陽性可確診心肌炎，但對于 CMR 陰性結(jié)果則不可完全排除心肌炎。同時(shí)，"AHA 聲 明"也定義了臨床疑診心肌炎，即心肌組織活檢或 CMR 不能執(zhí)行或二者皆為陰性結(jié) 果，但臨床存在支持心肌炎診斷的證據(jù)。"AHA 聲明"也坦率的指出目前尚無明確 的、單純用臨床標(biāo)準(zhǔn)確診心肌炎或鑒別臨床疑診心肌炎與可能心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)，但"AHA 聲明"在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中指出了某些可能會使病例診斷升級為臨床疑 診心肌炎的一些特征。總之，在心肌炎診斷中，在考慮患者安全和 CMR 適用性的前 提下，"AHA 聲明"鼓勵(lì)應(yīng)用心肌組織活檢或 CMR 確診或證實(shí)心肌炎。

IgG 抗體在心肌炎和 DCM 患者中均有發(fā)現(xiàn)，同時(shí)針對線粒體、M2 毒蕈堿受體、β1- 腎上腺素受體和肌鈣蛋白的抗體也已被鑒定，上述抗體均可能影響預(yù)后。

總之，"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)急性心肌炎的標(biāo)志包括心肌細(xì)胞的損傷和死亡及心肌組 織中免疫細(xì)胞的浸潤。炎癥可促使心室重構(gòu)，而病毒的持續(xù)感染可加速該進(jìn)程。

現(xiàn)時(shí)，動(dòng)態(tài)追蹤生物標(biāo)志物變化趨勢較單純分析某一標(biāo)志物的隨機(jī)測定值更有價(jià)
值。

"AHA 聲明"指出心肌組織免疫組織化學(xué)和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)心肌病毒基因組 分析可較好的描述免疫細(xì)胞和特定病原體，是對心肌基本組織學(xué)檢查的有益補(bǔ)充并 可取代達(dá)拉斯(Dallas)標(biāo)準(zhǔn)[15]。心肌組織病毒培養(yǎng)診斷效率低下，外周標(biāo)本(如糞 便或尿液)病毒培養(yǎng)結(jié)果作為心肌炎病因診斷依據(jù)不可靠，病毒抗體滴度測定在活 檢證實(shí)的心肌炎病例中的陽性和陰性預(yù)測值較低。"AHA 聲明"推薦將 PCR 技術(shù)應(yīng)用 于兒童心肌炎的病因診斷，因其敏感性和特異性較高，在 45%~50%的臨床疑診病例 心臟中可識別出病毒基因組，且可定量檢測病毒載量，同時(shí) PCR 技術(shù)也可在約 1/3 心肌炎病例的外周血、糞便和呼吸道分泌物中檢出病毒基因組，并可作為臨床疑診

心肌炎的依據(jù)。但"AHA 聲明"也注意到了外周樣本 PCR 病毒基因組檢測與心肌炎的 相關(guān)性差，指出僅在心內(nèi)膜心肌活檢不可行的情況下才可作為心肌組織病毒基因組 PCR 的替代方法。

"AHA 聲明"指出兒童心肌炎的心電圖特征多變，基本與國內(nèi) 2018"新建議"[6]的 描述一致，包括竇性心動(dòng)過速、非特異性 ST-T 改變、T 波倒置、ST 段抬高和肢體

導(dǎo)聯(lián) QRS 波群低電壓，亦可見心肌梗死樣心電圖和病理性 Q 波。房室傳導(dǎo)阻滯、室 性心動(dòng)過速、室性顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、心房纖顫和心房撲動(dòng)均可發(fā)生。"AHA 聲明"特別強(qiáng)調(diào)新發(fā)的III度心臟傳導(dǎo)阻滯患者需排除心肌炎。

積和功能障礙嚴(yán)重程度與心肌炎的預(yù)后相關(guān);但"AHA 聲明"也指出超聲心動(dòng)圖在鑒 別心肌炎的發(fā)病原因上有其局限性。

與成人不同，兒童 CMR 的主要應(yīng)用目的是識別心肌損傷和檢測心肌炎癥特征， 以區(qū)分急性心肌炎和非炎癥性心肌病。"AHA 聲明"指出 CMR 可顯示在心肌炎組織學(xué) 上描述的炎癥和壞死，且為定量評估心室容積、射血分?jǐn)?shù)和心肌質(zhì)量的"金標(biāo)準(zhǔn)"。 CMR 的炎癥標(biāo)志包括 T2 加權(quán)高信號，反映細(xì)胞外容積(ECV)的 T2 和 T1 時(shí)間延長， 水腫引起的心肌增厚及提示心肌充血標(biāo)志的早期釓強(qiáng)化(EGE);T1 和 ECV 是反映心 肌彌漫性纖維化的標(biāo)志物，而晚期釓強(qiáng)化(LGE)提示為心肌組織壞死。"AHA 聲明" 特別強(qiáng)調(diào)由于心肌炎影像學(xué)表型的重疊，綜合分析影像學(xué)和臨床所有信息對區(qū)分心 肌病或炎癥非常重要;同時(shí)心肌影像學(xué)上的異常分布可能不均，需多部位采樣掃 描;所有掃描參數(shù)，特別是 ECV，受 CMR 掃描設(shè)備、造影劑種類和劑量以及掃描方 案的影響，因此提醒每個(gè)中心應(yīng)仔細(xì)評估所采用的參考標(biāo)準(zhǔn)值的適用性，建議每個(gè) 中心形成各自可用于臨床實(shí)踐和質(zhì)控的正常參考值。CMR 診斷成人心肌炎的 Lake Louise 標(biāo)準(zhǔn)提出具備 T2 加權(quán)高信號、EGE 和 LGE 中的 2 個(gè)時(shí)可診斷心肌炎[2];2018 年該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步更新，新增 T2、T1 和 ECV 定量測定指標(biāo)[16]。"AHA 聲明"指出對于臨

床疑診心肌炎患兒，CMR 組織特征的經(jīng)驗(yàn)有限，確診心肌炎存在挑戰(zhàn)。小型研究提 示，T1、T2 增加和 ECV 診斷心肌炎的敏感性為 86%和 91%，特異性為 74%和 89%; 86%的患兒出現(xiàn) LGE，57%的患兒 T2 加權(quán)高信號，而僅 13%的患兒出現(xiàn)心肌充血證據(jù) [17]。"AHA 聲明"指出心肌首次灌注成像似乎并未實(shí)質(zhì)性增加兒童心肌炎的診斷效 能，CMR 特征/組織跟蹤技術(shù)(CMR-FT 技術(shù))定量評估心肌應(yīng)變的價(jià)值尚有待確定。 "AHA 聲明"強(qiáng)調(diào) CMR 持續(xù)顯示水腫或纖維化特征在心肌炎患兒中并不少見，但其對 預(yù)后的影響尚不確定。遺憾的是"AHA 聲明"對 mapping 技術(shù)在心肌炎診斷中的價(jià)值 未加闡述，但國內(nèi)外已有研究發(fā)現(xiàn)急性心肌炎患者除 T2 值、Native T1 值和 ECV 值升高外，T2 mapping 和 T1 mapping 尚能檢出傳統(tǒng)"Lake Louise 標(biāo)準(zhǔn)"不能檢出 的急性心肌炎病例，因此建議將 T2 mapping 和 T1 mapping 納入常規(guī)掃描序列

[18,19]。

"AHA 聲明"不建議計(jì)算機(jī)斷層掃描和核素檢查應(yīng)用于心肌炎的診斷評估，因其 準(zhǔn)確性不穩(wěn)定，同時(shí)電離輻射暴露亦是重要的考慮因素。"AHA 聲明"指出組織活檢 仍是診斷心肌炎的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，Dallas 標(biāo)準(zhǔn)僅提供了診斷心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué) 框架，用于檢測無法由冠狀動(dòng)脈疾病或其他病因解釋的炎細(xì)胞浸潤和心肌細(xì)胞壞

死。由于心肌浸潤的局部特征性和心肌樣本獲取的隨機(jī)性，Dallas 標(biāo)準(zhǔn)有較高的 假陰性率;此外，標(biāo)準(zhǔn)組織活檢不能用于 CMR 已證實(shí)心肌炎發(fā)生于左心室游離壁

兒童急性心肌炎進(jìn)展迅速，但遺憾的是 2018"新建議"[6]并未制定有關(guān)心肌炎治 療建議;而"AHA 聲明"給出了兒童心肌炎治療方面很多指導(dǎo)性的建議，強(qiáng)調(diào)對門診 和急診患兒及疑似心肌炎患兒的及時(shí)分類處理至關(guān)重要，要明確是否有必要收住重 癥監(jiān)護(hù)病房，要考慮密切監(jiān)測心血管狀態(tài)，包括持續(xù)進(jìn)行心律監(jiān)測;若患兒血流動(dòng) 力學(xué)惡化，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)至可提供小兒 MCS 和心臟移植的救治中心。"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)對

住院的臨床疑診心肌炎患兒進(jìn)行心臟監(jiān)測是合理的，早期監(jiān)測房性或室性心律失常
是關(guān)鍵，因心律失?？赡芘c不良預(yù)后有關(guān)，但目前尚無用于心肌炎的特異性抗心律
失常藥物;同時(shí)治療心肌炎是否能減緩心律失常的發(fā)展尚不明確。緩慢性心律失常
和心臟傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)考慮給予經(jīng)靜脈臨時(shí)心臟起搏。

功，并可快速安裝以支持左心室負(fù)荷卸載。若不能脫離 ECMO，則考慮改用可持久 應(yīng)用的心室輔助裝置作為病情恢復(fù)或心臟移植前的過渡。無論選擇何種 MCS，對于 有嚴(yán)重左心室功能障礙或心肌頓抑者應(yīng)及早左心減壓。"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)需要長期 MCS 支持者或雖從急性發(fā)作中恢復(fù)但發(fā)展為嚴(yán)重慢性心力衰竭者可能需要心臟移 植。

圖4

急性心肌炎機(jī)械循環(huán)輔助裝置應(yīng)用策略[10]

Figure 4

Potential strategy for mechanical circulatory support in acute myocarditis[10]

"AHA 聲明"認(rèn)為目前尚無足夠的循證證據(jù)推薦使用心肌炎特異性免疫療法，但 也注意到免疫療法在許多研究中用于心肌炎急性失代償期，認(rèn)為即使僅有個(gè)案報(bào)道

基礎(chǔ)，兒童心肌炎應(yīng)用免疫治療時(shí)需注意一些可幫助決策的關(guān)鍵特征，包括流行病 學(xué)、前驅(qū)病毒感染聯(lián)合心肌炎急性期表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)、可發(fā)展為急性炎癥反應(yīng)的活動(dòng) 性病毒感染以及通過 PCR 檢測到病毒持續(xù)存在。"AHA 聲明"指出兒童心肌炎的常用 免疫療法為靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)和皮質(zhì)類固醇激素。"AHA 聲明"注意到 IVIG

自身免疫期。"AHA 聲明"總結(jié)了一些無對照、無活檢或 CMR 證據(jù)的兒童心肌炎小型 研究，發(fā)現(xiàn)使用潑尼松加硫唑嘌呤或環(huán)孢素可改善心肌炎患兒超聲心動(dòng)圖的左心室 功能指標(biāo);但基于國家注冊登記資料的多機(jī)構(gòu)參與的大型研究并未顯示出免疫抑制 劑對兒童心肌炎存活率有影響[22]。"AHA 聲明"提供了一份有趣的報(bào)告，描述了抗CD3 抗體與激素和丙種球蛋白共同應(yīng)用于急性/暴發(fā)性心肌炎患者，臨床未發(fā)現(xiàn)相 關(guān)感染并發(fā)癥，66.7%的患兒存活且免于心臟移植，其心臟收縮功能有顯著改善， 但有 33.3%的患兒病情惡化。"AHA 聲明"指出已知對免疫治療有效的其他心肌炎有 巨細(xì)胞心肌炎、結(jié)節(jié)病和嗜酸性心肌炎，皆對基于糖皮質(zhì)激素的免疫抑制治療有 效;繼發(fā)于全身性自身免疫病的心肌炎應(yīng)使用免疫抑制劑。風(fēng)濕熱和川崎病伴發(fā)的 心肌炎應(yīng)遵循原發(fā)疾病的治療，新冠病毒導(dǎo)致的兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征的治療可能 包括抗病毒藥物、IVIG、皮質(zhì)類固醇激素和其他抗炎藥。

"AHA 聲明"認(rèn)為對于檢出活動(dòng)性病毒感染的兒童心肌炎患者，即使無足夠證據(jù) 證明存在心肌內(nèi)病毒感染，使用抗病毒藥也是合理的，但建議根據(jù)傳染病專家的推 薦意見選擇抗病毒藥，如用于單純皰疹病毒感染的阿昔洛韋，用于巨細(xì)胞病毒和人 類皰疹病毒感染的更昔洛韋/伐昔洛韋，用于流感病毒感染的奧司他韋和巴洛西

韋，用于腺病毒感染的西多福韋，用于治療嚴(yán)重呼吸道綜合征冠狀病毒的瑞德西韋 及用于治療艾滋病和丙型肝炎的抗病毒藥物。IVIG 對細(xì)小病毒有效。

總之，急性心肌炎患者的病情可迅速惡化，"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)應(yīng)合理和仔細(xì)的進(jìn) 行分診管理，收住可密切監(jiān)測心血管狀況的病房或把患兒轉(zhuǎn)運(yùn)到可提供包括 MCS 和 心臟移植在內(nèi)的兒科心血管中心;若發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病毒感染，應(yīng)給予抗病毒治療;免 疫治療的啟用應(yīng)根據(jù)患兒個(gè)體情況綜合決策;每個(gè)中心均應(yīng)制定自己的多學(xué)科治療 指南并不斷進(jìn)行更新。

6 隨訪

"AHA 聲明"推薦應(yīng)定期進(jìn)行包括心電圖、超聲心動(dòng)圖和實(shí)驗(yàn)室檢查在內(nèi)的心臟 方面的隨訪，其頻度與新診斷的心肌病急性心力衰竭患兒相似。"AHA 聲明"認(rèn)為對

于心室功能、炎癥生物標(biāo)志物或血液 PCR 檢測病毒活性持續(xù)異常者，隨訪心肌組織 活檢或 CMR 是合理的;若所有診斷性測試均正常，可考慮停用抗心肌重構(gòu)藥物。當(dāng) 心肌炎患者的超聲心動(dòng)圖正常時(shí)，CMR 有利于是否停用抗心肌重構(gòu)藥的決策，因 CMR 可發(fā)現(xiàn)心肌亞臨床損傷和纖維化;但藥物停用前心臟功能正常應(yīng)持續(xù)的時(shí)間目 前仍不清楚。

"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)需考慮心肌炎患兒的鍛煉和活動(dòng)的限制問題，建議在有活動(dòng)性 炎癥時(shí)，患兒不應(yīng)參加競技運(yùn)動(dòng);對于罹患心肌炎的運(yùn)動(dòng)員，在其重新參加比賽