先天性巨結(jié)腸(Hirschsprung's disease)是由于末端腸管無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，引起直腸-肛管

反射消失，臨床表現(xiàn)為結(jié)腸傳輸功能異常、胎糞排出延遲、腹脹、膽汁性嘔吐及便秘為特點(diǎn) 的一種疾病。某些有類似先天性巨結(jié)腸的表現(xiàn)，如腹脹、腸管擴(kuò)張、慢性便秘，但是直腸存 在腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的疾病，稱為巨結(jié)腸同源病(allied disorders of Hirschsprung's disease )。

巨結(jié)腸同源病的概念和疾病分類一直隨著時(shí)間在變化，各學(xué)科的專家們反復(fù)討論了疾 病的定義及分類，將巨結(jié)腸同源病初步分類如下:1腸神經(jīng)節(jié)未成熟癥;2腸神經(jīng)節(jié)減少 癥;3腸神經(jīng)元發(fā)育不良(intestinal neuronal dysplasia，IND);4巨膀胱-小結(jié)腸-腸蠕動(dòng)不 良綜合征(megacystis microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome, MMIHS);5腸管節(jié) 段性擴(kuò)張;6肛門(mén)括約肌失弛緩;7慢性特發(fā)性假性腸梗阻(chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction, CIIP)。

巨結(jié)腸同源病中的三種:腸神經(jīng)節(jié)減少癥、MMIHS、CIIP 極其罕見(jiàn)，臨床結(jié)局較差， 尚無(wú)規(guī)范的共識(shí)或指南可以用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。而近期國(guó)際小兒外科雜志發(fā)布了 2018 日本 巨結(jié)腸同源病臨床指南[1]。該指南以上述三種巨結(jié)腸同源病為目標(biāo)，結(jié)合了日本的實(shí)際情況， 由系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組檢索了 PubMed 和 Ichu-Shi 網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)中截至 2015 年日本及英文的相關(guān) 文獻(xiàn);制定了有關(guān)腸神經(jīng)節(jié)減少癥、MMIHS、CIIP 診療和預(yù)后的最終的推薦意見(jiàn)和評(píng)論。 指南條目標(biāo)注證據(jù)推薦等級(jí)分為三級(jí):強(qiáng)烈推薦(1)，弱推薦(2)及無(wú)有效推薦;證據(jù)質(zhì)量分 為 2 級(jí):低質(zhì)量證據(jù)(C)、極低質(zhì)量證據(jù)(D)。本文結(jié)合我國(guó)的現(xiàn)有研究的相關(guān)證據(jù)，對(duì)該指 南進(jìn)行解讀。

巨結(jié)腸同源病的診斷

一、腸神經(jīng)節(jié)減少癥的診斷

推薦意見(jiàn):推薦對(duì)腸壁(尤其小腸和乙狀結(jié)腸)進(jìn)行全層活檢以明確診斷(1C)。 特發(fā)性腸神經(jīng)節(jié)減少是同源病中最難診斷的疾病，發(fā)病機(jī)制不明，診斷標(biāo)準(zhǔn)不一。目

前普遍認(rèn)為全層腸標(biāo)本活檢為診斷所必需[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]。單純HE染色分析神經(jīng)細(xì)

胞分布比較困難時(shí)，組織化學(xué)染色有助于診斷。大多數(shù)報(bào)道的腸神經(jīng)節(jié)減少癥患兒通過(guò) AchE

免疫組化染色診斷，特征為稀疏的、小的肌間神經(jīng)節(jié)，黏膜和環(huán)肌 AchE 活性缺失或降低[20]。

2011 年有學(xué)者提出盡管 AchE 具有較高的特異性，但是靈敏度不高，新生兒僅 40%，嬰兒

為 88.8%[21];而且診斷受病理閱片醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的限制。因此近些年來(lái)探索簡(jiǎn)單可靠的組織

化學(xué)染色指標(biāo)成為研究熱點(diǎn)，包括 Hu C/D 抗體、C-kit、NAPDH、SDH、LDH、銀染色等 [3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]。

現(xiàn)今大多數(shù)的染色方法仍處于研究探索階段，是否能提高腸神經(jīng)節(jié)減少癥病理診斷的 特異性及靈敏度尚需更多的臨床研究去證實(shí)，目前尚無(wú)全層腸壁活檢相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道。 二、MMIHS 的診斷

推薦意見(jiàn):對(duì)于新生兒期有腸梗阻癥狀但無(wú)器質(zhì)性梗阻的患兒，推薦行胃腸道造影。 當(dāng)觀察到細(xì)小結(jié)腸同時(shí)伴有巨大膀胱時(shí)(通過(guò)膀胱造影、CT、超聲確定)，強(qiáng)烈懷疑 MMIHS。 推薦行腸壁全層活檢以便于與其他巨結(jié)腸同源病鑒別(1C)。

MMIHS 診斷標(biāo)準(zhǔn):1出生后即出現(xiàn)腸梗阻癥狀，如腹脹、嘔吐以及腹痛等;2巨大膀 胱;3新生兒期鋇灌提示細(xì)小結(jié)腸;4腸管無(wú)機(jī)械性梗阻;5腸壁全層活檢神經(jīng)叢無(wú)病理 異常。

基于 MMIHS 臨床表現(xiàn)巨大膀胱和擴(kuò)張腸管的特異性，MMIHS 已經(jīng)可以進(jìn)行產(chǎn)前診斷 [22,23]，但是目前產(chǎn)前診斷缺乏特異性。巨膀胱的診斷依據(jù)是膀胱造影、超聲或 CT。細(xì)小結(jié)腸 的診斷依賴于鋇劑灌腸。某些腹脹嚴(yán)重的病例中，也會(huì)用到剖腹探查，剖腹探查中注意進(jìn)行 腸壁全層活檢，以便與其他同源病和巨結(jié)腸鑒別，例如腸神經(jīng)節(jié)減少癥和 CIIP。MMIHS 特 征表現(xiàn)為沒(méi)有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞異常[24,25,26]。

三、CIIP 的診斷 推薦意見(jiàn):癥狀持續(xù)時(shí)間和腸梗阻狀態(tài)由病史和體格檢查決定。腸管擴(kuò)張、存在氣液

平面、無(wú)機(jī)械性腸梗阻是診斷的要點(diǎn)。兒童推薦全層活檢以便與其他同源病鑒別。成人全層 活檢不通常使用(1D)。

CIIP 的診斷標(biāo)準(zhǔn):1長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)或重復(fù)出現(xiàn)可能需要住院治療的嚴(yán)重腸梗阻癥狀，如 腹脹、惡心嘔吐、腹痛;2新生兒出生后癥狀持續(xù) 2 個(gè)月及以上，嬰幼兒及之后癥狀持續(xù) 6 個(gè)月及以上;3影像學(xué)表面為腸管擴(kuò)張伴氣液平面;4無(wú)機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn);5全層活檢 HE 染色無(wú)異常神經(jīng)叢存在(成人活檢較困難，可通過(guò) MRI 成像來(lái)判斷腸道蠕動(dòng));6排除 MMIHS 及腸節(jié)段性擴(kuò)張;7排除繼發(fā)慢性假性腸梗阻。

近年來(lái)，腹部平片、CT、MRI 或類似的方式均用來(lái)診斷腸管擴(kuò)張、氣液平面、無(wú)機(jī)械 性梗阻[27,28,29];全層活檢是鑒別診斷神經(jīng)節(jié)缺乏和未成熟神經(jīng)節(jié)不可缺少的[28,29];當(dāng)傳統(tǒng)的組 織學(xué)如 HE 染色不能確診有意義的病理改變時(shí)，即得出特發(fā)性的診斷[29,30,31,32,33,34];而 MRI 成 像和腸管測(cè)壓可以分析腸道蠕動(dòng)是否異常，在成人中取代了全層活檢的方法[33,34,35,36,37]。巨結(jié)腸同源病的治療

推薦意見(jiàn):無(wú)推薦藥物治療(D)。

目前，基于現(xiàn)有的證據(jù)，無(wú)藥物可以推薦用于改善腸神經(jīng)節(jié)減少的胃腸道功能紊亂。 目前許多機(jī)構(gòu)在進(jìn)行藥物治療，包括胃腸動(dòng)力藥、益生菌、日本草藥(大建中湯)、抗生素、 灌腸、輕瀉劑、止瀉劑等。但尚無(wú) RCT 或系列病例報(bào)道提出這些治療的有效性。也沒(méi)有相 關(guān)藥物治療副作用的報(bào)道。

(二)MMIHS 的藥物治療
推薦意見(jiàn):盡管有中草藥和益生菌治療 MMIHS 有效的報(bào)道，但是相關(guān)證據(jù)不足(D)。 胃腸動(dòng)力藥、益生菌、傳統(tǒng)草藥(大建中湯)、抗生素、灌腸、輕瀉劑、止瀉劑等被用來(lái)

治療 MMIHS[38,39,40,41,42]，但是沒(méi)有 RCT 或者病例報(bào)道去支持藥物治療的有效性。然而，需要 注意的是目前尚無(wú)藥物治療 MMIHS 不良事件的報(bào)道。
(三)CIIP 的藥物治療

推薦意見(jiàn):胃腸動(dòng)力藥(普卡必利、西沙比利)、傳統(tǒng)草藥、益生菌和抗生素(紅霉素)有 時(shí)被用于治療 CIIP，一些報(bào)告顯示這些藥物對(duì)功能性胃腸疾病或腹部癥狀的治療有用。然 而，目前推薦這種治療的證據(jù)不足(D)。

很少有 RCT 或病例研究能夠支持這些藥物在 CIIP 控制中的有效性;大多數(shù)可用的文 章均為病例報(bào)道。一篇日本的研究中提出，益生菌可增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的攝入量，并可降低腸炎 的發(fā)病率[43]。益生菌一般與促胃腸動(dòng)力藥、抗生素等聯(lián)合使用。而我國(guó)對(duì)于 CIIP 的益生菌 治療這方面調(diào)查研究尚少。

有 4 例病案報(bào)道提出紅霉素可以增強(qiáng)腸道運(yùn)動(dòng)、增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入和改善腸梗阻癥狀 [40,41,44,45]。但是其用量及療程的研究較少。日本的研究認(rèn)為，日本漢方醫(yī)學(xué)中的大建中湯有促 進(jìn)腸蠕動(dòng)，緩解腹痛、腹脹的作用，且效果顯著[46]。在國(guó)內(nèi)也有學(xué)者經(jīng)過(guò)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CIIP 患兒在常規(guī)禁食、胃腸減壓的基礎(chǔ)上，結(jié)合相應(yīng)的中藥治療可以緩解病情，縮短病程，降低 中轉(zhuǎn)手術(shù)率，減少?gòu)?fù)發(fā)等[47]。

張?bào)銍?guó)等[48]在對(duì)成人不全性腸梗阻的常規(guī)治療上輔助應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，結(jié)果治療組臨床 癥狀緩解時(shí)間較對(duì)照組縮短，但生長(zhǎng)抑素具體作用機(jī)制不明，而且缺乏兒童應(yīng)用的相關(guān)研究， 其療效尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

一、藥物治療

(一)腸神經(jīng)節(jié)減少癥的藥物治療

鑒于目前尚無(wú)益生菌、紅霉素等無(wú)效及相關(guān)副作用的報(bào)道，雖然沒(méi)有推薦的藥物，但 CIIP 患兒可以應(yīng)用益生菌和紅霉素治療。在此基礎(chǔ)上，中藥可適當(dāng)?shù)膽?yīng)用。生長(zhǎng)抑素等的應(yīng) 用尚需進(jìn)一步研究。

推薦意見(jiàn):高位空腸造口術(shù)適用于單純的腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少癥。回腸造口術(shù)在某些情 況下是有效的，但其他部位腸造口術(shù)的效果尚不清楚(2C)。

有效的胃腸道減壓可幫助患兒實(shí)現(xiàn)良好的腸內(nèi)喂養(yǎng)，達(dá)到生長(zhǎng)和長(zhǎng)期生存的預(yù)期。日

本學(xué)者研究認(rèn)為，高位空腸造口術(shù)在 X 線表現(xiàn)、生存率[49]及腸梗阻發(fā)生率等方面均明顯優(yōu)于

常規(guī)的空腸-回腸造口術(shù)[50]。單純的腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少癥患兒行高位空腸造口術(shù)后均有良好

的預(yù)后[51]。然而相關(guān)的研究病例較少。我國(guó)目前研究中多采用回腸造口的方式，回腸造口術(shù)

的療效得到認(rèn)同，在一些病例中，它改善了腸梗阻[51,52,53]，在另一些病例中，則需要行回腸切

除[54]或重建造口[50]。目前尚無(wú)結(jié)腸造口有效的研究，目前報(bào)道的病例中均需要額外的腸造口 [50,55]。

(二)MMIHS 的胃腸道減壓
推薦意見(jiàn):目前尚無(wú)證據(jù)支持 MMIHS 行胃腸道減壓(D)。
對(duì)于 MMIHS 患兒，有報(bào)道顯示造口減壓并沒(méi)有改善癥狀[56]，即使同時(shí)行腸造口減壓，

經(jīng)胃造口減壓并不能實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)喂養(yǎng)[57]。無(wú)論腸造口位置如何，腸造口只能暫時(shí)[58]或部分緩解 癥狀[41]，并不能改善病情;而結(jié)腸造口術(shù)據(jù)報(bào)道是無(wú)效的[58]。而關(guān)于腸灌洗治療，可能可以 改善生活質(zhì)量，有病例報(bào)道稱 Malone 手術(shù)將經(jīng)肛門(mén)灌洗改為順行灌洗，使患兒能夠改為家 庭護(hù)理[42]。

胃腸道造口對(duì)于 MMIHS 患兒預(yù)后沒(méi)有本質(zhì)的改善。 (三)CIIP 的胃腸道減壓

推薦意見(jiàn):間歇性腸管減壓和腸造口術(shù)在某些 CIIP 病例中可能有效，在個(gè)體化治療時(shí) 可適當(dāng)?shù)乜紤]該方法(2D )。

據(jù)報(bào)道，行鼻胃管和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，1 例患兒腸梗阻癥狀得到緩解，但之后又復(fù)發(fā)[59]。 也有部分研究報(bào)道了腸梗阻導(dǎo)管的使用:1 例患兒腹脹和腹痛有明顯改善[60];部分患兒腸梗 阻導(dǎo)管無(wú)效[61];而部分患兒腸道擴(kuò)張并無(wú)改善[62];一些患兒經(jīng)腸灌洗及腸造口持續(xù)減壓后可 經(jīng)口喂養(yǎng)[63];經(jīng)高位空腸造口暫時(shí)改善腸梗阻癥狀，可少量進(jìn)食[64]，患兒經(jīng)回腸造口后經(jīng)口 喂養(yǎng)也被報(bào)道是有效的[62,64]。然而，也有報(bào)道稱腸造口術(shù)并無(wú)效果[41]。結(jié)腸造口術(shù)在任何情 況下都被證明是無(wú)效的，而且它也沒(méi)有改善腸梗阻的癥狀，甚至同時(shí)進(jìn)行回腸造口也不能改 善上述梗阻癥狀[64]。

推薦意見(jiàn):腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)被推薦作為單純的腸神經(jīng)節(jié)減少癥的營(yíng)養(yǎng)治療(1D)。

很少有文章討論營(yíng)養(yǎng)治療腸神經(jīng)節(jié)減少癥，且證據(jù)水平非常低。普遍認(rèn)為早期營(yíng)養(yǎng)支 持可以有效地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和改善預(yù)后，因此建議腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為營(yíng)養(yǎng)治療是 恰當(dāng)?shù)?。營(yíng)養(yǎng)療法應(yīng)與外科治療和藥物治療相結(jié)合。
(二)MMIHS 的營(yíng)養(yǎng)治療

推薦意見(jiàn):MMIHS 推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)(1D)。

蠕動(dòng)功能障礙發(fā)生在新生兒時(shí)期。在沒(méi)有任何腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的情況下，很難挽 救 MMIHS 患兒的生命。雖然證據(jù)水平較低，但認(rèn)為腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適合本病。醫(yī)生需 要了解長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良的潛在并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、膽汁淤積性肝功能障礙、

二、胃腸道減壓

(一)腸神經(jīng)節(jié)減少癥的胃腸道減壓

三、營(yíng)養(yǎng)治療

(一)腸神經(jīng)節(jié)減少癥的營(yíng)養(yǎng)治療

門(mén)靜脈高壓癥等，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施和治療措施[58]。關(guān)于本病的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需要進(jìn)一步 調(diào)查，以確定哪種方法最有效，哪種營(yíng)養(yǎng)是適當(dāng)?shù)摹?br/>(三)CIIP 的營(yíng)養(yǎng)治療

推薦意見(jiàn):CIIP 推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)(1D)。

CIIP 患兒腸蠕動(dòng)障礙可能會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間，腸道內(nèi)長(zhǎng)期積氣、積液，腸壁水腫、 吸收功能下降，因此 CIIP 需要一定的營(yíng)養(yǎng)治療。

為保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持生長(zhǎng)發(fā)育需要，CIIP 患兒首選靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。一般情況下， 接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng)患兒日需熱量約為 104.6 kJ/kg，其中 30%由脂類提供[65]。劉晨等[66]的研 究中指出:在總熱量確定的情況下，適當(dāng)增加葡萄糖的供給量，減少脂肪乳用量，能防止高 脂血癥發(fā)生。其次，由于大多數(shù)需全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患兒體內(nèi)氨基酸代謝處于負(fù)氮平衡，因此， 氨基酸的日需要量應(yīng)不小于 2 g/kg，根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整。對(duì)于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān) 并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)生應(yīng)給予特別重視。靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能出現(xiàn)肝損害、胰腺炎等 嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，當(dāng)患兒腹脹減輕，胃腸功能逐漸恢復(fù)時(shí)，應(yīng)盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少 并發(fā)癥，同時(shí)可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方面，一些半消化的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和消化過(guò)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)似乎是有效的，但在病 情加重的情況下，可能無(wú)法給予這些營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以確定最有益的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 類型。

推薦意見(jiàn):建議避免根治性手術(shù)治療(2C )。

指南認(rèn)為鑒于只有一項(xiàng)研究表明，在單純的腸神經(jīng)節(jié)減少癥中，腸切除術(shù)可改善并逐 漸減少腸梗阻癥狀[20]，而對(duì)于全腸道均存在蠕動(dòng)障礙者[17,20];不建議行根治性手術(shù)治療。

但是目前我國(guó)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道普遍認(rèn)為，該病保守治療效果不佳，徹底切除病變腸管 對(duì)根治此癥有重要意義[52,53,67,68,69]。

(二)MMIHS 的根治性手術(shù)
推薦意見(jiàn):切除擴(kuò)張腸管并不能改善 MMIHS 腸梗阻的癥狀;因此，建議避免根治性手

術(shù)(2D )。
目前尚無(wú)根治性手術(shù)改善 MMIHS 腸梗阻癥狀的報(bào)道。馬丁型空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)、附加小

腸切除和右半結(jié)腸切除術(shù)均未改善 MMIHS 癥狀[41]，擴(kuò)張段切除并不能改善腹脹或腸梗阻癥 狀，根治性手術(shù)的療效尚未得到文獻(xiàn)證實(shí)[70]。
(三)CIIP 的根治性手術(shù)

推薦意見(jiàn):建議順行節(jié)制灌腸和逆行灌腸同時(shí)應(yīng)用，以改善 CIIP 患兒的排便情況。在 十二指腸擴(kuò)張的情況下，十二指腸空腸吻合術(shù)可在一定程度上緩解假性梗阻癥狀。而腸切除 術(shù)不能改善假性梗阻癥狀，因此，建議避免根治性手術(shù)治療(2D)。

順行節(jié)制灌腸對(duì)排便有明顯改善作用，但對(duì)腹脹僅有輕度改善作用[71]。十二指腸空腸 吻合術(shù)在十二指腸擴(kuò)張的情況下，明顯改善了擴(kuò)張腸管的運(yùn)輸功能，并在一定程度上改善了 癥狀[72]，施行回盲切除術(shù)可縮短了造影劑到達(dá)結(jié)腸成像的時(shí)間[73]。同時(shí)，一些病例報(bào)告顯示 CIIP 腸切除術(shù)的不良后果。回腸和結(jié)腸切除術(shù)并不能改善腸梗阻的癥狀[74,75]。而一些手術(shù)相 關(guān)死亡報(bào)道[45]也表明嘗試根治性 CIIP 手術(shù)是有害的。

國(guó)內(nèi)關(guān)于 CIIP 根治性手術(shù)的研究病例數(shù)較少，證據(jù)等級(jí)較低，預(yù)后不佳。李嚴(yán)等[76]的 研究中，1 例患兒行剖腹探查后切除回盲部及末端回腸，1 例行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，癥狀均無(wú) 緩解，治療效果不佳。

四、根治性手術(shù)

(一)腸神經(jīng)節(jié)減少癥的根治性手術(shù)

五、小腸移植

(一)腸神經(jīng)節(jié)減少癥的小腸移植

推薦意見(jiàn):小腸移植已被提議用于治療單純的腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少癥，因?yàn)樗赡茉谙?列情況下有用:1本身腸道功能不足，需完全依賴腸外營(yíng)養(yǎng);2可利用中心靜脈通路數(shù)量 較少;3反復(fù)發(fā)作膿毒癥;進(jìn)展性肝病時(shí)(2D)。

對(duì)于日本進(jìn)行小腸移植治療腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少癥的病例，根據(jù)日本腸移植登記處的報(bào) 告的確認(rèn)，截至 2016 年 1 月，共有 8 例患兒接受了 9 例次小腸移植(活體供者 6 例;腦死 亡供者 3 例);患兒生存 7 例，移植物生存 5 例。在 5 例獲得移植存活的病例中，3 例的患 兒獲得完全停止而不需要輸液，2 例的患兒僅短期需要或長(zhǎng)期需要輸液。1 例患兒行造口閉 合術(shù);2 例進(jìn)行暫時(shí)造瘺，如 Bishop-Koop 和 Santulli 的造瘺方法;2 例需要永久腸造瘺。 小腸移植作為一種腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少癥的外科治療，應(yīng)謹(jǐn)慎地確定其指征，并以患兒自身的 腸道控制能力為最高優(yōu)先考慮[77]。

(二)MMIHS 的小腸移植 推薦意見(jiàn):建議對(duì)尚未出現(xiàn)肝腎功能衰竭并發(fā)癥的患兒行小腸移植。當(dāng)出現(xiàn)肝腎功能

衰竭并發(fā)癥時(shí)，可考慮多器官移植。(2D)
MMIHS 小腸移植在日本從未實(shí)施過(guò)(截至 2016 年 1 月)。關(guān)于器官移植的文獻(xiàn)只有國(guó)

外有報(bào)道，大多數(shù)病例涉及多器官移植，移植時(shí)多出現(xiàn)肝功能衰竭和腎功能衰竭[78,79,80,81,82]。 多器官聯(lián)合移植只能在國(guó)外進(jìn)行，聯(lián)合肝/小腸移植在日本仍被認(rèn)為是困難的。
(三)CIIP 的小腸移植

推薦意見(jiàn):建議行小腸移植治療 CIIP，因?yàn)樗赡茉谝韵虑闆r下有用:1即使有足夠 的腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸道減壓治療，但癥狀仍然無(wú)法緩解時(shí);2可利用中心靜脈通路 數(shù)量較少;3反復(fù)發(fā)作的膿毒癥時(shí)。在計(jì)劃和實(shí)施小腸移植時(shí)，需要考慮胃功能可能會(huì)受到 的損害(2D )。

由于本病常以胃排空障礙為特征，包括胃在內(nèi)的多器官移植在國(guó)外已普遍開(kāi)展[83,84]。在

日本，用于 CIIP 的小腸移植已完成 3 例:最終 3 例患兒中只有 1 例存活。小腸移植可能是

嚴(yán)重 CIIP 的唯一治療方法，但很難確定移植后的進(jìn)食量。就目前日本 CIIP 小腸移植的現(xiàn)狀

而言，多器官移植是不可行的。為保證胃腸道排空功能，小腸移植時(shí)的吻合方式需特別注意 [85]。

小腸移植最常見(jiàn)的適應(yīng)證是短腸綜合征所致的持續(xù)性腸衰竭，其次為腸蠕動(dòng)紊亂性疾 病[86]。目前國(guó)際上小腸移植術(shù)后第 1、5 和 10 年生存率分別為 77 %、58 %和 48%;術(shù)后 常見(jiàn)的并發(fā)癥包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及移植相關(guān)并發(fā)癥(如排斥反應(yīng)、移植后淋巴結(jié)增生性疾 病、移植物抗宿主疾病等)。鑒于小腸移植的高風(fēng)險(xiǎn)性，我國(guó)目前對(duì)于小腸移植在巨結(jié)腸同 源病的應(yīng)用尚無(wú)報(bào)道，缺少相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，是未來(lái)發(fā)展的方向之一。

巨結(jié)腸同源病的預(yù)后

一、腸神經(jīng)節(jié)減少癥的預(yù)后

推薦意見(jiàn):通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委?，可以達(dá)到長(zhǎng)期生存。在許多情況下，需要足夠的營(yíng)養(yǎng)支持 和長(zhǎng)期的腸道造口護(hù)理(C )。

日本一項(xiàng)全國(guó)性的調(diào)查顯示，腸神經(jīng)節(jié)減少癥的患兒的 10 年生存率為 78%(70/90)[87]。 在一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究中，多學(xué)科治療將生存率從 1977 年的 12.6%提高到 2011 年的 55.6%[88]。 在這些病例中，有一些單獨(dú)經(jīng)口進(jìn)食就獲得了病情的控制，部分患兒能正常生長(zhǎng)或僅有輕微 的生長(zhǎng)障礙，并且有部分患兒能夠上學(xué)。然而，許多患兒需要長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)管理及依賴腸造口。

我國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，腸神經(jīng)節(jié)減少癥預(yù)后良好，大多數(shù)患兒行巨結(jié)腸根治術(shù)后， 無(wú)近期手術(shù)并發(fā)癥(切口裂開(kāi)、腸瘺等)，無(wú)便秘復(fù)發(fā)，部分患兒出現(xiàn)污糞、小腸結(jié)腸炎等， 經(jīng)治療后逐漸緩解;尚無(wú)術(shù)后相關(guān)死亡的病例報(bào)道[52,53,67,68,69]。
二、MMIHS 的預(yù)后

推薦意見(jiàn):MMIHS 患兒預(yù)后較差，但通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委煟赏玫介L(zhǎng)期生存。許多患兒 都需要足夠的營(yíng)養(yǎng)支持和腸道造口護(hù)理，功能預(yù)后較健康兒童差(C)。

日本一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查顯示，MMIHS 患兒 10 年生存率為 53%(10/19)[87]。MMIHS 病情 嚴(yán)重，預(yù)后差，病死率高[78]。死亡的相關(guān)原因包括膿毒癥、營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能衰竭、腎功能

衰竭和多器官衰竭[79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89]。死亡時(shí)間點(diǎn)從出生之后立即死亡到 15 歲不等;大約

80%的患兒死于嬰兒期(出生后不到 1 年)。某些日本的患兒已經(jīng)表現(xiàn)出功能改進(jìn):1 例患兒 成功在 1 歲 10 個(gè)月大的時(shí)候?qū)崿F(xiàn)自主排便和排尿[42];另有 1 例患兒在 2 歲半時(shí)實(shí)現(xiàn)正常進(jìn) 食[90]。關(guān)于患有 MMIHS 的日本兒童的身心發(fā)展，有兩篇報(bào)道描述了患兒在家庭進(jìn)行腸外營(yíng) 養(yǎng)的同時(shí)開(kāi)始上學(xué)的情況[91,92]。

在我國(guó)尚無(wú) MMIHS 患兒長(zhǎng)期生存的報(bào)道。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道中，近年來(lái) MMIHS 的預(yù)后有 所改善，最長(zhǎng)的生存者已 24 歲[79]。Loinaz 等[78]報(bào)道在其多臟器移植患兒中，3 年生存率為 50%，均能耐受腸道供食，胃排空正常。
三、CIIP 的預(yù)后

推薦意見(jiàn):兒童 CIIP 的實(shí)際預(yù)后并不差，但常需要足夠的營(yíng)養(yǎng)支持和長(zhǎng)期的腸道造口 護(hù)理。CIIP 的功能預(yù)后差(C)。

日本一項(xiàng)全國(guó)性的調(diào)查顯示，CIIP 患兒的 10 年生存率為 89%(50/56)[87]。在日本，兒

童CIIP的預(yù)后似乎較好[29]。在臨床實(shí)踐中，由于假性梗阻癥狀的加重，CIIP需要多次住院。

即使是門(mén)診患兒，對(duì)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和腸造口的要求本身也可能?chē)?yán)重限制日常生活。盡管 CIIP

的生存預(yù)后良好，但由于其可能對(duì)日常生活質(zhì)量產(chǎn)生長(zhǎng)期影響，因此其預(yù)后還是被認(rèn)為不滿 意[93]。

本病預(yù)后較差，常需要長(zhǎng)期人工全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，但最終仍因營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消 耗、衰竭或并發(fā)感染而死亡。
總結(jié)

巨結(jié)腸同源病的概念和疾病分類一直隨著時(shí)間在改變，其被認(rèn)為是罕見(jiàn)和難以治愈的。 然而，目前還沒(méi)有針對(duì)巨結(jié)腸同源病的臨床實(shí)踐指南，缺乏相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療策略。 2017 年日本巨結(jié)腸同源病臨床指南是全球范圍內(nèi)首次制定的巨結(jié)腸同源病的相關(guān)指南，為 巨結(jié)腸同源病的臨床診療提供了極其重要的參考依據(jù)。

指南制定小組成員認(rèn)為巨結(jié)腸同源病中的四種:腸神經(jīng)節(jié)未成熟癥、IND、腸管節(jié)段性 擴(kuò)張、肛門(mén)括約肌失弛緩是極其罕見(jiàn)的，而且臨床結(jié)局良好，診療無(wú)明顯困難。而另外三種: 腸神經(jīng)節(jié)減少癥、MMIHS 及 CIIP 也較少見(jiàn)，但是無(wú)公認(rèn)的治療方案，并且大量已經(jīng)報(bào)道的 案例顯示臨床結(jié)局較差。因此，這三種臨床并不少見(jiàn)的類型，需要更多的證據(jù)和專家意見(jiàn)來(lái) 支持臨床診療。最終，這三種類型被選為指南的主要臨床問(wèn)題。

2018 年日本巨結(jié)腸同源病臨床指南聚焦于上述三種巨結(jié)腸同源病，結(jié)合了日本巨結(jié)腸 同源病診療的實(shí)際情況，制定了有關(guān)腸神經(jīng)節(jié)減少癥、MMIHS 及 CIIP 診療和預(yù)后的最終推 薦意見(jiàn)和評(píng)論。指南大部分推薦意見(jiàn)是目前暫時(shí)的診療共識(shí)，部分內(nèi)容偏向于日本本土，證 據(jù)多為病例報(bào)道，證據(jù)等級(jí)較低(證據(jù)質(zhì)量均為 C 到 D，最高等級(jí)為 1C)，應(yīng)結(jié)合各國(guó)實(shí)際 情況來(lái)制定推廣及應(yīng)用的具體方式。該指南的可行性尚需要進(jìn)行多中心、隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證， 并亟需設(shè)計(jì)臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)去探究其理論基礎(chǔ)。

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