險人群進(jìn)行系統(tǒng)、全面的培訓(xùn)，以提高其對嚴(yán)重過 敏反應(yīng)的認(rèn)識，使其掌握 AAI 的使用。這是對 AAI 基本使用操作的補(bǔ)充內(nèi)容 (強(qiáng)推薦，低證據(jù))

完成 AAI 基本使用操作的培訓(xùn)后，再進(jìn)行系統(tǒng)全面的針對性培訓(xùn)，可以協(xié) 助嚴(yán)重過敏反應(yīng)高風(fēng)險人群在緊急情況下成功識別并有效處置，提高患者信心 和生活質(zhì)量并減少焦慮。經(jīng)過 1~2 次面對面培訓(xùn)，間隔 3 個月后，與未培訓(xùn)或 經(jīng)過視頻培訓(xùn)者相比，監(jiān)護(hù)人或患者仍對嚴(yán)重過敏反應(yīng)有較高認(rèn)識，并顯著降 低 AAI 的平均給藥時間(36 s 比 65 s)[6]。建議高風(fēng)險人群定期進(jìn)行包括如何規(guī) 避致敏原、識別嚴(yán)重過敏反應(yīng)和何時、如何使用腎上腺素等培訓(xùn)，以面對面培

訓(xùn)為主。

3.2 使用抗組胺類藥物預(yù)防嚴(yán)重過敏反應(yīng)(不推薦亦不反對，極低證據(jù))

抗組胺類藥物起效(口服需 30 min)和達(dá)峰(>60~120 min)時間均較慢，僅 對蕁麻疹、瘙癢、水腫有效，對低血壓、氣道阻塞無效，且其可能掩蓋嚴(yán)重過 敏反應(yīng)的初始癥狀、降低醫(yī)護(hù)人員警惕性[11]。WAO 2020 指南、我國建議和

EAACI 建議一致不推薦緊急處理過程中應(yīng)用抗組胺藥，更不能替代腎上腺素， 但不反對作為輔助藥物應(yīng)用。

在偏遠(yuǎn)山區(qū)、林區(qū)等不利開展急救或醫(yī)療資源匱乏地區(qū)。

3.4 學(xué)校政策需遵循指南，但還需更多研究來了解如何更好地在學(xué)校落實(shí)指 南和政策(條件性推薦，極低證據(jù))

學(xué)校作為兒童長時間生活學(xué)習(xí)的場所，校園內(nèi)食物源性嚴(yán)重過敏反應(yīng)的病 例數(shù)遠(yuǎn)多于其他場所，科學(xué)的學(xué)校政策可以提高對嚴(yán)重過敏反應(yīng)的認(rèn)識、管理 和急救。但學(xué)校政策落實(shí)方面存在一定問題，如多數(shù)校園沒有全職醫(yī)護(hù)人員、 某些學(xué)生不配合定期培訓(xùn)和檢查等[20]。EAACI 并未提出具體方法，建議學(xué)校參照 我國建議，結(jié)合本校實(shí)際情況，將嚴(yán)重過敏反應(yīng)相關(guān)內(nèi)容編入應(yīng)急預(yù)案，提前 將含腎上腺素、注射器的急救包放在高風(fēng)險區(qū)域(如餐廳、操場);摸排嚴(yán)重過 敏反應(yīng)高危人群并制定個體化急救計(jì)劃;定期對教職工、學(xué)校醫(yī)務(wù)室人員進(jìn)行 培訓(xùn)。

4 針對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)

利用模擬訓(xùn)練和視覺提示標(biāo)識提高緊急情況下醫(yī)護(hù)人員對嚴(yán)重過敏反應(yīng)的 識別和處理能力(條件性推薦，極低證據(jù))。

  雖然醫(yī)療專業(yè)劃分日益細(xì)化，但不論哪一種專業(yè)，診療過程中都有遇到嚴(yán)
重過敏反應(yīng)的可能，因此，有必要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的識別和救治能力。模擬訓(xùn)練

是一種成熟有效的教學(xué)模式，已在嚴(yán)重過敏反應(yīng)培訓(xùn)中逐步開展。模擬訓(xùn)練 時，使用視覺輔助流程圖可縮短腎上腺素給藥時間(97 s 比 152 s)，降低診療 錯誤發(fā)生率(18.2%比 40.0%)[21]。視覺提示標(biāo)識是模擬訓(xùn)練中常用的輔助措施， 分為顏色標(biāo)識和圖文標(biāo)識，前者一般是指用不同顏色標(biāo)識提示疾病的輕重緩 急，后者一般包括相關(guān)疾病海報、診療流程圖、關(guān)鍵時間點(diǎn)或操作的標(biāo)識等， 通過視覺提示標(biāo)識可以提高模擬訓(xùn)練成效。建議醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行嚴(yán)重過敏反 應(yīng)的模擬訓(xùn)練，因地制宜開發(fā)視覺提示標(biāo)識。

5 結(jié)語

EAACI 指南本次更新重點(diǎn)闡述社區(qū)急救，強(qiáng)調(diào) AAI 在院前急救的重要性， 為嚴(yán)重過敏反應(yīng)高風(fēng)險人群的長期管理和醫(yī)療人員培訓(xùn)提供循證建議。雖然本 指南與我國建議、WAO 2020 指南側(cè)重點(diǎn)不同，在某些細(xì)節(jié)上也略有差異，但三

者對嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床診斷和救治方案基本一致，建議臨床實(shí)踐中不必拘泥
于某一指南，應(yīng)綜合分析，結(jié)合本地實(shí)際情況，靈活使用有關(guān)指南，以更好地
對嚴(yán)重過敏反應(yīng)患兒進(jìn)行救治，對高風(fēng)險人群進(jìn)行長期管理。