摘要

加速康復(fù)外科(ERAS)是指以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，在圍術(shù)期采取一系列的優(yōu)化管理措施。 自 2001 年 ERAS 概念被提出至今，國際 ERAS 協(xié)會已頒布十余部外科手術(shù)指南，涵蓋婦產(chǎn) 科、骨科、心血管外科等多個領(lǐng)域。2020 年 5 月，ERAS 協(xié)會發(fā)布首個《新生兒腸道手術(shù)圍 術(shù)期管理共識指南》，為新生兒圍術(shù)期管理提供了多項(xiàng)循證依據(jù)。本文旨在對該指南進(jìn)行解 讀，為醫(yī)護(hù)人員提供循證參考，以期改善新生兒腸道手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)一步提高患 兒生存質(zhì)量。

加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)的理念是指在 圍術(shù)期綜合應(yīng)用多學(xué)科方法，提供一種標(biāo)準(zhǔn)化、基于循證證據(jù)的醫(yī)療護(hù)理計 劃，以減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)、減少住院時間[1]，其核心為 減少患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激損害。目前，ERAS 理念在成人外科手術(shù)中已取得較大的 發(fā)展和成功，有效降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短了住院時間、減輕了患 者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2,3,4]。但新生兒作為一類特殊的人群，生理和心理均發(fā)育不成熟， 較成人和兒童面臨著更為復(fù)雜的圍術(shù)期應(yīng)激[5]，傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理措施已遠(yuǎn)不能 滿足患兒的健康需求，ERAS 在新生兒群體中的發(fā)展顯得更為迫切和重要。為提 高患兒腸道手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，加快患兒康復(fù)，2020 年 ERAS 協(xié)會發(fā)布了 首個《新生兒腸道手術(shù)圍術(shù)期管理共識指南》，以下將對該指南的推薦意見進(jìn) 行解讀，以期為臨床護(hù)理工作提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 指南概況

ERAS 協(xié)會在指南中共提出了 17 項(xiàng)推薦意見，主要包括:手術(shù)方式、抗生 素預(yù)防用藥、預(yù)防術(shù)中低體溫、圍術(shù)期液體管理、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、最佳血紅蛋白 水平、圍術(shù)期溝通、父母參與、圍術(shù)期營養(yǎng)管理、再灌注喂養(yǎng)，具體建議內(nèi)容 詳見表 1。

新生兒腸道手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理推薦意見

2 指南內(nèi)容解讀

2.1 手術(shù)方式的選擇

先天性腸閉鎖是新生兒常見的消化道畸形，也是新生兒發(fā)生腸梗阻最常見 的病因，以空腸和回腸部位最為多見[7]，臨床中常會根據(jù)閉鎖部位和患兒情況等 多種因素選擇手術(shù)方式，通常不同術(shù)式潛在的復(fù)雜性和并發(fā)癥發(fā)生率各不相同 [8]。目前，腸切除一期吻合術(shù)(PA)被認(rèn)為是無特殊情況下最合理的手術(shù)方式。 PA 可保持腸道連續(xù)性，無需進(jìn)行二次手術(shù)閉合瘺口，但由于吻合口遠(yuǎn)端和近端 腸管的發(fā)育差異及腸動力障礙，PA 術(shù)后吻合口漏和腸梗阻的發(fā)生率會增高[9]， 而有研究顯示腸閉鎖術(shù)后 50%的敗血癥可由吻合口漏造成[10]，從而增加死亡風(fēng) 險。雖然以往有研究證明了 PA 具有縮短住院時間、降低再入院率的優(yōu)點(diǎn)[11]，但 其不一定是最安全的術(shù)式。

手術(shù)部位感染(SSI)是新生兒外科患兒面臨的嚴(yán)峻問題，發(fā)生 SSI 患兒的 死亡風(fēng)險是未發(fā)生 SSI 患兒的 2~10 倍[12]。僅有低質(zhì)量證據(jù)支持成人外科手術(shù)切 皮前 60 min 預(yù)防性使用抗生素可以降低 SSI 發(fā)生率[13]。但新生兒外科患兒發(fā)生 SSI 的危險因素眾多且復(fù)雜，Apgar 評分、胎齡、手術(shù)時間等均可能是其影響因 素[14]。目前，針對新生兒外科患兒術(shù)前是否預(yù)防性使用抗生素尚不明確，且鮮 有相關(guān)研究，僅能從藥動學(xué)角度考慮，從成人研究中推斷新生兒術(shù)前 60 min 預(yù) 防性應(yīng)用抗生素可能也有效。

2.2.2 術(shù)后使用抗生素持續(xù)時間

國外研究結(jié)果顯示，新生兒外科患兒術(shù)后 SSI 發(fā)生率為 0.7%~16.6%，SSI 可直接導(dǎo)致住院時間延長，且增加了患兒死亡風(fēng)險[15]。但目前新生兒是否在術(shù) 后持續(xù)使用抗生素超過 24 h 仍存在爭議。一項(xiàng)大型觀察性研究結(jié)果表明，二、 三類切口患者術(shù)后是否使用抗生素超過 24 h 的 SSI 發(fā)生率間沒有統(tǒng)計學(xué)差異 [15];一項(xiàng) RCT 結(jié)果顯示，幽門環(huán)肌切開術(shù)后使用單一抗生素的患兒與未使用抗 生素的患兒間 SSI 發(fā)生率仍無差異[16]。新生兒免疫功能不完善，鑒于安全考慮 目前臨床中通常采用聯(lián)合、長期用藥，但與此同時侵入性念珠球菌感染和耐藥 性的風(fēng)險增加，因此，應(yīng)在手術(shù)部位發(fā)生感染或傷口污染的情況下合理用藥。 2.3 預(yù)防術(shù)中低體溫

新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，且術(shù)中受手術(shù)間環(huán)境、靜脈滴注、麻醉 等多種因素影響，低體溫發(fā)生率高達(dá) 50%以上[17]。低體溫可能造成患兒機(jī)體功能 紊亂，如循環(huán)血量降低、新陳代謝降低、凝血功能紊亂等。研究顯示，腹部復(fù)

2.2 抗生素預(yù)防用藥

2.2.1 術(shù)前預(yù)防性使用抗生素

雜手術(shù)中預(yù)防低體溫可降低切口感染率、減少患兒出血[18]。因此，應(yīng)采取有效 措施預(yù)防低體溫的發(fā)生，如調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度、術(shù)中溫毯保溫、恒溫加熱靜脈滴 注液體等，以減少低體溫的發(fā)生、減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，從而改善患兒結(jié)局。 2.4 圍術(shù)期液體管理

新生兒圍術(shù)期合理的液體管理是維持代謝和體液平衡的重要保證。葡萄糖 是新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的唯一能量來源，而血糖是決定新生兒圍術(shù)期是否進(jìn)行 靜脈滴注的關(guān)鍵。低血糖和高血糖均會對新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)及臟器造成損害 [19]。新生兒能量儲存少、新陳代謝旺盛、腎臟對葡萄糖重吸收少，若術(shù)前長時 間禁食和應(yīng)激反應(yīng)，極可能發(fā)生低血糖，對神經(jīng)造成永久性損傷[19]，僅靠應(yīng)激 反應(yīng)不能維持正常血糖，術(shù)中輸注 5%葡萄糖溶液可有效降低低血糖發(fā)生率;但 是，由于麻醉可引起應(yīng)激性血糖升高，輸注葡萄糖過量也可能導(dǎo)致高血糖、滲 透性利尿、血容量減少等不良后果[20]。對于患兒術(shù)中是否輸注葡萄糖仍存在爭 議，以上研究均未說明輸注葡萄糖對患兒的遠(yuǎn)期影響。除此之外，對于圍術(shù)期 液體的管理還有研究不建議在圍術(shù)期靜脈滴注低滲溶液，因?yàn)榭赡芗又氐外c血 癥的風(fēng)險;此外，只有在單獨(dú)使用晶體溶液不能恢復(fù)血容量且無輸血指征時才 建議使用膠體溶液[21]。但以上證據(jù)質(zhì)量均不足，不能做出強(qiáng)推薦。

2.5 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛

新生兒的疼痛調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不完善，其對疼痛應(yīng)激、情緒、代謝反應(yīng)強(qiáng) 烈且彌漫，在神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)上的反應(yīng)程度是成人的 3~5 倍[22]。疼痛刺激可對新 生兒造成一系列的心理及生理效應(yīng)，對其遠(yuǎn)期的腦發(fā)育有一定的不良影響。目 前，臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物分為非甾體類藥物、阿片類藥物、局部麻醉類藥物 三類。但由于新生兒特殊的生理及藥物代謝特點(diǎn)，容易對鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生嚴(yán)重的 不良反應(yīng)。對新生兒外科患兒進(jìn)行疼痛的評估，制定詳細(xì)的疼痛管理方案非常 有必要。

2.5.1 對乙酰氨基酚

對乙酰氨基酚被認(rèn)為是一種既可以克服阿片類藥物不良反應(yīng)，又可以實(shí)現(xiàn) 滿意鎮(zhèn)痛效果的藥物，較口腔或直腸給藥，靜脈給藥更方便、安全且起效快。 研究證明靜脈給藥后 5 min 內(nèi)能達(dá)到較高的血液濃度從而起到鎮(zhèn)痛效果[23]。 CEELIE 等[24]的研究比較了靜脈注射對乙酰氨基酚與嗎啡對新生兒和嬰幼兒外科 術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用，與連續(xù)使用嗎啡組相比，術(shù)后間歇使用對乙酰氨基酚的患兒 在 48 h 內(nèi)對嗎啡的需求量顯著降低，具有取代嗎啡的潛力。此外，一項(xiàng) Meta 分析結(jié)果證明，與安慰劑組對比，對乙酰氨基酚可以降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生 率，且導(dǎo)致肝臟毒性的概率小[25]。對乙酰氨基酚是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成。 2.5.2 阿片類藥物

嗎啡和芬太尼是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，

不良反應(yīng)包括術(shù)后惡心嘔吐、便秘導(dǎo)致的胃腸功能抑制，此外還可能導(dǎo)致呼吸

抑制，但其鎮(zhèn)痛效果好。阿片類藥物可聯(lián)合其他機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或方法進(jìn)行多

模式鎮(zhèn)痛，通過阻斷疼痛病理生理機(jī)制的不同時相和靶位，減少藥物用量，從

而減輕阿片類藥物的不良反應(yīng)，達(dá)到最佳療效[26]。已有研究證明阿片類藥物聯(lián)

合對乙酰氨基酚可減輕術(shù)后疼痛、減少阿片類藥物用量，但在使用過程中應(yīng)盡

量縮短阿片類藥物使用持續(xù)時間、減少劑量，并需持續(xù)監(jiān)測呼吸、評估疼痛 [24]。

2.5.3 標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛方案

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯推動了術(shù)后局部阻滯鎮(zhèn)痛的發(fā)展。高質(zhì)量證據(jù)表明: 超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合對乙酰氨基酚可減少藥物用量，不良反應(yīng)輕且鎮(zhèn) 痛效果好。雖然脊柱-硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、縮短排 便時間，但超聲下區(qū)域阻滯在達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果的同時，可避免硬膜外麻醉穿 入神經(jīng)或血管等風(fēng)險[27]。

2.5.4 舌下含服蔗糖/葡萄糖

動物實(shí)驗(yàn)證明，口服蔗糖能通過甜味刺激激活內(nèi)源性阿片途徑，從而發(fā)揮 鎮(zhèn)痛療效[28]。國內(nèi)外大量 RCT 證明了蔗糖/葡萄糖對新生兒鎮(zhèn)痛的有效性，其能 夠減少/減弱新生兒對疼痛的反應(yīng)。作為一種非藥物鎮(zhèn)痛手段，口服蔗糖/葡萄 糖相對安全，且口服后起效快，2 min 后達(dá)到高峰，并持續(xù) 10 min[29]。新生兒 尤其早產(chǎn)兒對疼痛閾值低，對反復(fù)的疼痛刺激更敏感，指南推薦在行足跟采血 等醫(yī)療護(hù)理操作時予患兒舌下含服蔗糖/葡萄糖，以減少疼痛刺激。

2.6 最佳血紅蛋白水平

貧血是我國兒科臨床常見疾病，貧血會導(dǎo)致血紅蛋白合成率降低、免疫抵 抗能力減弱，從而合并感染等，進(jìn)一步增加死亡的風(fēng)險[30]。紅細(xì)胞(RBC)輸注 是治療大多數(shù)新生兒貧血的唯一手段，但 RBC 輸注有較多不良后果和潛在風(fēng) 險。目前，新生兒理想的血紅蛋白水平還難以確定，輸血策略缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 我國尚未出臺相應(yīng)的新生兒輸血指南，歐美國家傾向于更為保守、輸血閾值更 低的限制性輸血，認(rèn)為嚴(yán)格控制輸血可減少感染性疾病的傳播及鐵負(fù)荷過重的 風(fēng)險[31]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中描述:限制性/非限制性輸血對患兒的發(fā)病率/死亡率 并無較大影響，但越來越多的研究傾向于非限制性輸血，認(rèn)為非限制性輸血能 縮短患兒呼吸機(jī)輔助通氣時間及吸氧時間，更利于臨床恢復(fù)[31]。因此，在輸血 策略上應(yīng)權(quán)衡利弊，根據(jù)患兒具體病情制定輸血指征。

2.7 圍術(shù)期溝通

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)是指來自兩個以上相關(guān)學(xué)科的專家組成團(tuán)隊(duì)，針對疑難 問題定時定點(diǎn)召開會議，討論診療意見并相互協(xié)作，旨在減少患者損傷。MDT 與 ERAS 相結(jié)合，能夠?qū)⒉煌剖业尼t(yī)療護(hù)理人員組織在一起，對醫(yī)療資源進(jìn)行 整合和協(xié)調(diào)，二者結(jié)合能延伸 ERAS 的應(yīng)用效果，利于患兒術(shù)后康復(fù)。規(guī)范化的 ERAS 流程是 MDT 有效運(yùn)行的關(guān)鍵[32]，制定結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)的 ERAS 流程為基礎(chǔ)，保 證 MDT 成員間的有效溝通和合作。
2.8 父母參與

目前，醫(yī)療模式的發(fā)展逐漸從治療型護(hù)理轉(zhuǎn)向協(xié)同型護(hù)理，家庭參與式護(hù) 理模式逐漸興起。這種模式旨在幫助父母了解患兒的生理和心理情況，同時滿 足父母自身的角色需要，并可以營造良好的家庭氛圍[33]?；純焊改冈卺t(yī)護(hù)人員 的培訓(xùn)和指導(dǎo)下參與一些基本護(hù)理操作、摟抱患兒等，能夠促進(jìn)術(shù)后患兒胃腸 蠕動和神經(jīng)遞質(zhì)的分泌[34]，也能夠確?；純涸诔鲈汉蟮玫娇茖W(xué)的護(hù)理，從而降 低再入院率。

目前，術(shù)后早期喂養(yǎng)已被證實(shí)能夠在不造成吻合口漏等手術(shù)并發(fā)癥的同 時，減少感染、縮短患兒住院時間[35]。相對而言，術(shù)后較長時間禁食可能引發(fā) 營養(yǎng)不良，導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩，影響各器官發(fā)育，進(jìn)而增加患兒病死率。徐皓 中等[36]研究比較了十二指腸梗阻患兒術(shù)后 24 h 即開始腸內(nèi)營養(yǎng)和常規(guī)禁食的效 果，結(jié)果證明早期喂養(yǎng)能夠加快胃腸功能恢復(fù)，達(dá)到康復(fù)的目的。但目前早期

2.9 圍術(shù)期營養(yǎng)管理

2.9.1 早期喂養(yǎng)

喂養(yǎng)仍面臨一些問題，如術(shù)后胃腸道未完全恢復(fù)，早期喂養(yǎng)可能導(dǎo)致腹脹和嘔 吐。其次，早期喂養(yǎng)的途徑、喂養(yǎng)量等仍無定論。
2.9.2 首選母乳喂養(yǎng)

目前，國內(nèi)外均倡導(dǎo)新生兒接受母乳喂養(yǎng)。VARMA 等[37]對行腸道手術(shù)的嬰兒 進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前接受母乳少的患兒出院時體質(zhì)量增長差。母乳中 富含的免疫球蛋白、益生菌和生長因子能改善腸道適應(yīng)性、提高腸道耐受能 力，研究已證明母乳可減少早產(chǎn)兒發(fā)生非紅系細(xì)胞百分比的風(fēng)險，縮短達(dá)到全 腸喂養(yǎng)的時間，并促進(jìn)生長發(fā)育[38,39]。

2.9.3 監(jiān)測尿鈉

與成人及兒童相比，腸造口的新生兒患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中營 養(yǎng)不良最為常見，約占 50%，其次為電解質(zhì)紊亂[40]。目前，成人的正常尿鈉水 平>30 mmol/L、10~30 mmol/L 被視為機(jī)體缺鈉、<10 mmol/L 為嚴(yán)重缺鈉[41]，多 項(xiàng)回顧性研究證明了腸造口患兒的體質(zhì)量生長受限與尿鈉水平相關(guān)，尿鈉水平 在 30 mmol/L 以上的患兒體質(zhì)量生長最快[42]。但這些研究偏倚性較大，只在某 個時間點(diǎn)對尿鈉水平進(jìn)行了監(jiān)測。

2.10 再灌注喂養(yǎng)

腸造口患兒通常需要黏膜瘺口再灌注喂養(yǎng)以促進(jìn)生長發(fā)育。雖然低至中等 質(zhì)量證據(jù)支持黏膜瘺口再灌注喂養(yǎng)可使體質(zhì)量增加、腸外營養(yǎng)時間縮短、膽汁 淤積減少等，且并發(fā)癥較少[43]。但黏膜瘺口再灌注喂養(yǎng)風(fēng)險較大，可能發(fā)生腸 穿孔或死亡。

3 小結(jié)

該指南是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的實(shí)踐整合，用于促進(jìn)新生兒腸道手術(shù)的術(shù)后 康復(fù)。由于新生兒的生理和心理差異，該指南與成人的大不相同，但較大程度 地促進(jìn)了新生兒 ERAS 的發(fā)展，能夠?yàn)樾律鷥耗c道手術(shù)患兒的醫(yī)療護(hù)理措施提供 科學(xué)的循證依據(jù)和指導(dǎo)。本文對 ERAS 指南中證據(jù)質(zhì)量高且強(qiáng)推薦的建議進(jìn)行了 詳細(xì)解讀，如:圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案、圍術(shù)期營養(yǎng)管理的具體措施等，對現(xiàn)有的知 識進(jìn)行了更新，進(jìn)一步推動了兒科圍術(shù)期管理的發(fā)展。但該指南仍有一定局限 性，基于部分研究證據(jù)質(zhì)量較低，對于某些建議措施指南僅做出弱推薦。因此 建議未來進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的 RCT，得出高質(zhì)量的研究結(jié)果，對新生兒腸道 手術(shù)圍術(shù)期管理措施進(jìn)行優(yōu)化和完善。

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