膿毒癥是全世界兒童發(fā)病、死亡和醫(yī)療資源利用的主要原因。據(jù)估計(jì)全球 范圍內(nèi)，兒童膿毒癥每年約為 22 例/10 萬(wàn)人，新生兒膿毒癥為 2 202 例/10 萬(wàn) 活產(chǎn)兒，也就是每年有 120 萬(wàn)例兒童膿毒癥患者[1]。高收入國(guó)家超過(guò) 4%的 18 歲 以下住院兒童，4%~8%的 PICU 兒童患有膿毒癥;膿毒癥患兒的病死率 4%~50% 不等[2]。大多數(shù)死亡患兒患有難治性休克和(或)多器官功能障礙綜合征，且多數(shù) 發(fā)生在治療最初的 48~72 h 內(nèi)[2]，因此，早期識(shí)別并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇和管理對(duì) 改善膿毒癥患兒的結(jié)局至關(guān)重要。

從 1991 年開(kāi)始，至今一共有 3 個(gè)成人膿毒癥定義指南(分別為 1991、 2001、2016 年，也就是 Sepsis 1.0、2.0、3.0)，4 個(gè)拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng) (Surviving Sepsis Campaign，SSC)診療指南(2004、2008、2012 和 2016 年， 前 3 個(gè)包含兒童內(nèi)容)，2 個(gè)兒童指南發(fā)布(2005 定義指南、2020 診療指南)， 2017 年還有一個(gè)《兒童和新生兒膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)管理臨床實(shí)踐》發(fā)布 [3]。2020 年，美國(guó)重癥醫(yī)師學(xué)會(huì)(Society of Critical Care Medicine，SCCM) 和歐洲危重病學(xué)會(huì)(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM) 組成專家組提出新的《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)國(guó)際指南:兒童膿毒性休克和膿毒癥相 關(guān)器官功能障礙管理》[2](簡(jiǎn)稱 2020 版指南)，指導(dǎo)兒童膿毒性休克和膿毒癥相 關(guān)器官功能障礙(sepsis associated organ dysfunction，SAOD)的管理。2020 版指南針對(duì)的人群是嬰兒、學(xué)齡兒童和青少年，不包含胎齡小于 37 周的早產(chǎn) 兒，但包含足月兒;目標(biāo)適用人群是醫(yī)院、急診或其他急癥環(huán)境中治療兒童膿 毒性休克和 SAOD 的醫(yī)療專業(yè)人員;2020 版指南轉(zhuǎn)化為治療流程或集束化或標(biāo) 準(zhǔn)還需要考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的可及性，特別是在資源有限地區(qū)。指南中的推薦

是基于當(dāng)前最好的證據(jù)，但不能取代臨床醫(yī)生具體工作中的決策，也并不是建 立一個(gè)治療流程或定義標(biāo)準(zhǔn)治療。
1 2020版指南證據(jù)評(píng)級(jí)

2020 版指南繼續(xù)采用 GRADE(the Grading of Recommendations， Assessment，Development and Evaluation)分級(jí)系統(tǒng)(方法略)用于指導(dǎo)從高到 低的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，以決定推薦強(qiáng)度。推薦強(qiáng)度的意義:"推薦"(強(qiáng)推薦)是支 持一種干預(yù)措施令人滿意的效果明顯超過(guò)不利效果，大多數(shù)患者會(huì)接受該干預(yù) 措施，大多數(shù)臨床醫(yī)生在大多數(shù)情況下會(huì)使用該干預(yù)措施;但強(qiáng)推薦并不意味 著治療標(biāo)準(zhǔn);"建議"(弱推薦)是如依從該干預(yù)，產(chǎn)生令人滿意的結(jié)果可能超過(guò) 不良后果，但證據(jù)級(jí)別低或利益與風(fēng)險(xiǎn)相近，信效低;"最佳實(shí)踐聲明"是無(wú)法 使用 GRADE 方法總結(jié)證據(jù);"臨床實(shí)踐中"是當(dāng)證據(jù)不足以提出推薦，專家組認(rèn) 為某些指南可能是合適的，這是通過(guò)對(duì)專家組成員進(jìn)行調(diào)查得出的，以確定他 們當(dāng)前的臨床實(shí)踐，描述當(dāng)前治療的變化，但不應(yīng)被解釋為推薦。

2 關(guān)于膿毒癥治療和定義指南的更新歷史

2.1 膿毒癥定義指南

1991 年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians， ACCP)和 SCCM 聯(lián)合發(fā)布了膿毒癥和器官衰竭的定義，包含寬松的膿毒癥、嚴(yán)重 膿毒癥、膿毒性休克、低血壓和多器官功能障礙的定義，且著重提出了全身炎 癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的定義，并 提出了評(píng)分方法(即 Sepsis 1.0，1992 年發(fā)布)[4]。2001 年，ACCP、SCCM 聯(lián)合 ESICM/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/外科感染學(xué)會(huì)在國(guó)際膿毒癥論壇(International Sepsis Forum，ISF)再次重新修訂了膿毒癥的定義(即 Sepsis 2.0，2003 年發(fā)布)[5]。 2004、2008 和 2012 版 SSC 指南中，對(duì)相關(guān)定義均有適當(dāng)?shù)男卤硎?/span>(表 1)，鑒于 全球各臨床醫(yī)生對(duì)膿毒癥定義應(yīng)用的爭(zhēng)議廣泛(過(guò)于寬松泛化)，2016 年 SCCM 和 ESICM 專家組公布了新的成人定義指南(即 Sepsis 3.0)[6]，關(guān)鍵修改是將膿 毒癥定義收緊(即膿毒癥的診斷必須是累及器官功能，即相當(dāng)于以前的嚴(yán)重膿毒 癥)，并淡化了 SIRS。1991、2001 和 2016 版定義指南均不包含兒童膿毒癥定 義，在 2004 年美國(guó)圣地亞哥國(guó)際兒童膿毒癥共識(shí)大會(huì)上第 1 次推出，《兒童膿 毒癥和器官功能障礙定義》[7]上發(fā)布(2005 年發(fā)布)，提出了兒童膿毒癥、嚴(yán)重 膿毒癥和膿毒性休克的定義和標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)年齡、發(fā)育等考慮對(duì)定義中的某些 生理學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了修改。雖然 2016 年后也嘗試將"Sepsis 3.0"應(yīng)用于兒童，提 出兒童序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)[8]， 但至今對(duì) 2005 版定義尚無(wú)正式修訂版本，該更新工作已于 2019 年 10 月在奧地 利薩爾茨堡啟動(dòng)，預(yù)計(jì) 2021 年發(fā)布。2020 年推出的是兒童膿毒性休克診療指 南[2]，但也包含了一些概念:膿毒性休克為嚴(yán)重感染導(dǎo)致的心血管功能障礙(包 括低血壓，需要血管活性藥物治療或灌注異常);SAOD 為嚴(yán)重感染導(dǎo)致的心血 管和(或)非心血管器官功能障礙(并無(wú)對(duì)既往兒童膿毒癥定義的重大修改)，因 為兒童急性器官功能障礙目前已經(jīng)有多種定義方法，故本指南不再進(jìn)行具體的 定義或方案推薦;暫時(shí)保留了 SIRS。

表1 膿毒癥定義演變歷史 2.2 膿毒癥診療指南

2004 年 SCCM、ESICM 等提出 SSC 診療指南，內(nèi)容包含了成人和兒童的內(nèi)容 [9]。后每 4 年召集全球?qū)＜倚薷?nbsp;1 次 SSC 指南，即分別于 2008 年、2012 年和 2016 年再次修訂[10,11,12]，但 2016 版指南僅推出了 SSC 成人的診療指南(配合 2016

版 Sepsis 3.0，沒(méi)有兒童內(nèi)容)。除 2004、2008 和 2012 版指南均涵蓋了兒童 的一部分診療推薦，兒童至今沒(méi)有單獨(dú)的診療指南。因此，2020 年 SCCM/ESICM 發(fā)布 2020 版兒童指南，實(shí)際上是第一個(gè)針對(duì)兒童膿毒癥的系統(tǒng)診療指南[2]。4 個(gè)診療指南的推薦或建議重點(diǎn)均在早期識(shí)別、感染控制、循環(huán)穩(wěn)定、器官支持 和保護(hù)等幾方面。

3 2020版指南解讀，以及與既往版本(2004、2008、2012版本)的異同

首先，2020 版指南沒(méi)有就兒童新定義、初期復(fù)蘇、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松、設(shè)定 護(hù)理目標(biāo)、治療重點(diǎn)(成人都有)和選擇性消化道去污等展開(kāi)深入討論，臨床可 繼續(xù)參考 2012 版指南。考慮到 2004、2008 和 2012 版的兒童診療方案是對(duì)應(yīng)成 人方案部分的兒童觀點(diǎn)闡述，也就是成人指南中的大部分診療方法同時(shí)也適合 于兒童膿毒癥管理(實(shí)際上臨床也是這樣)，故以下所做 2020 版指南與既往指南 的異同比較綜合考慮了既往指南中成人與兒童兩部分的闡述。

3.1 膿毒癥的篩查、診斷和系統(tǒng)管理(共4條)

建議對(duì)有急性不適癥狀的兒童實(shí)施系統(tǒng)篩查，及時(shí)識(shí)別膿毒性休克和 SAOD，篩查方案要根據(jù)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者類型、醫(yī)療資源和醫(yī)療流程制定。 疑似膿毒性休克或 SAOD 患兒，不能根據(jù)血乳酸值區(qū)分高危或低危組(推薦)，但 臨床實(shí)踐中，血乳酸能快速獲得并經(jīng)常使用。在不顯著延誤抗感染治療的前提 下，抗微生物治療前留取血培養(yǎng)(最佳實(shí)踐聲明)。

對(duì)膿毒性休克或 SAOD 患兒的管理應(yīng)執(zhí)行相應(yīng)的方案/指南(最佳實(shí)踐聲 明)。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:2004、2008 版均未討論如何篩查， 2012 版指南中成人開(kāi)始提出要常規(guī)篩查，兒科這是第 1 次寫(xiě)入。關(guān)于血乳酸， 每一版指南中成人均深入討論了血乳酸的價(jià)值，并推薦了截?cái)嘀?≥2mmol/L)，而 2012 版指南中提出，由于兒童膿毒性休克時(shí)血乳酸常正常，故不 能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)，建議采用中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)和心指數(shù)(CI); 2020 版指南明確了血乳酸不能用來(lái)區(qū)分兒童膿毒癥的高低危(雖然臨床應(yīng)用很 多)。作為篩查指標(biāo)之一，2020 版指南再次強(qiáng)調(diào)了盡可能在抗微生物治療前留 取血培養(yǎng)，與既往 3 個(gè)版本保持一致;這 2 個(gè)指標(biāo)分別是復(fù)蘇初期篩查氧輸送 和氧代謝，以及篩查微生物感染的重要指標(biāo)。關(guān)于初期復(fù)蘇管理中的治療目標(biāo) (復(fù)蘇目標(biāo))，成人 4 個(gè)版本均很明確，但兒科均未有明確的復(fù)蘇目標(biāo)。
3.2 抗微生物治療(共10條)

推薦伴有膿毒性休克的患兒應(yīng) 1 h 內(nèi)盡快開(kāi)始抗微生物經(jīng)驗(yàn)性治療，而 SAOD 不伴有膿毒性休克的患兒應(yīng) 3 h 內(nèi)盡快開(kāi)始抗微生物治療(建議)。應(yīng)經(jīng)驗(yàn) 性采用一種或多種廣譜抗微生物治療，以覆蓋所有可能的病原微生物;明確病 原微生物及藥敏結(jié)果后，采用經(jīng)驗(yàn)性窄譜抗微生物治療;未明確病原者可根據(jù) 臨床表現(xiàn)、感染部位、宿主高危因素和經(jīng)驗(yàn)性治療療效，再綜合感染學(xué)家或微 生物學(xué)家的意見(jiàn)，使用窄譜抗生素或停用抗生素治療(最佳實(shí)踐聲明)。不伴有 免疫抑制和多重耐藥菌感染高危因素者，不建議對(duì)同一病原微生物經(jīng)驗(yàn)性使用 多種抗生素實(shí)現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)，除特殊情況如確診或高度懷疑 B 族鏈球菌膿毒癥; 伴有免疫抑制和(或)存在多重耐藥菌感染高危因素的患兒，診斷/懷疑膿毒性休 克或 SAOD 時(shí)，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥(建議)?？刮⑸锸褂脛┝繎?yīng)基于藥動(dòng)學(xué)/藥 效學(xué)原理和藥物特點(diǎn)進(jìn)行優(yōu)化;每日評(píng)估以指導(dǎo)降階梯治療，第 1 個(gè) 48 小時(shí)后 應(yīng)根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果、療效和(或)感染源清除等評(píng)估是否需要繼續(xù)使用抗微生 物藥物和調(diào)整抗生素療程(最佳實(shí)踐聲明)。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:所有版本指南均持續(xù)強(qiáng)調(diào)了抗生素 使用前獲取標(biāo)本進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，最初經(jīng)驗(yàn)性選擇一種或多種抗微生物治 療，盡可能覆蓋可能病原，也均強(qiáng)調(diào)了每日評(píng)估和降階梯或停用抗微生物治療 的問(wèn)題。從 2004 版成人指南開(kāi)始，提出了 1 h 內(nèi)使用抗微生物治療的時(shí)間點(diǎn)， 至今一直保留(2012 版指南成人≥45 min);2020 版指南根據(jù)兒童膿毒癥伴或不 伴休克，對(duì)抗微生物治療的開(kāi)始時(shí)間進(jìn)行了區(qū)分(分別為 1 h 和 3 h)。另外， 從 2012 版指南開(kāi)始，對(duì)免疫抑制和多重耐藥菌感染高風(fēng)險(xiǎn)兒童的抗微生物治療 方案做了重點(diǎn)推薦。明確應(yīng)根據(jù)特定藥物特性和藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，優(yōu)化抗微生物 藥物劑量?？刮⑸锆煶逃^點(diǎn)保持一致，一般 7~10 d，但可根據(jù)情況延長(zhǎng)。 2012 版指南還提出關(guān)于病毒性膿毒癥、偽膜性腸炎和中毒性休克綜合征的治療 問(wèn)題，但 2020 版指南未討論。

3.3 感染源控制(2條)

如果感染灶可控，應(yīng)盡快采取干預(yù)措施(最佳實(shí)踐聲明)。如果血管內(nèi)植入 物是可能的感染灶，應(yīng)在其他血管通路建立后移除引起膿毒癥或膿毒性休克的 血管內(nèi)植入物(視病原和外科手術(shù)的利弊而定)(推薦)。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:各版本指南感染源控制的原則沒(méi)有 改變，成人均強(qiáng)調(diào)盡快明確并清除感染灶，主張采用對(duì)生理影響最小的干預(yù)方 案如經(jīng)皮而不是手術(shù)引流，也均明確血管通路相關(guān)膿毒癥應(yīng)去除血管通路。 2004 版時(shí)曾提出如果是膿毒癥(不是膿毒性休克或 SAOD)，可以等待明確原因再 處理感染灶;2008 版以后(包括 2020 版指南)均支持早期積極控制感染灶，不 再等待，包括血管通路植入物。

3.4 液體復(fù)蘇(7條)

建議能實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)療單位，對(duì)膿毒性休克或 SAOD 患兒進(jìn)行初始液體 復(fù)蘇，第 1 小時(shí)給予多達(dá) 40~60 ml/kg 的液體推注(每次 10~20 ml/kg)，當(dāng) 滴定至目標(biāo)心輸出量和出現(xiàn)液體超負(fù)荷時(shí)停止推注。缺少重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)療單 位，如果患兒不存在低血壓，給予維持輸注而非推注(推薦);如果患兒存在低 血壓，第 1 小時(shí)給予累計(jì) 40 ml/kg 的液體推注(每次 10~20 ml/kg)，滴定至 目標(biāo)心輸出量和出現(xiàn)液體超負(fù)荷時(shí)停藥。強(qiáng)調(diào)任何情況下液體復(fù)蘇均需要反復(fù) 評(píng)估心輸出量、血乳酸水平和高級(jí)監(jiān)測(cè)(如有);當(dāng)出現(xiàn)液體超負(fù)荷如肺水腫及 新出現(xiàn)或加重的肝腫大時(shí)，應(yīng)限制液體進(jìn)一步推注(建議)。

對(duì)膿毒性休克或 SAOD 患兒，初始液體復(fù)蘇使用晶體液而非白蛋白;建議采 用平衡鹽液/緩沖液而非生理鹽水(建議)。快速?gòu)?fù)蘇不推薦使用羥乙基淀粉和明 膠(推薦)。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:對(duì)于液體性質(zhì)，2004 和 2008 版指 南提出晶體液與膠體液都可以;2012 版成人指南支持生理鹽水和白蛋白，不推 薦羥乙基淀粉;2020 版指南肯定了初始液體復(fù)蘇采用晶體液而非白蛋白，強(qiáng)調(diào) 了平衡鹽液/緩沖液而非生理鹽水，第 1 次突出了平衡鹽液/緩沖液的復(fù)蘇地 位;繼續(xù)否定明膠和羥乙基淀粉。對(duì)于液體劑量，2004 至 2012 版指南均支持 最初 5~10 min 推注最大劑量 10~20 ml/kg 晶體液(初始 1 h 總量 40~60 ml/kg)，直到血流動(dòng)力學(xué)臨床指標(biāo)好轉(zhuǎn)，但 2004 版指南認(rèn)為肝腫大是液體復(fù)蘇 充分性的有用標(biāo)志，2012 版則提出液體超負(fù)荷問(wèn)題;2020 版指南對(duì)不同情況下 第 1 小時(shí)液體復(fù)蘇的劑量、藥物給出明確建議，第 1 小時(shí)液體方案不同，再次 強(qiáng)調(diào)了液體超負(fù)荷的問(wèn)題;2020 版指南第 1 次強(qiáng)調(diào)了不同重癥監(jiān)護(hù)資源單位對(duì) 于液體復(fù)蘇有不同的處理方案。

3.5 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(4條)

對(duì)膿毒性休克和 SAOD 患兒，是否將目標(biāo)平均動(dòng)脈壓定在同年齡的 P5 或 P50，尚無(wú)推薦;但臨床實(shí)踐中，醫(yī)生一般將目標(biāo)平均動(dòng)脈壓定在同年齡的 P5 和 P50 之間或大于 P50。不能僅根據(jù)床旁臨床征象將膿毒性休克患兒歸類為暖休克或 冷休克，可使用臨床體征和高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(如果有，包括心輸出量/心指 數(shù)，外周血管阻力或 ScvO2 等)及血乳酸水平變化趨勢(shì)來(lái)指導(dǎo)膿毒性休克和 SAOD 患兒的液體復(fù)蘇(建議)，血乳酸水平持續(xù)升高可能提示血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇不充 分。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:2004 至 2012 版指南均未單獨(dú)討論 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)的問(wèn)題，2020 版指南第 1 次提出，但臨床其實(shí)一直在使用。 2020 版指南強(qiáng)調(diào)了循環(huán)監(jiān)測(cè)的重要性，雖然 2012 版指南提出兒童血乳酸不能 作為復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)，2020 版指南專家組認(rèn)為雖然沒(méi)有足夠的證據(jù)建議使用血乳 酸水平區(qū)分感染或疑似感染患兒發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)高低(推薦)，但仍建議使用 血乳酸水平來(lái)指導(dǎo)膿毒性休克或其他與 SAOD 相關(guān)的液體復(fù)蘇。1 項(xiàng)納入 77 例 膿毒癥患兒的針對(duì)血乳酸水平指導(dǎo)液體復(fù)蘇的觀察性研究表明，血乳酸恢復(fù)正 常水平與持續(xù)器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)(RR=0.46，95% CI 0.29~ 0.73;校正后 RR=0.47，95% CI 0.29~0.78)[13];成人膿毒癥6個(gè)隨機(jī)對(duì) 照試驗(yàn)(共 1 007 例患者)的匯總結(jié)果提示，血乳酸水平指導(dǎo)液體復(fù)蘇組病死率 顯著下降(RR=0.66，95% CI 0.55~0.81)[2]。

3.6 血管活性藥物(6條)

2020 版指南認(rèn)為尚不能對(duì)膿毒性休克患兒使用的一線血管活性藥物進(jìn)行推 薦;臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患兒因素以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療狀況選擇。建議選擇 腎上腺素或去甲腎上腺素而非多巴胺作為治療膿毒性休克的一線血管活性藥 物;如果需要大劑量?jī)翰璺影?，可添加血管加壓素或進(jìn)一步滴定兒茶酚胺，但 起始血管加壓素的最佳閾值尚未達(dá)成共識(shí)(建議);目前仍不能對(duì)膿毒性休克和 心功能障礙的患兒使用的變力擴(kuò)血管藥提出推薦，臨床實(shí)踐中，盡管已經(jīng)使用 其他血管活性藥物，有時(shí)也對(duì)膿毒性休克和持續(xù)性低灌注和心功能障礙的患兒 應(yīng)用變力擴(kuò)血管藥;無(wú)法獲得腎上腺素或去甲腎上腺素時(shí)，可將多巴胺作為一 線血管活性藥物由外周或中心靜脈給藥。目前無(wú)法推薦膿毒性休克患兒是否可 以通過(guò)外周血管通路給予初始血管活性藥物，然而臨床實(shí)踐中，如果中心靜脈 不易開(kāi)放，經(jīng)常或有時(shí)通過(guò)外周靜脈(或骨髓通路)給予稀釋的血管活性藥物及 液體復(fù)蘇。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:首先，液體復(fù)蘇在 4 個(gè)指南中均被 強(qiáng)調(diào)，同時(shí)注意 2015 版的兒科高級(jí)生命支持中液體復(fù)蘇反應(yīng)不佳時(shí)，血管活性 藥物使用的時(shí)機(jī)略有提前。2004 和 2008 版指南將多巴胺和去甲腎上腺素作為 低血壓患兒的首選藥物，腎上腺素作為兩者無(wú)效時(shí)的首選替代藥物;而 2012 版 后多巴胺的地位下降，腎上腺素和去甲腎上腺素的地位得到鞏固;2020 版指南 雖然不明確推薦，但強(qiáng)調(diào)了腎上腺素和去甲腎上腺素的一線藥物地位，否定了 多巴胺(注意不是強(qiáng)心藥，列入升壓藥)。成人在前 3 個(gè)指南中均討論了血管加 壓素的應(yīng)用指征和時(shí)機(jī)，但兒科部分均未展開(kāi)相關(guān)討論，2020 版指南提出了血 管加壓素的使用建議。4 個(gè)指南均討論了變力擴(kuò)血管藥(米力農(nóng)等)的使用時(shí) 機(jī);但均明確否認(rèn)了小劑量多巴胺的腎臟作用。

關(guān)于治療終點(diǎn)，2004、2008 和 2012 版已經(jīng)明確提出成人、兒科的治療終 點(diǎn)，但 2020 版指南并未討論這個(gè)問(wèn)題，可以參考前幾版的指南。

3.7 機(jī)械通氣(10條)

液體復(fù)蘇無(wú)效且兒茶酚胺抵抗的膿毒性休克患兒(相當(dāng)于難治性休克)是否 需要?dú)夤懿骞苌胁淮_定，但臨床實(shí)踐中不伴有呼吸衰竭的此類患兒通常氣管插 管(推薦);對(duì)無(wú)明確氣管插管指征且對(duì)初始復(fù)蘇有反應(yīng)的膿毒癥誘導(dǎo)的兒童急 性呼吸窘迫綜合征(pediatric acute respiratory distress syndrome， PARDS)，建議嘗試無(wú)創(chuàng)通氣，并反復(fù)評(píng)估。PARDS 患兒使用高呼氣末正壓 (positive end expiratory pressure，PEEP)，但兒童的高 PEEP 的精確值尚未 確定，一些研究已經(jīng)使用并提倡根據(jù) ARDS 協(xié)作網(wǎng)(ARDSnet)提供的 PEEP-FiO2 關(guān)聯(lián)表以設(shè)置合理的 PEEP。發(fā)生 PARDS 和難治性低氧血癥是否進(jìn)行肺復(fù)張尚不 確定，如果考慮肺復(fù)張，PEEP 遞增法優(yōu)于持續(xù)肺膨脹法，肺復(fù)張前均必須仔細(xì) 監(jiān)測(cè)肺復(fù)張耐受性。嚴(yán)重 PARDS 時(shí)建議嘗試俯臥位通氣，如果可耐受，每天至 少俯臥位 12 h(建議)。不推薦常規(guī)吸入一氧化氮，但建議作為其他氧療策略優(yōu) 化仍無(wú)效的合并 PARDS 和難治性低氧血癥的挽救性治療(建議)。對(duì)膿毒癥誘導(dǎo) 的 PARDS 采用高頻振蕩通氣或常規(guī)機(jī)械通氣，尚無(wú)推薦意見(jiàn)，臨床實(shí)踐中，對(duì) 嚴(yán)重 PARDS 和難治性缺氧，可用可不用。

膿毒性休克或 SAOD 患兒氣管插管時(shí)不使用依托咪酯;可考慮使用神經(jīng)肌肉 阻滯劑(建議)，但療程不定，大部分成人 RCT 研究和兒童觀察性研究推薦在發(fā) 生 ARDS 后治療 24~48 h。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:4 版指南均推薦了保護(hù)性通氣策 略。2020 版指南就兒童膿毒癥氣管插管的適應(yīng)證、依托咪酯應(yīng)用、無(wú)創(chuàng)通氣、 高 PEEP、肺復(fù)張策略、俯臥位通氣、吸入一氧化氮和神經(jīng)肌肉阻滯劑分別提出 了意見(jiàn)。
3.8 激素(2條)

液體復(fù)蘇和血管加壓藥物治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，不建 議靜脈氫化可的松治療;但血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者，使用或不使用靜脈氫化可 的松均可以(建議)。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:4 版指南均對(duì)短效激素(氫化可的 松)在兒茶酚胺抵抗或絕對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全患兒的應(yīng)用及其劑量提出了推 薦，總體來(lái)說(shuō)成人和兒童意見(jiàn)一致，也就是液體復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物后，循 環(huán)穩(wěn)定的患者不需要使用，而不穩(wěn)定者臨床實(shí)踐多數(shù)使用，劑量療程目前并未 更改。2008 版以后已經(jīng)明確不再需要進(jìn)行 ACTH 刺激試驗(yàn)。

3.9 內(nèi)分泌和代謝(5條)

不再推薦使用胰島素維持目標(biāo)血糖在 140 mg/dl(7.8 mmol/L)或以下;但 目前仍無(wú)法對(duì)膿毒性休克或 SAOD 患兒的血糖范圍給出推薦，臨床實(shí)踐中，目標(biāo) 血糖低于 180 mg/dl(10 mmol/L)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但下限未達(dá)共識(shí)。

無(wú)法對(duì)膿毒性休克或 SAOD 患兒是否維持正常血鈣水平給出建議;臨床實(shí)踐 中，需要血管活性藥物維持的膿毒性休克患兒常將血鈣維持在正常水平。合并 正常甲狀腺病態(tài)狀態(tài)(euthyroid sick syndrome)時(shí)不常規(guī)使用左旋甲狀腺素; 對(duì)于發(fā)熱，可使用退熱治療也可觀察姑息治療(弱推薦，證據(jù)級(jí)別中等)。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:2004 至 2008 版指南對(duì)血糖問(wèn)題進(jìn) 行了討論，提出了強(qiáng)化胰島素治療，管理目標(biāo)成人是 140 mg/dl(7.8 mmol/L) 以下，但兒童均無(wú)管理目標(biāo)，臨床實(shí)踐參照成人目標(biāo);鑒于強(qiáng)化胰島素治療并 發(fā)的低血糖腦損傷問(wèn)題，2012 版指南將血糖值上限調(diào)整為 180 mg/dl，但是下 限還有待明確以避免低血糖腦損傷。2020 版指南支持血糖上限 180 mg/dl，但

對(duì)下限仍未確定，同時(shí)不支持采用強(qiáng)化胰島素使血糖低于 140 mg/dl(7.8 mmol/L)(似乎告訴我們范圍是 140~180 mg/dl)。另外，2020 版指南第 1 次對(duì) 維持血鈣水平、退熱處理和甲狀腺素的使用提出了意見(jiàn)。
3.10 營(yíng)養(yǎng)(14條)

無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的膿毒性休克或 SAOD 患兒，是早期采用低熱卡的腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)，逐漸過(guò)渡到全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，還是早期即采用全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，目前尚無(wú) 法提供推薦意見(jiàn)。臨床實(shí)踐中傾向于入院后 48 h 內(nèi)接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治 療，逐步增加至營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。應(yīng)用血管活性-正性肌力藥物時(shí)不需要暫停腸內(nèi)喂 養(yǎng);血流動(dòng)力學(xué)充分復(fù)蘇后，如不再需要增加血管活性藥物劑量或開(kāi)始減量的 膿毒性休克患兒，不是腸內(nèi)喂養(yǎng)的禁忌證。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)作為膿毒性休克或 SAOD 患兒的首選喂養(yǎng)方法，入住 PICU 的前 7 d 可不給予腸外營(yíng)養(yǎng)(建議)。

膿毒性休克或 SAOD 患兒不建議補(bǔ)充特殊脂肪乳劑，不常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘留量， 無(wú)腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌證時(shí)使用胃管而非幽門(mén)后喂養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受時(shí)不常規(guī)使用促胃 腸動(dòng)力藥;不建議使用硒制劑、谷氨酰胺、精氨酸、鋅制劑、抗壞血酸(維生素 C)、硫胺素治療，不要快速糾正維生素 D 缺乏(均為建議)。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在成人和兒童均形成 了共識(shí)。2004、2008 版指南并未討論營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，2012 版只給了簡(jiǎn)單意見(jiàn)(能耐 受的患兒應(yīng)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不能耐受的使用腸外營(yíng)養(yǎng))。2020 版指南對(duì)腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)提出了不同意見(jiàn)。第 1 次對(duì)脂肪乳劑，谷氨酰胺，精氨 酸，維生素 C 和 D，硫胺素，硒、鋅的應(yīng)用，及對(duì)喂養(yǎng)途徑、胃殘留量評(píng)估、 促胃動(dòng)力藥使用提出了意見(jiàn)。

3.11 血液制品(4條)

膿毒性休克或 SAOD 患兒，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血紅蛋白濃度≥70 g/L 則 不建議輸注紅細(xì)胞;對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒性休克危重患兒，暫無(wú)血紅蛋 白輸注閾值推薦。血小板減少的非出血性膿毒性休克或 SAOD，不要僅依據(jù)血小 板水平進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注;膿毒性休克或 SAOD 和凝血功能異常的非出血患 兒，不預(yù)防性血漿輸注(建議)。

根據(jù) 2018 年輸血和貧血專家倡議指南(TAXI)，擬進(jìn)行紅細(xì)胞輸注時(shí)，"血 流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定"定義為平均動(dòng)脈壓高于同年齡參照值的均值-2SD，且至少 2 h 未增加血管活性藥物劑量。預(yù)防性血漿輸注是指實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢測(cè)異常，但 無(wú)活動(dòng)性出血狀況下的血漿輸注。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:2004 至 2012 版指南成人就促紅 素、血漿使用、抗凝血酶和血小板輸注提出了一致的意見(jiàn)，但兒童僅就紅細(xì)胞 輸注提出意見(jiàn)(血漿等使用參考成人);兒童 2004 至 2012 版指南認(rèn)為，將血紅 蛋白濃度維持在正常的年齡范圍內(nèi)(70~100 g/L，成人則是 70~90 g/L)是合 理的;2020 版指南對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，暫無(wú)輸注紅細(xì)胞 的血紅蛋白推薦閾值。血小板輸注閾值 2004 至 2008 版指南為低于 5×109/L 時(shí)、低于 30×109/L 且有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，以及手術(shù)或侵入性操作通常需要 ≤50×109/L 三個(gè)標(biāo)準(zhǔn);2012 版指南有所調(diào)整，相應(yīng)分別為 10×109/L、 20×109/L 且有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，以及活動(dòng)性出血、手術(shù)或侵入性操作通常需要 ≤50×109/L;而 2020 版指南不建議對(duì)無(wú)出血的膿毒癥患兒根據(jù)血小板水平來(lái) 輸注。血漿輸注各版指南均不推薦，除用于膿毒癥(2012 版后)導(dǎo)致的血小板減 少相關(guān)多器官功能衰竭(thrombocytopenia-associated multiple organ failure，TAMOF)。

3.12 血漿置換、腎臟替代和體外生命支持治療(6條)

膿毒性休克或 SAOD 而無(wú) TAMOF 的患兒，不建議使用血漿置換;合并 TAMOF 的患兒，不建議或反對(duì)使用。液體限制和利尿劑治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，使用連續(xù)性腎 臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)來(lái)預(yù)防或治療液 體超負(fù)荷，但不建議采用高容量血液濾過(guò)而采用標(biāo)準(zhǔn)血液濾過(guò)方式。膿毒癥誘 導(dǎo)的 PARDS 和難治性低氧，建議使用 V-V ECMO，只有在其他治療無(wú)效的膿毒性 休克患兒使用 V-A ECMO 作為挽救性治療。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:2004 至 2012 版指南關(guān)于 CRRT、 ECMO 治療膿毒性休克均給出了建議，CRRT 的重點(diǎn)在于液體管理和急性腎損傷， 2012 版指南強(qiáng)調(diào)了 CRRT 和間歇性血液透析療效一致，特別提出可對(duì)循環(huán)不穩(wěn) 定的患兒進(jìn)行液體管理。2020 版指南討論了血漿置換的指征、強(qiáng)調(diào)了不推薦高 容量血液濾過(guò);再次明確了 ECMO 的指征和方案。
3.13 免疫球蛋白(1條)

膿毒性休克或 SAOD 患兒，不建議常規(guī)靜脈注射丙種球蛋白治療，不過(guò)患兒 可能會(huì)從中受益。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:除 2008 版指南提出嚴(yán)重膿毒癥時(shí)可 考慮使用靜脈注射丙種球蛋白，其他 3 個(gè)版本均不推薦。
3.14 預(yù)防(2條)

除高危兒外，膿毒性休克或 SAOD 危重患兒，不常規(guī)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，但某 些高危兒可能從中獲益。當(dāng)"臨床重要出血"發(fā)生率約為 13%時(shí)，應(yīng)激性潰瘍的 預(yù)防有益。注意:"臨床重要出血"指的是顯著出血，同時(shí)具備以下兩點(diǎn):(1)24 h 內(nèi)胃腸道出血致收縮壓或舒張壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(2)24 h 內(nèi)血紅蛋白降低 3 g/L 或以上。

膿毒性休克或 SAOD 重癥患兒，不常規(guī)進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防(機(jī)械或藥物治 療);但特定人群預(yù)防的潛在獲益可能會(huì)超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)和成本(弱推薦，證據(jù)級(jí)別 低)。

與 2004、2008 和 2012 版指南的異同:均缺少對(duì)兒童進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù) 防建議;兒童深靜脈血栓預(yù)防均沒(méi)有推薦，但 2008 版指南曾經(jīng)提出青春期以后 兒童可以考慮。
4 新版膿毒癥臨床實(shí)踐管理流程

膿毒癥的集束化治療觀念基本被接受，重點(diǎn)均關(guān)注:(1)快速識(shí)別;(2)快 速循環(huán)穩(wěn)定(液體復(fù)蘇、血管活性藥物和正性肌力藥物、體外生命支持);(3)微 生物學(xué)處理(病原學(xué)識(shí)別、病灶清除和抗微生物治療)，其他包括各系統(tǒng)治療 等。2004 和 2012 版指南(2008 版未提供)分別給出了兒童膿毒癥的快速處置流 程，實(shí)際上均與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的兒科高級(jí)生命支持流程一致，包括 2017 年《兒 童和新生兒膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)管理臨床實(shí)踐》[14]，均沒(méi)有根本性的改變， 均按時(shí)間、根據(jù)液體復(fù)蘇及血管活性藥物反應(yīng)、持續(xù)難治性休克，以及 ECMO 制 作流程圖。2020 版指南兒童流程分為初始復(fù)蘇流程和血管活性-正性肌力藥物 管理流程，本質(zhì)上也并無(wú)改變，見(jiàn)圖 1、圖 2。

圖1

2020 版指南兒童初始復(fù)蘇流程[2]

圖2

2020 版指南兒童液體及血管活性-正性肌力藥物管理流程[2]

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