肝血管瘤是兒童時期最常見的肝原發(fā)良性腫瘤，生后 6 個月內(nèi)高發(fā)。盡管 其本質(zhì)上是良性的，但也可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥[1,2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)與及 時治療對疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后意義重大。目前國內(nèi)外學(xué)者對小兒肝血管瘤的概念 與診斷、治療指征界定、治療方法選擇等問題尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，多參照成人肝 血管瘤概念和標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致診療存在一定偏差。因此，我們聯(lián)合多學(xué)科專家共同 參與制訂本共識，以規(guī)范小兒肝血管瘤的臨床診斷與治療。

一、定義

小兒肝血管瘤是一種以肝血管內(nèi)皮過度增生為主的良性血管源性腫瘤，包 括嬰幼兒肝血管瘤(infantile hepatic hemangioma，IHH)和先天性肝血管瘤 (congenital hepatic hemangioma，CHH)，不包括交界性、惡性血管腫瘤和各 種血管畸形[3,4]。以往常使用"肝血管內(nèi)皮瘤"一詞描述本病，這種描述雖然突出 了病理特征，但容易與惡性血管病變混淆。因此在兒童中，應(yīng)使用"肝血管瘤" 來描述發(fā)生在肝的良性血管腫瘤。

二、流行病學(xué)

因為部分小病灶無癥狀而未就診，且臨床中難以發(fā)現(xiàn)，目前兒童肝血管瘤 的實際發(fā)病率仍然無法確定。男女發(fā)病比例約為 1∶1.3~2.1，以女孩更為多 見，沒有種族偏好[5]。在偏身肥大癥和貝克威思-威德曼綜合征(Beckwith- Wiedemann syndrome，BWS)患兒中的發(fā)病率相對較高。有 1/3 的患兒在出生后 1 個月以內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，只有不到 5%的患兒 1 歲后才被發(fā)現(xiàn)[6]。

三、分型

小兒肝血管瘤包括 IHH 和 CHH。其中 IHH 具有獨特的自然病程、臨床特征 及組織特異性標(biāo)志物葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(glucose transporter-1，Glut-1)，使其 區(qū)別于其他血管腫瘤或血管畸形[7]。CHH 為不典型血管瘤，多為局灶性病變，出 生時即有且已完全成熟，不會經(jīng)歷快速增長期這一階段，根據(jù)消退情況可分為 快速消退型(rapidly involuting congenital hemangioma，RICH)、部分消退 型(partially involuting congenital hemangioma，PICH)和不消退型(non- involuting congenital hemangioma，NICH)[3]。

根據(jù)小兒肝血管瘤不同的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)和肝實質(zhì)受影響程度，臨床上 又將其分為局灶性病變、多發(fā)性病變和彌漫性病變[8]。詳見表 1。約半數(shù)小兒肝 血管瘤為局灶性病變，其余大部分為多發(fā)性病變[9]。與多發(fā)性和彌漫性病變不 同，目前普遍認(rèn)為局灶性病變不是真正的 IHH，而是 CHH，且大多數(shù)為 RICH[3]。 局灶性病變常無癥狀，但較大病灶可見血流動力學(xué)改變，多表現(xiàn)為動靜脈分 流，易引發(fā)心力衰竭甚至危及生命，需要及時干預(yù)。多發(fā)性病變表現(xiàn)為肝多發(fā) 病灶，其中可見正常肝實質(zhì)片段;彌漫性病變表現(xiàn)為肝布滿病灶，肝實質(zhì)幾乎 被完全替代。彌漫性病變可能由以前未發(fā)現(xiàn)的多發(fā)性病變演變而來，與多發(fā)性 病變比較不僅是病變范圍的延伸，臨床特征也不同，且并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)

險更高，應(yīng)及時治療干預(yù)[10]。臨床分型對肝血管瘤的治療及預(yù)后具有指導(dǎo)作用 [11]。

表1

小兒肝血管瘤臨床分型
推薦意見 1:臨床上推薦使用局灶型、多發(fā)型和彌漫型三種不同亞型指導(dǎo)

臨床治療和判斷患兒預(yù)后。

四、臨床表現(xiàn)

  小兒肝血管瘤臨床表現(xiàn)多樣，多在產(chǎn)前檢查和常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)，無癥狀的

腹部腫塊或肝腫大是迄今為止觀察到的最常見的就診原因，約 50%~60%的 IHH

患兒同時伴有皮膚血管瘤[5]。由于皮膚血管瘤常見于多發(fā)型和彌漫型肝血管瘤患

兒，多項研究建議，當(dāng)出現(xiàn) 5 個或 5 個以上皮膚血管瘤時，應(yīng)接受腹部超聲篩

查[12,13]。典型的肝腫大、充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)和

貧血三聯(lián)征表現(xiàn)并非在所有患兒中都可見到，臨床上可能只出現(xiàn) 1~2 個癥狀 [11]。

CHH 在胎兒期增殖，在出生前或出生時達(dá)到高峰，RICH 在出生后不久開始 快速消退，在生后 12~13 個月時 80%的 RICH 血管瘤縮小(只留下小塊鈣化殘 余)，但 NICH 在發(fā)病初期可能不會有明顯改變[3]。IHH 具有自然病程，即生后不 久出現(xiàn)血管瘤，隨后進(jìn)入快速增生期，多發(fā)生在 3 個月內(nèi);增生期通常持續(xù) 1 年左右，患兒在生后 1 年內(nèi)出現(xiàn)癥狀或綜合征。約 1 歲左右時進(jìn)入緩慢消退 期，消退時間可能為數(shù)月至數(shù)年不等，一般為 3~5 年;最后為退化完成期，在 3~9 歲時癥狀可以完全消退[14]。

可能存在血流動力學(xué)及成分異常，包括動靜脈分流、貧血和血小板減少甚 至凝血功能障礙等癥狀。動靜脈分流可致回心血量增加，心臟后負(fù)荷增加，從 而導(dǎo)致充血性心功能不全。由于瘤體內(nèi)碘甲腺原氨酸脫碘酶III活性增加，引起 甲狀腺素分解代謝增加，從而導(dǎo)致消耗性甲狀腺功能減退，臨床上建議增加甲 狀腺功能方面檢查，尤其是對于存在肝多發(fā)性或彌漫性血管瘤病變的患兒(未經(jīng) 治療的肝彌漫性血管瘤患兒，后期均會出現(xiàn)甲狀腺功能減退)[15,16]。

其他癥狀包括:腫瘤過大引起的腹脹和疼痛、呼吸困難、腹腔間隔室綜合 征、發(fā)熱、新生兒肺炎、梗阻性黃疸、生長發(fā)育緩慢、繼發(fā)于腫瘤破裂的腹腔 積血、腸梗阻以及涉及其他器官的血管瘤等。對于直徑小于 10 cm 的血管瘤，

自發(fā)破裂的概率很小，但一經(jīng)發(fā)生，可能出現(xiàn)失血性休克危及生命，需要注意 避免外傷[17]。

推薦意見 2:對在皮膚不同部位出現(xiàn) 5 個或 5 個以上血管瘤的患兒，建議 行腹部超聲篩查，以評估是否存在肝血管瘤。

推薦意見 3:肝血管瘤患兒在必要時應(yīng)做心臟和甲狀腺功能評估，尤其是 瘤體較大或肝內(nèi)多發(fā)病灶的患兒。
五、診斷

小兒肝血管瘤的診斷基于患兒病史、體格檢查和影像學(xué)檢查等，大部分患 兒可在出生后 6 個月內(nèi)確診。由于患兒年齡小、體征多不明顯，因此以影像學(xué) 檢查為主。
(一)超聲檢查

腹部超聲檢查無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)，無放射性且具有可重復(fù)性，對肝血管瘤 的檢測、定位及隨訪有重要作用。典型超聲表現(xiàn)為均勻的低回聲或高回聲腫 塊，局灶或多發(fā)性病變。局灶性病變在出生后表現(xiàn)為圓形低回聲或高回聲腫 塊，可在產(chǎn)前檢出。有時由于病灶鈣化，后方伴聲影而導(dǎo)致回聲不均勻(約 36% 的病例可見)，也可能因出血、壞死或纖維化等病變導(dǎo)致[6]。若為多發(fā)小病灶， 則病變回聲均勻，且大部分為低回聲。肝動脈和靜脈常擴(kuò)張，腫瘤內(nèi)和周圍可 見粗大供養(yǎng)動脈和引流靜脈[18]。彩色多普勒檢查可顯示多種血流模式，提示動 靜脈分流。有研究顯示約 60%的患兒存在異常彩色血流模式，40%的患兒存在分 流[6]。超聲心動圖檢查可顯示肺動脈流速、壓差，右心擴(kuò)張程度及射血分?jǐn)?shù)等， 反映心功能受損程度。國外已在臨床中使用觀察組織灌注狀態(tài)的微氣泡造影劑 進(jìn)行超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)，可在大多數(shù)病變中清 楚顯示腫瘤特異性血管形成模式，IHH 表現(xiàn)為周圍向中心強(qiáng)化[6]。CEUS 有很多優(yōu) 于 CT 和 MRI 的特點，操作方便，且無電離輻射，目前已經(jīng)在國內(nèi)部分醫(yī)院開 展。

推薦意見 4:腹部超聲檢查應(yīng)作為小兒肝血管瘤首選的篩查方法，提供診 斷或鑒別診斷。

推薦意見 5:超聲檢查無法確診時，建議進(jìn)一步行 MRI 或 CT 檢查。 (二)MRI 檢查

常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式(常用對比劑為二乙烯三胺五乙酸釓)。由于 病變血管性質(zhì)，MRI 平掃 T1WI 成像呈低或等信號，病灶邊緣信號較周圍肝實質(zhì) 信號稍高，有時伴有高信號可能反映病灶出血;T2WI 成像表現(xiàn)為明顯高信號， STIR 及 FLAIR 上均呈高信號。較大病變可能由于出血、壞死、中央血栓形成或 纖維化而不均勻，而較小病變通常信號強(qiáng)度均勻。隨著回波時間(echo time， ET)的延長，血管瘤信號也逐漸增高。MRI 典型影像特征為在 T2WI 上瘤體呈明 顯高信號，呈"燈泡征"，即使較小的病灶也可以顯示異常高信號[19]。強(qiáng)化形式 與 CT 一致，即增強(qiáng)后腫瘤顯示向心性強(qiáng)化特點，可見腫瘤內(nèi)部血管流空信號。 腹腔干水平以下腹主動脈變細(xì)為肝血流增加提示征象[18]。增強(qiáng) MRI 檢查可以完 善磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)和磁共振靜脈造影 (magnetic resonance venography，MRV)，后臺重塑血管瘤形態(tài)和血管情況， 對于血管瘤病變特點及周圍血供情況顯示最佳，相對 CT 而言既可避免輻射，又 可以提高陽性率，可作為首選檢查方法。雖然 MRI 對小兒肝血管瘤有較好的診 斷價值，但 MRI 成像時間長，常需要與麻醉醫(yī)生配合，對患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜或全身 麻醉，且機(jī)器噪聲大對新生兒內(nèi)耳生長發(fā)育可能有不利影響，相關(guān)風(fēng)險必須與MRI 成像指導(dǎo)治療的必要性進(jìn)行權(quán)衡。國外有研究使用 MRI 超快脈沖序列來采

集結(jié)果，其空間分辨率高、掃描速度快，可以避免鎮(zhèn)靜或全身麻醉所帶來的風(fēng) 險[20]。

推薦意見 6:MRI 檢查對小兒肝血管瘤有特征性影像學(xué)表現(xiàn)和較好的診斷價 值，是常用的有效檢查手段。
(三)CT 檢查

常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式(常用對比劑為碘)。肝血管瘤典型的 CT 平掃 表現(xiàn)為多個或單個圓形、均勻的低密度囊狀或結(jié)節(jié)狀影，可散在分布，大小不 一，直徑從數(shù)毫米到十幾厘米，邊緣清晰，約 50%的病例可見鈣化[6,21]。局灶性 病變瘤體較大，呈等、低密度，中央可見更低密度區(qū)，其內(nèi)可見稍高密度出血 或點狀鈣化灶。增強(qiáng) CT 掃描顯示:1局灶性病灶動脈期多自邊緣開始強(qiáng)化，中 心區(qū)可見斑點狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化區(qū)，較小病灶(直徑小于 1 cm)則出現(xiàn)全瘤大致均 勻強(qiáng)化，多發(fā)病灶強(qiáng)化呈葡萄狀;2門靜脈期可見病灶強(qiáng)化由邊緣逐漸向心性 擴(kuò)展;3延遲期呈完全充填，密度稍高于或等于肝實質(zhì)，出血、壞死、纖維化 或血栓區(qū)域不能強(qiáng)化，可出現(xiàn)強(qiáng)化不均的現(xiàn)象[18]。外周強(qiáng)化模式是鑒別血管瘤 與肝母細(xì)胞瘤的依據(jù)。肝血管畸形和小兒肝血管瘤表現(xiàn)相似，但前者多為單發(fā) 病灶，且好發(fā)于成人和年長兒童，罕見于嬰兒期。CT 檢查對病灶范圍以及病灶 增強(qiáng)的表現(xiàn)更有利于病灶定性及與其他肝腫瘤鑒別，增強(qiáng) CT 可以迅速判斷瘤體 血供來源及有無動靜脈分流且成像速度快，但存在一定量輻射。在綜合醫(yī)院， 嬰兒特別是新生兒做 MRI 成功率低，CT 成像時間短、噪音小，降低了對鎮(zhèn)靜劑 的要求，對于年齡小且無法完成 MRI 檢查或?qū)δ[瘤血管成像要求高者可以將 CT 作為首選檢查方法。

推薦意見 7:CT 檢查對小兒肝血管瘤的診斷和鑒別診斷有重要作用，是常 用的有效檢查手段。
(四)其他方面

動脈造影目前僅用于考慮栓塞治療的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患兒[9]。用锝(99 mTc)標(biāo)記的硫膠體和紅細(xì)胞進(jìn)行閃爍成像，現(xiàn)在已經(jīng)不適用。剪切波彈性成像 (shear wave elastography，SWE)作為輔助工具，在兒童中有助于診斷血管瘤 和區(qū)分肝血管瘤與惡性肝腫瘤[22]。

推薦意見 8:動脈造影、99 mTc 標(biāo)記成像和剪切波彈性成像不建議作為小兒 肝血管瘤確診的常規(guī)檢查項目。
(五)實驗室檢查

實驗室檢查對于診斷肝血管瘤缺乏特異性，但可為臨床診斷提供幫助。肝 血管瘤患兒肝功能大都正常，血 AFP 測定對于肝血管瘤診斷意義不大。新生兒 期 AFP 顯著高于正常參考值范圍，在生后數(shù)周逐漸下降，絕大多數(shù)足月嬰兒 1 歲時可達(dá)成人水平(0~6 μg/L)。但血清 AFP 水平超過所在年齡段正常參考值 范圍，可作為判斷嬰兒肝腫瘤良、惡性的重要指標(biāo)。此外，近來的研究表明， AFP 異質(zhì)體特別是 AFP-L3，可為兒童腫瘤提供有效的輔助診斷證據(jù)，國內(nèi)已有 多家單位可以檢測[23]。免疫組織化學(xué)檢測證實，腫瘤細(xì)胞不能表達(dá) AFP，腫瘤附 近的肝細(xì)胞以及被瘤體包裹的肝細(xì)胞可以合成 AFP，從而使得部分肝血管瘤患 兒的血清 AFP 顯著升高[24]。研究發(fā)現(xiàn)，對于肝血管瘤、特別是存在彌漫性病變 的患兒，須密切監(jiān)測甲狀腺激素和促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平，一旦發(fā)現(xiàn)患兒甲狀腺功能減退，應(yīng)及時補(bǔ)充左旋甲狀腺 素，否則可導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷、凝血功能受損和心臟功能下降[15]。出現(xiàn)這種 狀況的原因是腫瘤內(nèi)碘甲腺原氨酸脫碘酶III活性增強(qiáng)，大量釋放，可快速降低

四碘甲腺原氨酸(T4)，使其轉(zhuǎn)化為無生物活性的反三碘甲腺原氨酸(rT3)，并使 三碘甲腺原氨酸(T3)轉(zhuǎn)化為二碘甲腺原氨酸(T2)，從而引起嚴(yán)重的消耗性甲狀 腺功能減退[25]。隨著病變的切除或消退，所有異常指標(biāo)均可恢復(fù)正常。

推薦意見 9:血 AFP 測定可用于鑒別肝良惡性腫瘤，AFP 的動態(tài)變化對肝腫 瘤治療方案的選擇有指導(dǎo)意義。
(六)組織活檢

肝血管瘤血供豐富，做瘤體組織活檢時應(yīng)慎重，經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)后出血 風(fēng)險很高。大部分患兒可通過影像學(xué)檢查確診，無須通過組織學(xué)檢查來進(jìn)一步 明確診斷[26]。但當(dāng)肝血管瘤發(fā)生在嬰兒期以后，病灶包含鈣化、纖維化和壞死 影像學(xué)特征不典型;或者病史不支持血管瘤診斷，血 AFP 測定高于各年齡段正 常參考值，高度懷疑惡性時，應(yīng)考慮通過活檢進(jìn)行確診[3]。如果最終進(jìn)行活檢， 需對 GLUT-1 進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，它是 IHH 最獨特的組織學(xué)特征，可將其與 CHH 及其他類型的血管內(nèi)皮瘤及血管畸形區(qū)分開來。

推薦意見 10:肝組織活檢發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險高，僅用于對病史和影像學(xué)檢查 不典型、懷疑惡變的患兒進(jìn)行輔助及鑒別診斷。
六、鑒別診斷

需注意小兒肝血管瘤與其他血管畸形和腫瘤的鑒別，與可能在嬰兒期出現(xiàn) 的肝母細(xì)胞瘤、肝血管畸形、間葉性錯構(gòu)瘤、肉瘤(橫紋肌肉瘤、胚胎性肉瘤、 血管肉瘤)、轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤和肝癌等區(qū)分開來。

推薦意見 11:肝母細(xì)胞瘤 MRI 和 CT 的增強(qiáng)掃描表現(xiàn)形式與小兒肝血管瘤 不同，AFP 常持續(xù)異常增高。

推薦意見 12:小兒肝血管瘤和肝血管畸形的鑒別較為困難，主要以發(fā)病年 齡、腫瘤數(shù)量、大小以及影像學(xué)檢查區(qū)分。
七、治療方式的選擇

小兒肝血管瘤的治療目前尚無定論。在實施具體治療措施前，應(yīng)對患兒的 臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、病理特征以及實驗室檢測結(jié)果進(jìn)行綜合評估，并根據(jù) 腫瘤亞型(局灶型、多發(fā)型、彌漫型)、大小、供血血管解剖、有無并發(fā)癥(充血 性心力衰竭、動靜脈分流、凝血功能障礙、腹腔間隔室綜合征等)及并發(fā)癥的嚴(yán) 重程度制定最佳方法，做到持續(xù)護(hù)理、控制嚴(yán)重并發(fā)癥和密切隨訪(包括家長教 育)。小兒肝血管瘤患兒治療流程見圖 1。

  包括雷帕霉素、長春新堿及干擾素等。這些藥物雖有文獻(xiàn)報道，但治療效
果仍無法確定，存在一定爭議。近年來，雷帕霉素因其具有抗血管生成作用而

使用洋地黃、利尿劑和類固醇進(jìn)行治療。

  肝移植是不適用上述治療方法或治療無效的危重癥患兒的最終選擇。對于

他治療方法無效的危重癥患兒。

八、預(yù)后

肝血管瘤患兒預(yù)后大多良好，除非合并凝血功能障礙、甲狀腺功能減退、 CHF 和腹腔間隔室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。且患兒合并的并發(fā)癥越多，預(yù)后越 差，死亡率越高。在未經(jīng)治療的肝血管瘤患兒中，有 70%的死亡原因是心力衰 竭和腹腔間隔室綜合征[5]。不同研究報道的肝血管瘤患兒死亡率不同，范圍從 0 到 53.8%，多發(fā)性和彌漫性病變患兒的死亡率約為 16%，多數(shù)合并腹腔間隔室綜 合征和心力衰竭，其中彌漫性病變患兒死亡率更高[5,40]。

推薦意見 19:早期監(jiān)測多發(fā)性和彌漫性肝血管瘤病變，盡早干預(yù)，可有效 降低死亡率。

九、家長教育

肝血管瘤患兒的父母應(yīng)共同參與治療方案的決策[13]。臨床醫(yī)生應(yīng)該對患兒 父母進(jìn)行相關(guān)知識教育，包括疾病的自然病程、預(yù)期的治療效果，以及其可能 導(dǎo)致的并發(fā)癥和嚴(yán)重后果。確保父母了解孩子的病情變化，避免家長對疾病的 不重視或過于焦慮。如果建議進(jìn)行藥物治療，應(yīng)將向父母介紹藥物及使用劑 量、可能的副作用和預(yù)期的治療時間，避免家長由于擔(dān)心潛在的藥物副作用而 拒絕治療。家長的支持和理解，可使患兒得到及時的觀察和治療，可能有助于 改善疾病預(yù)后。

十、隨訪

隨訪可為臨床治療提供指導(dǎo)性建議及幫助。小兒肝血管瘤通常為良性病 變，但也常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，甚至危及患兒生命。特別當(dāng)血管瘤發(fā)生在 1 歲以 后或血管瘤(特別是多發(fā)型和彌漫型)退而復(fù)現(xiàn)時，應(yīng)格外警惕其惡性可能[41,42]。 這提示肝血管瘤患兒應(yīng)定期行超聲檢查，評估腫瘤生長狀況，直至其完全消退 或鈣化形成。每次評估穩(wěn)定后，超聲檢查間隔時間可逐漸延長。一旦發(fā)現(xiàn)患兒 出現(xiàn)新的癥狀，如肝超聲分流增加或甲狀腺功能減退等，應(yīng)復(fù)查超聲心動圖， 警惕心力衰竭的發(fā)生。嚴(yán)重時，應(yīng)重新評估患兒病情程度和治療方案。

推薦意見 20:小兒肝血管瘤多預(yù)后良好，但也有繼續(xù)進(jìn)展的可能，建議定 期隨診直至腫瘤完全消退。

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