臨床指南和專家共識的基本概念與制定規(guī)范
一、基本概念
指南原意為指向南方，引申為指導(dǎo)等含義。古代指南有指南針、指南車等，寓意為引導(dǎo) 者，是辨別方向的依據(jù)?，F(xiàn)代指南指某一領(lǐng)域最權(quán)威的指導(dǎo)，如旅游指南、居民飲食指南和 臨床指南等。臨床指南顧名思義指與臨床疾病的診斷和治療有關(guān)的指南，是規(guī)范臨床各種活 動的依據(jù)。專家共識指多個學(xué)科專家代表組成團(tuán)隊，針對具體臨床問題的診療方案達(dá)成共識， 其在指南制定過程中發(fā)揮重要作用[1]。在我國，臨床專家共識多由醫(yī)學(xué)會分會學(xué)組或某專家 牽頭，帶領(lǐng)一個專家團(tuán)隊就某臨床問題或疾病診療達(dá)成共識。二者的目的均是為臨床醫(yī)務(wù)工 作者和患者提供某一特定臨床問題的指導(dǎo)性建議(推薦意見)，從而減少臨床差錯、降低醫(yī)療 成本、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全性。
臨床指南基于系統(tǒng)評價的證據(jù)，總結(jié)不同干預(yù)措施的利弊之后形成能夠?yàn)榛颊咛峁┳?佳診療服務(wù)的推薦意見[2]。我國臨床指南一般由專業(yè)分會某?？茖W(xué)組牽頭，帶領(lǐng)各專家經(jīng)過 嚴(yán)謹(jǐn)且規(guī)范的步驟制定出符合我國國情的高質(zhì)量指南。臨床指南作為綜合當(dāng)前最佳研究證 據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐的文件，是確保醫(yī)療質(zhì)量的重要手段[3]。當(dāng)新發(fā)公共衛(wèi)生問題或需要新的 緊急醫(yī)療措施時，常需及時組織專家制定相關(guān)指南及時為臨床提供指導(dǎo)[4]。如 2003 年發(fā)生 非典型肺炎，2008 年發(fā)生三聚氰胺奶粉事件后，衛(wèi)生部及時組織專家制定了《兒童嚴(yán)重急 性呼吸綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療方案(試行)(案語) 》[5]和《與食用受三聚氰胺污染的嬰幼兒配 方奶粉相關(guān)的嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療方案》解讀[6]。
臨床指南是多學(xué)科合作的結(jié)果，涉及不同專業(yè)知識和觀點(diǎn)。在組建臨床指南起草小組 時，要考慮納入本專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜摇⒎椒▽W(xué)家和政策制定者，確保所有相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业膮⑴c， 并考慮成員在年齡、性別、技能、專業(yè)知識、價值觀和對地區(qū)考慮因素的認(rèn)知方面的平衡。 為了避免制定指南共識的過程中存在偏倚，需要注意以下三個方面:1獨(dú)立撰寫指南，指南 出現(xiàn)專利產(chǎn)品信息需要受到相關(guān)規(guī)定的限制，以避免涉嫌商業(yè)利益;2組織小組會議討論 和交流并達(dá)成共識;3所有指南制定參與者都需要進(jìn)行利益聲明，并嚴(yán)格評價、管理和公開 報告利益沖突。
近十年，我國醫(yī)療指南和專家共識數(shù)量呈指數(shù)級增長，發(fā)表的醫(yī)療指南已有 3 萬多篇、 專家共識 7 千多篇。但是許多臨床專家在制定指南之前并不熟悉指南制定的過程和規(guī)則，影 響了指南共識質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織(WHO)、國際指南聯(lián)盟(G-I-N)和英國國家衛(wèi)生和臨床技 術(shù)優(yōu)化研究所(NICE)等組織都曾發(fā)布過制定指南的規(guī)則[7,8,9]。對指南進(jìn)行分析和評價方法 (Appraisal of Guidelines Research Evaluation in Europe，AGREEII)[10]的發(fā)表促進(jìn)了指南質(zhì) 量的提高。
二、指南與共識的制定步驟和規(guī)則
制定什么樣的指南共識是制定指南共識前必須考慮的問題。指南共識涉及內(nèi)容廣泛， 可以關(guān)注疾病(如兒童神經(jīng)源性膀胱、先天性腎積水)，也可以是手術(shù)操作(膀胱擴(kuò)大手術(shù)、腎 積水的手術(shù)治療)或診斷時的操作。在制定指南共識的眾多領(lǐng)域或方向中，確定一些領(lǐng)域優(yōu) 先考慮作為制定指南共識的方向。通過評估特定人群的發(fā)病率和病死率的主要原因、不規(guī)范 診療流程、能夠改善療效的有效的證據(jù)和有利于節(jié)約醫(yī)療資源等，都可能產(chǎn)生潛在的制定指 南共識的領(lǐng)域。
2.錘煉方向
(一)選題
1.選擇主題
選擇主題或方向后，在對證據(jù)進(jìn)行評估之前，通常需要對指南方向進(jìn)行錘煉，確保其 能解決確切的問題。錘煉主題的方法常通過臨床醫(yī)生、患者和指南的潛在使用者或評估者之 間進(jìn)行交流或征求意見。關(guān)于如何確定指南的范圍需要在指南制定小組內(nèi)進(jìn)行討論。
如果主題不明確，涉及的臨床疾病或問題的范圍可能太廣。例如，關(guān)于糖尿病管理的 指南可以涵蓋管理的初級、二級和三級護(hù)理要素，也可以涵蓋管理的多個方面，如篩查、診 斷、飲食管理、藥物治療、風(fēng)險因素管理或轉(zhuǎn)診給專家的指征。因此，指南共識制定小組需 要明確哪些領(lǐng)域?qū)儆谄潢P(guān)注的內(nèi)容，哪些領(lǐng)域不是其關(guān)注的內(nèi)容。雖然可能制定出內(nèi)容廣泛 并且基于循證醫(yī)學(xué)的指南，但需要大量的時間和費(fèi)用。初次制定指南共識者容易發(fā)生這些錯 誤。
3.指南規(guī)劃 指南制定前要進(jìn)行需求評估、制作撰寫計劃、可行性評估和指南共識應(yīng)用范圍。1需
求評估:指南規(guī)劃首先要確定指南的真正需求。要考慮誰需要指南、指南的目的是什么、是 否已有相同主題的指南共識。2指南計劃:要確定指南目的、讀者[11]。3確定指南制定小組 成員、開始制定的最佳時間和完成的時間期限;考慮資金來源、指南發(fā)表類型和指南翻譯等。 4可行性評估:要考慮推薦意見是否具有可實(shí)施性等。5范圍確定:指南范圍應(yīng)包括指南 適用的實(shí)踐或政策領(lǐng)域、目標(biāo)人群(Patient)、方案或干預(yù)措施(Intervention)、其他備選措施 ( Comparison)以及可能的結(jié)局指標(biāo)(Outcome)(即 PICO 問題)。
(二)成立編委會 要成功制定一項指南，可能需要成立多個委員會或工作小組，例如項目或管理委員會
可以進(jìn)行日常工作的管理，如識別、綜合和解釋相關(guān)證據(jù);召集和運(yùn)行指南制定小組;以及 制定最終的指南等。成立專門的小組負(fù)責(zé)提供和審閱相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等。臨床指南對指南 小組的成立有明確的要求，例如，WHO 的指南制定指導(dǎo)手冊中明確指出，指南的編寫委員 會應(yīng)該包括指導(dǎo)委員會、編寫小組和外審委員會。因此，需要成立如下小組:1指南指導(dǎo)委 員會，負(fù)責(zé)確定指南的范圍和 PICO 問題，形成推薦意見，組織指南會議等;2指南制定小 組，由多學(xué)科專家團(tuán)隊組成，負(fù)責(zé)檢索、評價、綜合證據(jù)以及收集患者意見和建議;3獨(dú)立 評審小組，負(fù)責(zé)評審指南最終的推薦意見及相關(guān)的配套文件。而專家共識的制定團(tuán)隊一般只 有一個，主要由相關(guān)領(lǐng)域的知名專家組成[12,13]。
專家共識的制定過程中，也需參考一些文獻(xiàn)，如果沒有經(jīng)過系統(tǒng)的檢索可能遺漏重要 文獻(xiàn)，會導(dǎo)致其推薦意見可能存在偏倚，或者是沒有經(jīng)過嚴(yán)格的評價產(chǎn)生了誤導(dǎo)性的推薦意 見，對患者造成不必要的損害。當(dāng)前專家共識對全文沒有統(tǒng)一的要求，所以臨床指南相對于 專家共識有更好的透明性和可讀性。
專家組成員需要是該領(lǐng)域的專家或能為指南共識的制定做出貢獻(xiàn)者。小組至少應(yīng)有 6 名成員，但不超過 15 名成員;成員太少限制了充分的討論，成員太多使得該小組難以有效 運(yùn)作。
指南制定小組要有明確分工，可以設(shè)置小組成員、小組組長、專家資源、技術(shù)支持和管 理支持。小組成員被邀請作為在其領(lǐng)域工作的個人參加，他們的作用是根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)和他 們對臨床實(shí)踐的實(shí)用性的了解，為指南共識制定提出建議。
小組組長的作用是確保小組有效運(yùn)作(小組程序)和實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)(小組任務(wù))。
指南小組及職責(zé):1指南指導(dǎo)委員會:一般應(yīng)<10 人，主要負(fù)責(zé)確定指南范圍，起草 PICO 問題，遴選外部評審小組、指南制定小組(Guideline Development Group，GDG)、系 統(tǒng)評價小組成員和方法學(xué)專家，處理利益沖突、組織會議和全程監(jiān)督等。2GDG:由外部專 家組成，包括主席、技術(shù)專家、終端用戶、利益相關(guān)者、指南制定專家、經(jīng)濟(jì)學(xué)家、其他方 面(如公平性和人權(quán))的專家等。其中心任務(wù)是制定推薦意見，主要負(fù)責(zé)協(xié)助確定 PICO 問題， 選擇結(jié)局指標(biāo)并排序、修改指南范圍、評價證據(jù)、形成并分級推薦意見等。3外部評審小
組:由對該指南主題感興趣的人員組成，主要負(fù)責(zé)對指南進(jìn)行評審，也稱同行評審。在前期 評審指南范圍和 PICO 問題，后期評審指南定稿文件。4系統(tǒng)評價小組:由沒有利益沖突的 系統(tǒng)評價專家組成。5指南資助者:指南資助者不能參與指南制定過程，也不應(yīng)影響推薦意 見的形成。
(三)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)制定指南共識
臨床指南強(qiáng)調(diào)將指南的問題解構(gòu)成 PICO 格式，并基于 PICO 問題檢索或指定相關(guān)系統(tǒng)
評價。此外，臨床指南注重對納入研究組成的證據(jù)體進(jìn)行質(zhì)量分級。目前比較有影響力的是 GRADE(Grading of recommendations Assessment，Development and Evaluation)系統(tǒng)，被 包括 WHO、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)在 內(nèi)的 90 多個國際組織所采用，以判斷研究結(jié)果的可靠程度，并在形成推薦意見過程中將證 據(jù)質(zhì)量、利弊平衡、患者意見與價值觀以及成本綜合起來考慮，更加符合患者的利益。專家 共識制定過程中，可能也參考一些文獻(xiàn)，然而由于沒有經(jīng)過系統(tǒng)的檢索可能會遺漏重要文獻(xiàn)， 導(dǎo)致其得出的推薦意見產(chǎn)生偏倚，或者是沒有經(jīng)過嚴(yán)格的評價產(chǎn)生了誤導(dǎo)性的推薦意見，對 患者造成不必要的損害。
識別和評估證據(jù)的最佳辦法是進(jìn)行系統(tǒng)評估，即收集所有現(xiàn)有證據(jù)，評估其對所關(guān)注 的臨床問題的潛在適用性，檢查偏倚并提取和總結(jié)研究結(jié)果。
確定感興趣的臨床問題將有助于確定可接受證據(jù)的界限(研究設(shè)計類型、出版年份等)。 例如，有關(guān)干預(yù)療效的問題通常意味著應(yīng)尋求隨機(jī)對照試驗(yàn)，而風(fēng)險問題通常意味著應(yīng)尋求 前瞻性隊列研究。
收集證據(jù)的第一步是查看是否已經(jīng)發(fā)表了合適的、最近的系統(tǒng)評價。
如果沒有當(dāng)前的系統(tǒng)評價，通常以計算機(jī)檢索 Medline 和 Embase 為起點(diǎn)，使用適合 于適當(dāng)類型研究的檢索策略(盡管這類策略僅用于隨機(jī)對照試驗(yàn))。例如，隨機(jī)對照試驗(yàn)為回 答有關(guān)治療有效性的問題提供了最好的證據(jù)，而前瞻性隊列研究通常為有關(guān)風(fēng)險的問題提 供最佳證據(jù)。Cochrane 對照試驗(yàn)注冊中心(Cochrane 圖書館的一部分)收錄了通過數(shù)據(jù)庫和 手工搜索確定的超過 218 000 項臨床試驗(yàn)參考資料，應(yīng)該在任何評審過程中盡早審查。查 閱文章中的參考文獻(xiàn)將顯示計算機(jī)檢索未發(fā)現(xiàn)的其他相關(guān)文章，并讓該領(lǐng)域?qū)＜覚z查文章 列表有助于確保沒有明顯的遺漏。額外的搜索策略，包括搜索英文以外的語言發(fā)表的文章。 (四)依據(jù)證據(jù)提出指南共識建議
證據(jù)一旦收集，就需要加以解釋[14]。如證據(jù)類別[12]:Ia.隨機(jī)對照試驗(yàn)薈萃分析的證據(jù); Ib.來自至少一項隨機(jī)對照試驗(yàn)的證據(jù);IIa.來自至少一項對照研究的證據(jù)，無隨機(jī)分組;IIb. 來自至少一項另一種類型的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究;III.來自非實(shí)驗(yàn)描述性研究的證據(jù)，如比較研究、 相關(guān)性研究和病例對照研究;IV.來自專家委員會報告的證據(jù)或臨床經(jīng)驗(yàn)，或兩者兼有。
在沒有證據(jù)的情況下，專家意見將用于解釋證據(jù)，并在沒有證據(jù)的情況下提出建議。 在解釋證據(jù)時，需要有意見來評估證據(jù)的可概括性等問題。例如，小型隨機(jī)臨床試驗(yàn)或?qū)φ?觀察性研究所產(chǎn)生的證據(jù)在多大程度上可以被推廣，或?qū)⒛骋蝗巳旱难芯拷Y(jié)果推斷為指南 中感興趣的人群。僅僅根據(jù)臨床判斷和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的評估可能更容易受到偏見和自我利益的 影響。
在確定專家意見的作用之后，下一步是如何收集和評估專家意見。目前還沒有最優(yōu)的 方法來解決這個問題，但是這個過程是有必要的。
除了科學(xué)證據(jù)和專家臨床醫(yī)生的意見外，實(shí)踐指南還必須考慮到干預(yù)措施的效果和可 行性。關(guān)于測試或治療費(fèi)用是否合理的判斷，取決于成本效益的定義和計算方式，所采取的 觀點(diǎn)，以及醫(yī)療保健系統(tǒng)的資源限制?？尚行栽u估包括提供者執(zhí)行建議所需的時間、技能、 人員和設(shè)備，以及患者和護(hù)理系統(tǒng)執(zhí)行這些建議的能力。
對指南中的每項建議常規(guī)進(jìn)行分級。如推薦強(qiáng)度:A.直接依據(jù)I類證據(jù);B.直接依據(jù)II類 證據(jù)或I類證據(jù)外推推薦;C.直接依據(jù)III類證據(jù)或I類或II類證據(jù)外推推薦;D.直接依據(jù)IV類 證據(jù)或I類、II類或III類證據(jù)外推推薦。該分級有利于指南的落實(shí)和達(dá)到制定指南的目的。推 薦的分級方案的強(qiáng)度范圍從簡單到復(fù)雜，沒有一個方案被證明是絕對優(yōu)越的。分級最好由小 組提出，在小組討論證據(jù)的強(qiáng)度后使用民主投票程序決定最后的分級。
(五)形成全文 臨床指南有專門的報告規(guī)范要求將指南的推薦意見總結(jié)起來放在讀者易找到的位置。
另外，所有參與指南制定的人員，均需要聲明是否和指南潛在推薦意見存在利益關(guān)系。如果 存在(如指南制定小組某成員持有某個藥廠的股份，而該藥廠生產(chǎn)的一種藥可能是會被指南 推薦)，則該指南制定人員不允許參與指南最終推薦意見的制定，避免因?yàn)槔骊P(guān)系導(dǎo)致的 誤導(dǎo)性推薦意見。
專家共識對全文的報告沒有相關(guān)要求。
(六)外審 指南共識在制定過程中及發(fā)表之前應(yīng)進(jìn)行同行評審，以保證指南制作的嚴(yán)謹(jǐn)和透明。
在指南制定后，需遵照以下原則進(jìn)行后期加工:1指南格式:所有的指南都要有總結(jié)、主體 和附錄?？偨Y(jié)含指南的主要推薦意見，正文包括目錄、簡介、方法、推薦意見和結(jié)論。指南 發(fā)表前應(yīng)運(yùn)用AGREE II評價工具[15]來評價指南是否符合國際報告標(biāo)準(zhǔn)。2撰寫、編輯和校 對:指南制定需提前確定一名執(zhí)筆人，應(yīng)避免以"委員會"的形式來撰寫指南。指南中不應(yīng)出 現(xiàn)專利產(chǎn)品名稱及特定產(chǎn)品或商標(biāo)的相關(guān)信息。3排版、印刷和發(fā)表:指南得到 GRC 最終 批準(zhǔn)和助理總干事的執(zhí)行許可后可進(jìn)行排版、印刷和發(fā)表。指南發(fā)表后可通過在線出版、翻 譯版本、期刊以及其他傳播方式(如官方發(fā)布、通訊稿或新聞發(fā)布會、WHO 網(wǎng)站公告等)進(jìn) 行傳播。
指南制定的最后一步是對指南進(jìn)行外部審查。指南應(yīng)接受外部審查，以確保內(nèi)容的有 效性、清晰度和適用性。外部審評人員應(yīng)包括:1在臨床內(nèi)容方面具有專業(yè)知識的人員，可 以對指南進(jìn)行審評以驗(yàn)證文獻(xiàn)審評的完整性并確保臨床敏感性;2系統(tǒng)評價或指南制定方 面的專家，或兩者兼而有之，他們可以對指南制定的方法進(jìn)行審評;3以及指南的潛在使用 者，他們可以判斷其是否有用。
下列三項原則是制定有效指南的基本原則:一是制定指南需要充分的人力資源，包括 臨床專家、衛(wèi)生服務(wù)研究人員和小組流程負(fù)責(zé)人以及資金支持;二是需要循證醫(yī)學(xué)的有力支 撐，對證據(jù)的系統(tǒng)評價應(yīng)該是每項指南的核心;三是撰寫指南的小組成員應(yīng)該是來自指南內(nèi) 容相關(guān)的多學(xué)科的專家。
三、我國指南共識發(fā)展現(xiàn)狀
由于臨床指南制定的方法學(xué)復(fù)雜、制定周期長、成本昂貴等因素，以及國內(nèi)指南方法 學(xué)人員的匱乏，我國基于 GRADE 的循證實(shí)踐指南數(shù)量還很少。然而，國內(nèi)已經(jīng)意識到采用 國際化的指南制定方法和流程的重要性。相信在不久的將來就會有一批高質(zhì)量國內(nèi)臨床指 南登上國際指南舞臺。
最近，中華醫(yī)學(xué)會雜志社提出了在中華醫(yī)學(xué)會系列雜志發(fā)表指南共識類文章應(yīng)具備的 要求[16]:1有明確的應(yīng)用范圍和目的;2制定方為該學(xué)科學(xué)術(shù)代表群體，權(quán)益相關(guān)各方均 有合理參與;3有科學(xué)的前期研究鋪墊，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，制定過程嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，文字表 述明確，選題有代表性;4內(nèi)容經(jīng)過充分的專家論證與臨床檢驗(yàn)，應(yīng)用性強(qiáng);5制定者與 出版者具有獨(dú)立性，必要時明確告知讀者利益沖突情況;6制定者提供內(nèi)容和文字經(jīng)過審 核的終稿。
此外，還建議[16]:指南共識類文章宜在符合其報道范圍和讀者定位的相關(guān)學(xué)術(shù)期刊上發(fā) 表。不同期刊可共同決定同時或聯(lián)合發(fā)表某篇指南，版式可有所不同，但內(nèi)容必須一致。指 南類文章的二次發(fā)表應(yīng)遵循《關(guān)于中華醫(yī)學(xué)會系列雜志論文二次發(fā)表的推薦規(guī)范》。
總之，隨著臨床診療活動規(guī)范要求的提高，指南共識越來越受到重視。但是實(shí)際工作 中，許多疾病或臨床操作等診療活動還缺乏指南共識或指南共識有待更新。中華醫(yī)學(xué)會各專 業(yè)學(xué)組正逐漸承擔(dān)起制定符合我國國情指南的責(zé)任。對尚不具備指南條件的領(lǐng)域，可以從制 定專家共識著手。相信在各位專家的共同努力下，我國的指南共識制定水平一定會在不久的 將來和國際接軌。
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