加速康復(fù)外科指導(dǎo)下的兒童圍手術(shù)期處理專家共識(shí)
圍手術(shù)期是指從決定手術(shù)治療時(shí)起，到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為 止的一段時(shí)間。近年來，為減輕患者圍手術(shù)期的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，推出了加速 康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念和措施。ERAS 更新 且優(yōu)化了圍手術(shù)期管理模式，為手術(shù)成功創(chuàng)造最佳條件，促使患者早日康復(fù)。 雖然我國(guó)兒外科領(lǐng)域?qū)?nbsp;ERAS 進(jìn)行了有益探索并取得一定成果，但總體上對(duì) ERAS 的理解還不深刻，推廣還不均衡，缺乏符合兒外科特點(diǎn)、可操作性強(qiáng)的指 導(dǎo)意見。為此，兒外科各亞專業(yè)以及麻醉、護(hù)理、藥學(xué)和重癥等相關(guān)領(lǐng)域的專 家，通過檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際，經(jīng)討論推出 ERAS 指導(dǎo)下 的兒童圍手術(shù)期處理專家共識(shí)，為相關(guān)臨床實(shí)踐和研究提供參考和指導(dǎo)。
本共識(shí)采用"推薦分級(jí)的評(píng)價(jià)、制定和評(píng)估(GRADE)"系統(tǒng)對(duì)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估[1]。
一、醫(yī)政部門協(xié)調(diào)、多學(xué)科合作
加速康復(fù)外科需要外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、藥學(xué)和重癥等多學(xué)科協(xié)作， 更需要醫(yī)政管理部門組建團(tuán)隊(duì)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、推動(dòng) ERAS 工作，為實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康 復(fù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)患兒安全提供制度和組織保障[2]。
推薦意見 1:醫(yī)院成立加速康復(fù)外科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，建章立制，推進(jìn)加速康復(fù) 外科實(shí)施。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng))
二、術(shù)前宣教和溝通
術(shù)前宣教和溝通能緩解患兒及家屬焦慮情緒，提高患方依從性和參與度， 改善其就醫(yī)體驗(yàn)，提升滿意度。要向患兒和家長(zhǎng)宣講診療過程和康復(fù)計(jì)劃，對(duì) 于嬰幼兒，還需指導(dǎo)家長(zhǎng)如何進(jìn)行術(shù)后護(hù)理和康復(fù)。宣教方式除了傳統(tǒng)的口頭 和書面形式外，還可通過視頻、微信公眾號(hào)、漫畫、游戲、體驗(yàn)麻醉器具、乘 坐玩具車參觀手術(shù)室等多種形式，讓患兒及家屬提前熟悉麻醉手術(shù)環(huán)境，減輕 心理恐懼[3,4]。
推薦意見 2:術(shù)前應(yīng)通過多途徑、多形式對(duì)患兒及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行宣教和溝 通，減輕心理焦慮及應(yīng)激。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)) 三、術(shù)前評(píng)估及預(yù)康復(fù)
術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患兒各器官系統(tǒng)功能狀況和手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)，制定恰當(dāng)?shù)?手術(shù)和麻醉方案，針對(duì)可能的并發(fā)癥提前制定防治預(yù)案。對(duì)可能增加診療風(fēng) 險(xiǎn)、影響患兒康復(fù)的并存疾病如呼吸道感染、哮喘、心功能受限的先天性心臟 病等要進(jìn)行積極干預(yù)，必要時(shí)采取適應(yīng)性鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持等預(yù)康復(fù)措施，在術(shù) 前將患兒的生理和心理調(diào)整至最佳狀態(tài)[5,6]。
推薦意見 3:術(shù)前應(yīng)對(duì)患兒機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行充分評(píng)估，通過預(yù)康復(fù)等措施優(yōu) 化機(jī)體功能，制定合理的手術(shù)和麻醉方案。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)) 四、術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備
機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(mechanical bowel preparation，MBP)是指服用不同類型 瀉藥或通過各種形式的灌腸，清除滯留在腸道中的糞便等內(nèi)容物。目前兒外科 術(shù)前 MBP 的應(yīng)用范圍較廣，但其適應(yīng)證和必要性的爭(zhēng)議較大[7]。清潔回流灌腸是 兒童常用的 MBP 方式，常會(huì)引起患兒不適和胃腸脹氣，并可能出現(xiàn)脫水、電解 質(zhì)紊亂以及腸屏障破壞、菌群紊亂等情況[8,9]。成人指南推薦術(shù)前 MBP 僅適用于 需要結(jié)腸鏡檢或嚴(yán)重便秘的患者[10]。因兒童存在先天性巨結(jié)腸及其同源病、肛
門直腸畸形等排便功能異常性疾病，對(duì)這類疾病涉及結(jié)直腸手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)進(jìn) 行充分的腸道準(zhǔn)備，對(duì)其他疾病術(shù)前不建議常規(guī)實(shí)施 MBP。
推薦意見 4:因排便障礙接受結(jié)直腸手術(shù)患兒，術(shù)前應(yīng)予以充分 MBP。對(duì)其 他疾病，非必要不進(jìn)行術(shù)前 MBP。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)) 五、麻醉前禁食
麻醉前禁食時(shí)間過長(zhǎng)將引起口渴和饑餓，導(dǎo)致患兒哭鬧或煩躁，嚴(yán)重時(shí)會(huì) 出現(xiàn)低血糖、脫水、體溫增高的癥狀，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11,12]。有研究發(fā)現(xiàn)嬰 兒麻醉前 2 h 口服 10%的葡萄糖溶液(飲用量為 10 ml/kg)，對(duì)患兒安全有益， 能減輕術(shù)前口渴和饑餓感[13]。中國(guó)麻醉學(xué)會(huì)推薦麻醉前 2 h 飲用無渣清飲料， 飲用量應(yīng)≤5 ml/kg[14]。歐洲兒童麻醉學(xué)會(huì)建議在無明確禁忌證時(shí)，可在麻醉前 1 h 攝入清飲料，飲用量應(yīng)≤3 ml/kg[11,15]。但對(duì)胃排空延遲的患兒，需延長(zhǎng)禁食 時(shí)間。術(shù)前需口服藥物的患兒，允許將藥片研碎后(不適宜研碎口服的制劑除 外)在術(shù)前 1~2 h 經(jīng) 0.25~0.5 ml/kg 清水服下。必要時(shí)可在麻醉前用超聲測(cè)量 胃竇部橫截面積來評(píng)估胃內(nèi)容物狀態(tài)[16]。不同食物的麻醉前禁食時(shí)間見表 1。
六、術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的使用
國(guó)家對(duì)術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的使用已有明確規(guī)定[17]。術(shù)前使用預(yù)防性抗菌 藥物可顯著降低術(shù)后手術(shù)部位感染[18]。新生兒皮膚、黏膜屏障弱、整體抵抗力 低，腸道手術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染率高且后果嚴(yán)重，嬰幼兒亦如此[19]。因此更 應(yīng)重視兒童術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用。兒童術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前 30~60 min 靜脈給藥，首選第一、二代頭孢菌素，氨基糖苷類、喹諾酮類、四 環(huán)素類不推薦使用。
推薦意見 6:根據(jù)國(guó)家抗菌藥物使用指導(dǎo)原則，規(guī)范兒童術(shù)前預(yù)防性抗菌 藥物應(yīng)用。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng))
七、手術(shù)方式的選擇
手術(shù)會(huì)帶來創(chuàng)傷和應(yīng)激，手術(shù)創(chuàng)傷大小和手術(shù)質(zhì)量直接關(guān)系到術(shù)后康復(fù)進(jìn) 程。嬰幼兒對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的應(yīng)激反應(yīng)更為明顯，應(yīng)結(jié)合患兒具體病情 合理選擇手術(shù)方式，強(qiáng)化微創(chuàng)理念。無論開放手術(shù)還是內(nèi)鏡手術(shù)，均要求操作 精準(zhǔn)、縮短手術(shù)時(shí)間、減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)質(zhì)量[20,21]。
推薦意見 7:優(yōu)先選用創(chuàng)傷小、時(shí)間短的術(shù)式，提倡微創(chuàng)、精準(zhǔn)理念，最 大程度減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)質(zhì)量。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)) 八、麻醉和鎮(zhèn)痛
1.麻醉方式、藥物選擇和術(shù)中監(jiān)測(cè)
表1
麻醉前禁食禁飲時(shí)間
推薦意見 5:對(duì)無胃腸道排空障礙的擇期手術(shù)患兒，麻醉前 2 h 可口服清
飲料，飲用量≤5 ml/kg。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng))
進(jìn)入手術(shù)室前，患兒會(huì)因即將與父母分離進(jìn)入陌生環(huán)境及對(duì)麻醉、手術(shù)的 擔(dān)心和恐懼，出現(xiàn)"分離焦慮"[22]。對(duì)哭鬧、恐懼等無法配合的患兒，可由家長(zhǎng) 陪伴進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)室或手術(shù)間，待孩子鎮(zhèn)靜后家長(zhǎng)離開;也可在誘導(dǎo)室或手術(shù) 室門口給患兒使用鎮(zhèn)靜藥物。常用方法如下:1鼻腔內(nèi)給予右美托咪定 1.5~3.0 μg/kg;2口服咪達(dá)唑侖 0.50~0.75 mg/kg;3對(duì)已經(jīng)開放靜脈通道 的患兒可緩慢推注右旋氯胺酮 0.5~1.0 mg/kg 或 0.5%~1.0%丙泊酚 1 mg/kg 或 依托咪酯 0.1~0.2 mg/kg 等。
全身麻醉是兒童麻醉的主要方法，應(yīng)遵從聯(lián)合用藥和最低有效劑量使用原 則。選用起效快、代謝迅速、對(duì)心肺功能影響小的藥物，如吸入用麻醉藥七氟 烷、靜脈麻醉藥丙泊酚和依托咪酯、阿片類藥物芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太 尼、肌肉松弛藥順阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨和米庫氯銨等，以利于術(shù)后 快速蘇醒。根據(jù)手術(shù)部位在全身麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉，可減少術(shù)中阿 片類藥物用量，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后躁動(dòng)、腸麻痹、惡心嘔吐等不良反應(yīng) [23]。區(qū)域麻醉時(shí)利用超聲引導(dǎo)能精準(zhǔn)定位，實(shí)時(shí)追蹤進(jìn)針過程和局麻藥物擴(kuò) 散，有利于減少局麻藥物用量、降低并發(fā)癥發(fā)生。常用局麻藥利多卡因、羅哌 卡因、左旋布比卡因和布比卡因的用法用量見表 2。
表2
不同麻醉方式常用局麻藥的推薦用法、用量 麻醉過程中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、心電圖、體溫和
呼吸末 CO2 濃度。呼氣末麻醉藥濃度和基于腦電圖的麻醉深度監(jiān)測(cè)有利于合理
麻醉用藥[24,25]。根據(jù)患兒病情和手術(shù)類型，必要時(shí)實(shí)施有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、 脈壓變異、組織血氧飽和度、神經(jīng)肌肉阻滯和超聲心動(dòng)圖等監(jiān)測(cè)，保障患兒安 全。
推薦意見 8:兒童全身麻醉盡量選擇中短效的麻醉藥物，鼓勵(lì)全身麻醉聯(lián) 合區(qū)域阻滯。普通手術(shù)麻醉期間必須提供基本監(jiān)測(cè)，大型手術(shù)或者高?；純喊?需實(shí)施精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng))
2.疼痛治療和管理
建立急性疼痛服務(wù)團(tuán)隊(duì)專門負(fù)責(zé)疼痛治療與管理。疼痛治療需在實(shí)時(shí)疼痛 評(píng)估基礎(chǔ)上進(jìn)行并貫穿圍手術(shù)期全程。兒童疼痛評(píng)估工具較多，依據(jù)患兒年齡 合理選擇。條件允許時(shí)，自我疼痛評(píng)估應(yīng)作為首選的疼痛評(píng)估方法。CRIES 評(píng) 分適用于不能用言語表達(dá)疼痛的嬰兒，FLACC 疼痛評(píng)分適用于 1~18 歲患兒手術(shù) 后疼痛的評(píng)估，改良面部表情量表常用于≥4 歲患兒的疼痛評(píng)估[14]。
兒童鎮(zhèn)痛包括藥物和非藥物方法。藥物鎮(zhèn)痛包括使用不同作用機(jī)制的藥物 如非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、阿片類藥物等[26]。常用非甾體類抗炎藥的用法用 量見表 3 和表 4。區(qū)域或外周神經(jīng)阻滯能有效降低術(shù)后疼痛，對(duì)未實(shí)施區(qū)域阻 滯的患兒術(shù)畢應(yīng)進(jìn)行切口局麻藥浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛[27]。非藥物療法包括使用安撫奶嘴、 吸吮棒棒糖、口服蔗糖溶液、按摩、聽音樂、玩游戲、看視頻等。術(shù)后早期進(jìn) 食或吮吸安撫奶嘴可提高疼痛閾值，新生兒口服 24%的蔗糖溶液 0.2~0.5 ml/kg，能通過甜味刺激內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的釋放起到鎮(zhèn)痛作用[28]。
表3 不同年齡患兒對(duì)乙酰氨基酚口服鎮(zhèn)痛劑量推薦表 |
表4 其他非甾體類抗炎藥物兒童口服鎮(zhèn)痛劑量推薦表 提倡多模式鎮(zhèn)痛以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥可降低阿片類等 藥物引起的不良反應(yīng)[29]。輕度疼痛以非藥物療法為主，中重度疼痛應(yīng)采取多模 式鎮(zhèn)痛。同一次手術(shù)，局部浸潤(rùn)和區(qū)域阻滯使用的局麻藥劑量需聯(lián)合計(jì)算，避 免局麻藥過量或中毒。由醫(yī)護(hù)、家長(zhǎng)和患兒共同參與疼痛評(píng)估及治療更能保證 疼痛管理的有效性、安全性和個(gè)體化鎮(zhèn)痛，實(shí)現(xiàn)無痛目標(biāo)。 推薦意見 9:輕度疼痛以非藥物治療為主，中重度疼痛應(yīng)采取多模式鎮(zhèn)痛 和聯(lián)合用藥，注重圍手術(shù)期全程鎮(zhèn)痛和管理。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)) 九、體溫管理 兒童全身麻醉后體溫調(diào)控失常，易出現(xiàn)低體溫。低體溫與傷口愈合延遲、 切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加、凝血功能障礙、麻醉蘇醒延遲等相關(guān)。對(duì)全身麻醉手術(shù)時(shí) |
間大于 30 min 或年齡小于 6 歲的患兒，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)并給予保溫措施， 維持中心體溫不低于 36°C，新生兒不低于 36.5°C[30]。保溫措施包括將手術(shù)室溫 度維持在不低于 24 °C，使用加溫裝置，遮蓋頭部，減少體表暴露，術(shù)中使用 的消毒液、沖洗液及輸注液加溫至 37°C，內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)注入氣體加溫等。術(shù)前術(shù) 后轉(zhuǎn)運(yùn)及蘇醒過程中注意保溫。在預(yù)防圍手術(shù)期低體溫發(fā)生的同時(shí)，也須注意 防止體溫過高。 推薦意見 10:常規(guī)進(jìn)行核心體溫監(jiān)測(cè)并采取恰當(dāng)?shù)谋卮胧A(yù)防低體溫 發(fā)生。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)) 本共識(shí)所指導(dǎo)管為觀察病情所用之導(dǎo)管，非治療目的之導(dǎo)管。 1.胃管 |
目前成人已不推薦胃腸道手術(shù)后常規(guī)放置胃管，僅建議在胃排空障礙時(shí)選 擇性使用。兒童的相關(guān)研究亦認(rèn)為遠(yuǎn)端腸道(包括結(jié)直腸)手術(shù)后不常規(guī)放置胃 管，并不影響術(shù)后腸功能恢復(fù)，也不會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[31,32]。嬰兒腹腔空 間小，麻醉插管、哭鬧等情況可能會(huì)導(dǎo)致較多氣體進(jìn)入胃腸道，影響內(nèi)鏡操作 或手術(shù)視野暴露，可在麻醉后放置胃管以排出氣體，并在麻醉清醒前拔除。 |
推薦意見 11:對(duì)腹腔干擾小、患兒腸功能無異常的手術(shù)，術(shù)后不常規(guī)留置 胃管。術(shù)前無胃腸功能障礙但術(shù)中或術(shù)后需要胃腸減壓者，應(yīng)在麻醉后放置胃 管并盡早拔除。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)) |
2.導(dǎo)尿管 導(dǎo)尿管的留置影響患兒活動(dòng)、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立 因素，應(yīng)避免不必要的留置導(dǎo)尿[33]。為暴露術(shù)野而需排空膀胱時(shí)，應(yīng)在麻醉后 放置尿管，術(shù)畢、麻醉清醒前拔除。術(shù)中和術(shù)后需要觀察尿量者如心血管手術(shù) 等，待病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早拔除尿管，嬰兒可通過稱量尿布計(jì)算尿量。 推薦意見 12:排尿功能正常的患兒應(yīng)避免不必要的留置導(dǎo)尿。需術(shù)中或術(shù) 后留置尿管者，應(yīng)在麻醉后放置并盡早拔除。確需觀察尿量而留置導(dǎo)尿者，也 應(yīng)盡早拔除尿管或采用無創(chuàng)方法計(jì)量。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)) 3.引流管 |
胸腔手術(shù)后放置引流管會(huì)增加患兒疼痛應(yīng)激反應(yīng)和胸膜分泌量，同時(shí)患兒 因疼痛而恐懼咳嗽咳痰可能增加肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與閉合 器械的應(yīng)用，胸腔手術(shù)操作更為精準(zhǔn)，術(shù)后不常規(guī)放置或早期拔除引流管逐步 得到認(rèn)可與推廣[34,35]。有關(guān)兒童腹腔、盆腔手術(shù)后是否放置引流管的研究較少。 前瞻性隨機(jī)研究提示，腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)后不需要常規(guī)放置腹腔引流管， 結(jié)直腸手術(shù)后留置引流管并無益處[36,37]。心血管外科手術(shù)后常需放置引流管，但 若無異常出血和滲出，應(yīng)盡早拔除[34]。其他手術(shù)如存在明顯感染、滲出或有繼 續(xù)出血可能等因素時(shí)，可選擇性留置引流管。 推薦意見 13:胸腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置引流管。創(chuàng)面污染重、滲出多或 有出血等可能時(shí)，可選擇性放置引流管，放置的引流管宜盡早拔除。(證據(jù)等 級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)) 液體治療應(yīng)基于兒童不同年齡、不同疾病等病理生理特點(diǎn)和恰當(dāng)?shù)娜萘繝? 態(tài)評(píng)估，結(jié)合禁食和圍手術(shù)期損失量?jī)?yōu)化液體管理。兒童體液較體重占比大， 液體交換快，補(bǔ)液安全范圍小，既要防止液體不足，更要避免過度補(bǔ)液，并注 意防治液體治療并發(fā)癥。 |
1.液體治療的原則 術(shù)前盡可能讓患兒容量接近正常，減少術(shù)中補(bǔ)液。對(duì)擇期手術(shù)的一般患 兒，通過縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、避免或減少機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，麻醉前 2 h 口 服清飲料，使患兒處于液體平衡狀態(tài)，不用額外補(bǔ)液[38]。對(duì)術(shù)前有液體和電解 質(zhì)失衡的患兒，要給予液體復(fù)蘇達(dá)到基本糾正，為安全手術(shù)創(chuàng)造條件。術(shù)中液 體治療要提供基礎(chǔ)代謝的需要即生理需要量，補(bǔ)充術(shù)前損失量和術(shù)中丟失量， 維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常。術(shù)后應(yīng)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)， 減少液體補(bǔ)充，避免體液失衡和輸液帶來的并發(fā)癥。對(duì)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食和(或) 既往、額外有液體丟失的患兒，需要補(bǔ)充生理需要量、累積損失量以及各種原 因造成繼續(xù)丟失的液體，同時(shí)積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，減少液體丟失，盡快 停止不必要的輸液。目前提倡體重零增加的零平衡補(bǔ)液和以心血管反應(yīng)為指導(dǎo) |
的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDT)[39,40]。GDT 需要通過 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)連續(xù)、瞬時(shí)了解機(jī)體容量狀況，依此指導(dǎo)容量管理和血管活性 藥物的使用，使心臟前后負(fù)荷、血管張力達(dá)到最優(yōu)水平，保證重要臟器的灌注 和氧供。零平衡輸液和 GDT 與開放式輸液相比，降低了肺炎、傷口感染等并發(fā) 癥的發(fā)生率以及住院天數(shù)和死亡率[41]。 |
推薦意見 14:將術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的液體治療當(dāng)作一個(gè)連續(xù)的整體來進(jìn)行 管理。低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患兒，鼓勵(lì)采用"零平衡"輸液法;高風(fēng)險(xiǎn)或危重患兒，可以 使用 GDT。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:弱) |
2.液體選擇 可供選擇的液體包括晶體液和膠體液。理想的液體制劑成分及滲透壓應(yīng)與 血漿或細(xì)胞外液相當(dāng)，且具有緩沖系統(tǒng)可糾正酸堿平衡紊亂，對(duì)凝血、免疫功 能和腎具有生物學(xué)惰性等特點(diǎn)。目前常用的晶體液有:生理鹽水、乳酸林格 液、醋酸林格液、碳酸林格液等，其成分特點(diǎn)見表 5。使用時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒的病 情進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合液體的電解質(zhì)成分、含糖量和滲透壓進(jìn)行選擇。美國(guó)兒科 學(xué)會(huì)建議對(duì)需要維持靜脈補(bǔ)液的患兒應(yīng)選擇等滲溶液以及適當(dāng)?shù)穆然浐推咸?糖，以降低低鈉血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[42]。新生兒發(fā)生低血糖或高血糖的風(fēng)險(xiǎn)增高， 應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充含糖液體，并在補(bǔ)液過程中監(jiān)測(cè)血糖水平[43]。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是維持 |
血容量效率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，分為白蛋白等天然膠體液和人工膠體液，適用于 嚴(yán)重血容量不足的患兒，但部分膠體液過量輸入與凝血功能障礙和腎功能損害 相關(guān)，還可引發(fā)過敏反應(yīng)，需慎重選用。 |
表5 人體血漿及兒童常用靜脈輸液的成分含量及部分性質(zhì)比較 滲透壓相近的液體。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度:強(qiáng))。嚴(yán)重血容量不足需要使用 膠體液時(shí)，應(yīng)根據(jù)其藥理特性和臨床特點(diǎn)合理選用。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng) 度:弱) 營(yíng)養(yǎng)不良延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可以 提高患兒手術(shù)耐受性、減少或避免術(shù)后并發(fā)癥、加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。 1.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)定是正確營(yíng)養(yǎng)支持的前提，可選用簡(jiǎn)便實(shí)用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) |
篩查工具如 STRONGkids 或 STAMP 法。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，營(yíng) 養(yǎng)評(píng)定方法可參照 ABCDE 法、Z 值評(píng)分法、生長(zhǎng)曲線表法等[44]。 推薦意見 16:手術(shù)患兒應(yīng)在門診或入院 24 h 內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，存在 營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患兒應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)) 2.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 |
營(yíng)養(yǎng)不良患兒應(yīng)在術(shù)前給予 7~14 d 的營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者時(shí)間 可以更長(zhǎng)[45]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式。當(dāng) EN 不能耐受或不滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)。 |
推薦意見 17:擇期手術(shù)患兒存在營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)應(yīng)在術(shù)前給予 7~14 d 甚至更 長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)治療，營(yíng)養(yǎng)方式首選 EN，EN 不能滿足目標(biāo)量時(shí)應(yīng)給予 PN。(證據(jù) 等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)) 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持首選經(jīng)口喂養(yǎng)，當(dāng)患兒無法經(jīng)腸道攝取營(yíng)養(yǎng)或 EN 攝入不足 時(shí)，應(yīng)通過完全或部分 PN 供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[44]。 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后需待肛門排氣排便后方可進(jìn)食以避免吻合口漏及腹脹、 嘔吐等并發(fā)癥。但近年來已有多項(xiàng)研究證明早期 EN 并不增加吻合口漏的發(fā)生， 還能促進(jìn)腸功能恢復(fù)、縮短達(dá)到完全 EN 的時(shí)間，條件允許時(shí)應(yīng)在術(shù)后 24~48 h |
內(nèi)開始早期 EN[46,47]。EN 首選經(jīng)口喂養(yǎng)，管飼常用鼻胃管、鼻空腸管或經(jīng)腹壁空 腸穿刺造口。EN 時(shí)從小劑量開始，根據(jù)患兒耐受度逐漸增量。對(duì)非消化道和非 腹腔手術(shù)的患兒，麻醉清醒后即可嘗試進(jìn)食。因兒外科手術(shù)類型多，胃腸道功 能狀況各異，可根據(jù)患兒疾病特點(diǎn)和手術(shù)情況盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 推薦意見 18:術(shù)后營(yíng)養(yǎng)方式首選 EN，EN 攝入不足時(shí)，給予 PN。對(duì)非消化 道和非腹腔手術(shù)的患兒，麻醉清醒后開始嘗試進(jìn)食。對(duì)涉及消化道或腹腔手術(shù) 的患兒，條件允許時(shí)應(yīng)在術(shù)后 24~48 h 內(nèi)開始 EN，早期 EN 可從小劑量開始漸 進(jìn)性實(shí)施。(證據(jù)等級(jí):A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)) 十三、呼吸系統(tǒng)管理 1.氣道管理方式的選擇 合理的氣道管理可降低部分圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。氣道管理方式包括 氣管插管和喉罩、面罩通氣，應(yīng)基于氣道管理安全和手術(shù)需要進(jìn)行選擇。長(zhǎng)時(shí) 間或大型、高危手術(shù)一般需要?dú)夤懿骞?。困難氣道或者危重患兒推薦使用可視 喉鏡插管，提高一次插管成功率[48]。喉罩通氣創(chuàng)傷小，可在不使用肌松藥、保 留自主呼吸的基礎(chǔ)上機(jī)械通氣，適用于短小手術(shù)[49]。 推薦意見 19:基于氣道安全選擇恰當(dāng)?shù)臍獾拦芾矸绞?。疑有困難氣道時(shí)應(yīng) |
選用最熟悉的氣道管理方法，以維持氣道通暢和氧合為首要任務(wù)。(證據(jù)等級(jí): B;推薦等級(jí):強(qiáng)) 在充分評(píng)估患兒自主呼吸通氣足夠的情況下，普通手術(shù)應(yīng)在手術(shù)室或蘇醒 室拔管。拔管時(shí)機(jī)可根據(jù)情況選擇清醒后拔管或深麻醉下拔管[50]。清醒后拔管 呼吸道梗阻、反流誤吸和再插管發(fā)生率低。深麻醉下拔管能避免嗆咳，減少拔 管相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，提高患兒舒適度[50,51,52]。淺麻醉拔管易誘發(fā)喉痙攣，應(yīng)盡量避 免。新生兒、嬰兒和飽胃、過度肥胖、困難氣道等特殊體質(zhì)患兒宜在完全清醒 下拔管[53,54]。拔管后應(yīng)密切觀察患兒通氣狀況，維持氣道通暢，防止氣道梗阻和 反流誤吸。 推薦意見 20:普通手術(shù)盡量在手術(shù)室或蘇醒室拔管。為保障拔管安全和舒 |
適，應(yīng)清醒后拔管或深麻醉下拔管，避免淺麻醉拔管。(證據(jù)等級(jí):B;推薦等 級(jí):弱) 對(duì)近期上呼吸道感染或哮喘等氣道高反應(yīng)性的患兒，圍手術(shù)期霧化吸入糖 皮質(zhì)激素和(或)支氣管舒張劑能降低氣道反應(yīng)性，利于氣道內(nèi)分泌物清除，提 |
高肺功能[55]。分泌物黏稠時(shí)使用黏液溶解劑，能改善由于手術(shù)因素導(dǎo)致的肺表 面活性物質(zhì)的下降，減少肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥[56]。 |
推薦意見 21:對(duì)氣道高反應(yīng)性患兒霧化吸入糖皮質(zhì)激素，根據(jù)情況應(yīng)用支 氣管擴(kuò)張劑、黏液溶解劑等防治氣道并發(fā)癥。(證據(jù)等級(jí):B;推薦等級(jí):弱) 十四、術(shù)后早期活動(dòng) 術(shù)后早期活動(dòng)能減少術(shù)后肺部感染、肺不張的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)， 盡早開始進(jìn)食[57,58]。術(shù)前個(gè)體化指導(dǎo)、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、盡早拔除各種導(dǎo)管有利 于術(shù)后活動(dòng)。大齡兒童術(shù)后清醒即可半臥位或適量床上活動(dòng)，無制動(dòng)要求患兒 術(shù)后第 1 d 可開始床邊站立或行走。早期活動(dòng)要循序漸進(jìn)、避免勞累，逐漸增 加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。嬰幼兒可讓家長(zhǎng)采取頭高腳低的橫抱式懷抱患兒，并與 患兒互動(dòng)。 |
推薦意見 22:術(shù)前對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)，術(shù)后根據(jù)患兒病情采取恰 當(dāng)?shù)脑缙诨顒?dòng)方式，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)量。(證據(jù)等級(jí):B;推薦強(qiáng)度: 強(qiáng)) 1.術(shù)后惡心和嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV) PONV 影響術(shù)后早期進(jìn)食，延長(zhǎng)住院時(shí)間。兒童 PONV 常見危險(xiǎn)因素包括年 齡≥3 歲、手術(shù)時(shí)間≥30 min、既往 PONV 史、斜視矯正術(shù)、腺樣體扁桃體切 除、耳廓成形等手術(shù)、使用抗膽堿能藥物、使用長(zhǎng)效阿片類藥物等[59,60]。對(duì)存在 ≥1 個(gè)危險(xiǎn)因素的患兒應(yīng)積極采取非藥物和藥物等多模式聯(lián)合防治 PONV。預(yù)防 措施包括:1采用多模式鎮(zhèn)痛、減少圍手術(shù)期阿片類藥物使用;2聯(lián)合局部麻 醉、區(qū)域阻滯麻醉減少全麻藥使用;3恰當(dāng)?shù)囊后w治療及縮短禁食時(shí)間[59,60]。常 用預(yù)防 PONV 的藥物有 5-HT 受體拮抗劑和地塞米松，兩者合用可進(jìn)一步降低PONV 風(fēng)險(xiǎn)[60]。預(yù)防性用藥后仍發(fā)生 PONV 時(shí)，應(yīng)給予止吐藥如甲氧氯普胺等，也 可以采用針刺或按摩穴位等措施[61]。 推薦意見 23:聯(lián)合使用不同的方法和藥物防治術(shù)后惡心嘔吐。(證據(jù)等 級(jí):B;推薦等級(jí):強(qiáng)) |
2.腸麻痹 腸麻痹主要與圍手術(shù)期應(yīng)激、體液電解質(zhì)紊亂、腹腔干擾、腸缺血再灌注 損傷、阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥的大量使用等有關(guān)。防治措施包括減輕手術(shù)創(chuàng)傷、盡 可能縮短手術(shù)時(shí)間、多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類藥物使用、合理液體治療、術(shù)后早 期 EN 及早期活動(dòng)、中醫(yī)療法等。 推薦意見 24:減輕手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間、多模式鎮(zhèn)痛、合理液體治 療、術(shù)后早期 EN 及早期活動(dòng)、中醫(yī)療法等多種措施防治術(shù)后腸麻痹，促進(jìn)腸功 能恢復(fù)。(證據(jù)等級(jí):B;推薦等級(jí):強(qiáng)) 影響術(shù)后恢復(fù)的因素有疾病的種類、手術(shù)方法和患兒健康狀況等，應(yīng)結(jié)合 患兒實(shí)際情況進(jìn)行出院評(píng)估。ERAS 模式加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減少住院時(shí)間，但 |
仍需要符合下列條件方可出院:生命體征穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好，無痛或僅有輕 微疼痛，活動(dòng)能力可(制動(dòng)者除外)，切口良好，腸內(nèi)喂養(yǎng)接近正常，無惡心嘔 吐，無其他需要住院處理的合并癥。 實(shí)施 ERAS 模式能改善患兒及家屬就醫(yī)體驗(yàn)，減少不良應(yīng)激及并發(fā)癥，加快 |
康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間。但 ERAS 實(shí)施要求醫(yī)院和醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)患兒出院后的隨 訪、指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)，建立"綠色通道"，滿足患兒因病情需要而再次診療的需求。 |
出院后一旦出現(xiàn)應(yīng)急事件，可提供下列方式處理:設(shè)置 24 h 應(yīng)急聯(lián)系電 話;安排應(yīng)急處理專員，指導(dǎo)家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單的處理、救治或就近診療;急診開 設(shè)綠色通道就診，必要時(shí)收住院;及時(shí)報(bào)告主診醫(yī)生協(xié)調(diào)處理。 推薦意見 25:建立完善的隨訪和醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)，加強(qiáng)出院后隨訪和健康指 導(dǎo)，監(jiān)測(cè)出院后恢復(fù)情況及病情變化，對(duì)出現(xiàn)異常情況患兒開設(shè)就診綠色通 道，及時(shí)處理可能的并發(fā)癥。(證據(jù)等級(jí):C;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)) 本共識(shí)以加速康復(fù)外科理論為指導(dǎo)，吸收國(guó)內(nèi)外最新的圍手術(shù)期處理方法 和成果，系統(tǒng)提出具有兒童特色、減輕圍手術(shù)期創(chuàng)傷和應(yīng)激、加快術(shù)后康復(fù)進(jìn) 程的措施，將對(duì) ERAS 在兒外科的推廣應(yīng)用起到積極的推動(dòng)作用。本共識(shí)中的建 |
議，有些是具有強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有些是專家經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，有些是對(duì)現(xiàn) 行臨床實(shí)際作出的提醒，在執(zhí)行過程中要結(jié)合不同疾病、不同兒童健康狀態(tài)開 展工作，真正理解兒童 ERAS 的內(nèi)涵，讓患兒獲得最大利益。專家們認(rèn)為加速康 復(fù)外科是一種創(chuàng)新理念，需要多學(xué)科協(xié)作提高效果;在眾多的 ERAS 措施中，并 非所有措施均能得以實(shí)施或適合于每個(gè)患兒，但能做到關(guān)鍵的、主要的措施會(huì) 比一項(xiàng)措施都不做對(duì)患兒更有益。本共識(shí)是針對(duì)兒外科普遍性、指導(dǎo)性的建 議，未能覆蓋全部病種;希望將來通過系列研究，推出針對(duì)性更強(qiáng)、更具體的 共識(shí)或指南，更好地服務(wù)于廣大患兒。 |
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