中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南
咳嗽的本質(zhì)是呼吸道對各種刺激的保護(hù)性反射，也是呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀 和就診原因。研究顯示超過 75%的患兒每年因咳嗽就診次數(shù)超過 5 次，14% 的患兒就診次數(shù)甚至超過 15 次。兒童咳嗽的病因與成人不盡相同，可供選用 的藥物和干預(yù)措施又有限，雖然多部指南對兒童慢性咳嗽的病因診斷與合理治
療以及健康教育等重要問題，以期在臨床實踐的基礎(chǔ)上給出循證推薦意見，進(jìn) 一步提高我國兒童咳嗽的診治和研究水平。 一、指南形成方法 本指南嚴(yán)格遵循世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊和美國醫(yī)學(xué)研究所關(guān)于臨床實踐 指南的定義制訂，采用 GRADE 方法對證據(jù)質(zhì)量及推薦意見進(jìn)行分級(表 1)， |
并按照衛(wèi)生保健實踐指南的報告條目(reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT)進(jìn)行報告。本指南已在國際實踐指南注冊 平臺進(jìn)行前瞻性注冊(IPGRP-2020CN116)，指南計劃書在 2021 年中華兒 科雜志第 1 期刊出。通過臨床問題遴選、證據(jù)檢索評價、2 輪德爾菲調(diào)研和 2 |
輪面對面討論達(dá)成共識，最終形成指南推薦意見并提交學(xué)會外審，經(jīng)批準(zhǔn)、發(fā) 布和發(fā)表后，本指南將按計劃傳播、實施、評價并定期更新。 |
表 1 證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級
本指南普遍適用于接診兒童患者的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指南的使用人群是臨床兒科醫(yī) 師、呼吸?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)師，指南的目標(biāo)人群是因咳嗽而 就診的患兒。
二、兒童咳嗽相關(guān)術(shù)語
1. 咳嗽病程:按照咳嗽持續(xù)時間，兒童咳嗽分為急性咳嗽(<2 周)、遷延性 |
咳嗽(2~4 周)和慢性咳嗽(>4 周)。 3. 特異性慢性咳嗽:指可歸因于潛在疾病(通常是肺部來源)的慢性咳嗽。通 過檢查與評估，大部分慢性咳嗽可以識別出潛在病因。 4. 非特異性慢性咳嗽:指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，經(jīng)適當(dāng)檢查與評估后，仍然 |
沒有明確病因的慢性咳嗽。 三、兒童咳嗽診斷和評估 |
臨床問題 1:中國兒童慢性咳嗽的常見病因是什么? |
推薦意見 1:中國兒童慢性咳嗽的常見病因是咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)、上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS) 和感染后咳嗽(post-infectious cough，PIC)(1B);應(yīng)重視不同年齡段兒 童慢性咳嗽病因的差異，<6 歲兒童慢性咳嗽病因常見的是 PIC、CVA 和 UACS， 嬰幼兒慢性咳嗽要警惕支氣管異物吸入的可能;≥6 歲兒童慢性咳嗽病因則以 UACS 和 CVA 為主，心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例隨年齡增長逐漸增加
(1B)。
明確不同年齡段兒童慢性咳嗽的病因有助于指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)驗性治療。2012 年發(fā)表的全國多中心研究提示中國兒童慢性咳嗽病因前 3 位依次為:CVA (41.95%)、UACS(24.71%)和 PIC(21.73%)。不同年齡兒童慢性咳嗽 的病因也不同:氣道異物吸入主要分布在 1 歲以下兒童(占比 50%);<6 歲 兒童常見病因為 PIC、CVA 和 UACS;心因性咳嗽在 6~14 歲兒童多見。隨著 兒科醫(yī)生對 UACS 的認(rèn)知加深，其診斷率也在增加。1 項單中心小樣本的橫斷 面研究提示 5 歲及以下兒童慢性咳嗽常見病因依次為 UACS(37.6%)、CVA (31.8%)和 PIC(18.8%)。咳嗽病因構(gòu)成比的調(diào)查應(yīng)該取整年資料，其差 異與地域及開展調(diào)查的醫(yī)院診療級別不同有關(guān)。
臨床問題 2:慢性咳嗽患兒是否需要常規(guī)進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查?
推薦意見 2:推薦胸部 X 線片檢查作為慢性咳嗽患兒的初始評估方法(1B); 當(dāng)胸部 X 線片不能明確病因，或當(dāng)慢性濕性咳嗽患兒出現(xiàn)特異體征[如杵狀指 (趾)]或高度懷疑氣道異物吸入時，建議行胸部 CT 檢查(2B)。
胸部 X 線片檢查能及時有效地協(xié)助診斷特異性咳嗽。一項兒童咳嗽病因評估的 多中心研究提示，胸部 X 線片檢查在兒童慢性咳嗽病因診斷中的特異度為 1.00[95%置信區(qū)間(confidence interval，CI):0.89~1.00)、敏感度為 0.20(95%CI:0.16~0.26)、陽性預(yù)測率為 1.00(95%CI:0.92~1.00)、陰性 |
預(yù)測率為 0.15(95%CI:0.11~0.20)，這表明胸部 X 線片檢查異常有助于診 斷特異性咳嗽，但胸部 X 線片正常不能排除特異性咳嗽 。另一項前瞻性隊列 |
研究結(jié)論與上述研究相似。因此，推薦胸部 X 線片檢查作為慢性咳嗽患兒的初 始評估。另一項系統(tǒng)評價提出當(dāng)不能明確引起慢性咳嗽的病因，或當(dāng)慢性濕性 咳嗽患兒存在特異體征[如杵狀指(趾)]或高度懷疑氣道異物吸入時，需考慮 行胸部 CT 等進(jìn)一步評估。
臨床問題 3:慢性咳嗽患兒是否需要常規(guī)進(jìn)行肺通氣功能檢查?
推薦意見 3:對≥6 歲慢性咳嗽患兒，推薦常規(guī)進(jìn)行肺通氣功能檢查(1B)。
前瞻性隊列研究結(jié)果提示肺通氣功能檢查診斷特異性慢性咳嗽的特異度為 1.00(95%CI:0.89~1.00)、敏感度為 0.03(95%CI:0.01~0.06)、陽性 預(yù)測率為 1.00(95%CI:0.69~1.00)、陰性預(yù)測率為 0.13(95%CI:0.09~0.17)。 另一項隊列研究顯示肺通氣功能檢查診斷出特異性慢性咳嗽的特異度為 0.93， 敏感度為 0.17。這兩項隊列研究一致提示肺通氣功能檢查異常有助于慢性咳 嗽病因診斷，但檢查正常仍難以排除特異性咳嗽。
臨床問題 4:慢性咳嗽患兒是否需要進(jìn)行呼出氣一氧化氮(fractional exhaled
nitric oxide，FeNO)檢測? 推薦意見 4:對疑似 CVA 的慢性咳嗽患兒，建議使用 FeNO 檢測輔助診斷 (2C)。 FeNO 檢測是一種無創(chuàng)、敏感和方便的檢查手段，可以反映氣道的嗜酸性粒細(xì) 胞炎癥水平。一項研究表明 FeNO 檢測診斷兒童 CVA 的特異度為 0.94，敏感 |
度為 0.84，受試者工作特征曲線下面積(area under curve，AUC)為 0.94， 最佳界值點(diǎn)為 25.5 ×10-9。系統(tǒng)評價提示 FeNO 對成人 CVA 有較高的診斷價 值，2020 年 1 篇系統(tǒng)評價提示 FeNO 診斷成人 CVA 的特異度為 0.82(95%CI: 0.80~0.84)，敏感度為 0.74(95%CI:0.70~0.77)，AUC 為 0.87;另 1 項 |
系統(tǒng)評價提示 FeNO 對成人非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(non-asthmatic |
eosinophilic bronchitis，NAEB)的診斷準(zhǔn)確性相對較低(AUC:0.81，95%CI: 0.77~0.84)。
然而，由于在兒童中 FeNO 受種族、性別、年齡、身高以及測試時配合程度等 諸多因素的影響，且 FeNO 診斷 CVA 尚缺乏統(tǒng)一的界值，因此建議僅對疑似 CVA 的慢性咳嗽患兒進(jìn)行 FeNO 檢測。
臨床問題 5:慢性咳嗽患兒是否需要常規(guī)進(jìn)行過敏原檢查(皮膚點(diǎn)刺試驗或血 清特異性 IgE 檢測)? 推薦意見 5:不推薦慢性咳嗽患兒常規(guī)進(jìn)行過敏原檢查;對懷疑與過敏相關(guān)的 慢性咳嗽患兒，推薦過敏原檢查(1C)。 一項病例對照研究采用多因素分析表明個體的“特應(yīng)質(zhì)”不影響咳嗽計數(shù)和評 分等結(jié)局，不推薦慢性咳嗽患兒常規(guī)進(jìn)行過敏原檢查。一項診斷準(zhǔn)確性試驗發(fā) 現(xiàn)針對屋塵螨的特異性 IgE 檢測對過敏性哮喘的診斷特異度為 0.97，敏感度 為 0.89，AUC 為 0.93;皮膚點(diǎn)刺試驗特異度為 0.91，敏感度為 0.79。因此， |
對于懷疑與過敏相關(guān)的慢性咳嗽患兒，過敏原評估有助于鑒別過敏性哮喘與其 他非特異性咳嗽。 臨床問題 6:慢性咳嗽患兒何時需要支氣管鏡檢查? 推薦意見 6:建議在非侵入性常規(guī)檢查不能明確慢性咳嗽病因或高度懷疑氣道 發(fā)育異常、氣道阻塞或異物等情況下，根據(jù)病史和醫(yī)生意見判定是否需要支氣 |
管鏡檢查(2C)。 支氣管鏡檢查有助于明確或排除常規(guī)檢查不能發(fā)現(xiàn)的咳嗽病因，如遷延性細(xì)菌 性支氣管炎(protracted bacterial bronchitis，PBB)、氣道異物、氣道軟化 |
和支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。系統(tǒng)評價提示，當(dāng)慢性濕性咳嗽患兒存在特異性咳嗽的 表現(xiàn)或當(dāng)慢性濕性咳嗽經(jīng) 4 周抗菌藥物治療改善不明顯時，建議進(jìn)一步完善支 |
氣管鏡檢查，可見的異常改變包括氣管和支氣管軟化、氣道內(nèi)膿性分泌物等 。 另一項系統(tǒng)評價提示支氣管鏡檢查的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生概率較低[例如出血發(fā)生 概率 2.5%~89.9%，89.7%的患者為輕微出血(<5 ml)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血(>100 ml)病例;氣胸發(fā)生率范圍為 0~4%]，而死亡風(fēng)險為 0，安全性良好。 臨床問題 7:慢性咳嗽患兒何時需要轉(zhuǎn)診呼吸?？凭驮\? |
推薦意見 7:慢性咳嗽患兒經(jīng)基層全科醫(yī)生或非呼吸專科醫(yī)生經(jīng)驗性治療 2 周 及以上效果不佳者或提示有基礎(chǔ)疾病或潛在嚴(yán)重疾病時，建議轉(zhuǎn)診至兒童呼吸 ?？?2C)。 及時轉(zhuǎn)診有助于發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽的少見病因和復(fù)雜情況，確保精準(zhǔn)診治。轉(zhuǎn)診的 緊迫性取決于患兒的臨床狀況和潛在疾病的嚴(yán)重程度。鮮有關(guān)于轉(zhuǎn)診時機(jī)的研 究，多部兒童咳嗽指南提到慢性咳嗽患兒經(jīng)驗治療后癥狀仍持續(xù)者需要考慮轉(zhuǎn) 診。本指南專家組共識對轉(zhuǎn)診的推薦也基于此。 四、兒童咳嗽治療和干預(yù) |
臨床問題 8:咳嗽患兒是否需要常規(guī)使用抗菌藥物?當(dāng)有使用抗菌藥物指征時，
推薦何種抗菌藥物? 推薦意見 8:不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗菌藥物治療(1A)。 當(dāng)臨床判斷急性咳嗽患兒需要使用抗菌藥物時，建議首選口服阿莫西林或阿莫 西林-克拉維酸鉀，常規(guī)療程為 5~7 d(2C)。推薦經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療 慢性濕性咳嗽患兒;首選口服阿莫西林-克拉維酸鉀(7∶1~14∶1)25~30 mg/(kg·次)(按阿莫西林劑量計算)，每 12 小時 1 次，療程至少 2 周(阿莫西 |
林最大劑量不超過 2 g/d)(1C)。 兒童急性咳嗽通常是由病毒感染引起，具有自限性。早期使用抗菌藥物并不能 |
減輕咳嗽和其他癥狀或縮短病程，反而會導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)和誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥， 因此不予常規(guī)推薦。當(dāng)急性咳嗽病程遷延或癥狀加重時，尤其有基礎(chǔ)疾病的兒 童，需要考慮合并細(xì)菌感染的可能并經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療。
PBB 是引起 5 歲以下兒童慢性濕性咳嗽的重要病因，PBB 患兒，若下呼吸道 標(biāo)本病原體培養(yǎng)陽性，且菌落計數(shù)≥104 菌落形成單位/ml 時，稱為“基于微生 物學(xué)診斷的 PBB”，以區(qū)別于基于臨床診斷的 PBB 。引起 PBB 的常見病原體 包括未分型流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌等，均對阿莫西林-克拉 維酸鉀敏感。
系統(tǒng)評價比較了呼吸道感染患者(主要為兒童人群)延遲使用(定義為至少延 遲 48 h)、立即使用和不使用抗菌藥物患者的臨床結(jié)局顯示，立即使用抗菌藥 物組的真實使用率為 93%，延遲使用組為 31%，不使用組為 14%。相對于立 即使用組，延遲使用組抗菌藥物使用率明顯較少(OR=0.04，95%CI: 0.03~0.05);此外，與不使用組相比，延遲使用組患者滿意度更高(OR=1.49， 95%CI:1.08~2.06)。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，急性支氣管炎初發(fā)時使用抗菌 藥物，隨后再次發(fā)生急性支氣管炎的風(fēng)險[風(fēng)險比(hazard ratio，HR)=1.23， 95%CI:1.17~1.30]更高，再次發(fā)作時使用抗菌藥物的風(fēng)險(HR=2.13，95%CI: 1.99~2.28)也更高，因此應(yīng)嚴(yán)格把握急性咳嗽初次使用抗菌藥物的指征。
一項隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial，RCT)比較了阿莫西林-克 拉維酸鉀和頭孢泊肟酯對兒童下呼吸道感染的療效，結(jié)果顯示兩組在療效(治 愈或改善)(96.7%比 95.2%，P>0.05)和不良反應(yīng)方面(7%比 3.9%，P>0.05) 差異并無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]到阿莫西林(或阿莫西林-克拉維酸鉀)相對窄譜、 價廉、對常見呼吸道感染致病菌敏感，所以推薦其為首選。本指南專家組認(rèn)為， 當(dāng)存在青霉素過敏或藥物可及性問題時，可選用口服第二代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi) 酯類。 |
一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)在兒童慢性濕性咳嗽人群中，使用抗菌藥物組“未治愈”或 “無明顯改善”的患兒較未使用抗菌藥物組更低(OR=0.15，95%CI: 0.07~0.31)?？咕委煰煶?nbsp;3~4 周與 2 周相比，咳嗽的復(fù)發(fā)率(OR=1.575， |
95%CI:0.272~9.131)、反復(fù) PBB 的發(fā)生率(OR=0.615，95%CI:0.128~2.950) 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]到長期使用抗菌藥物會誘發(fā)細(xì)菌耐藥、可能引起不
良反應(yīng)，故不推薦長期使用抗菌藥物，但治療 PBB 療程至少需要 2 周。藥物 劑量方面，沒有證據(jù)表明大劑量阿莫西林[90 mg/(kg·d)]的療效優(yōu)于常規(guī)劑 量，本指南推薦使用阿莫西林 25~30 mg/(kg·次)，每天 2 次。使用阿莫西 林-克拉維酸鉀時，需要注意阿莫西林和克拉維酸鉀的比例為 7∶1~14∶1，避 免因克拉維酸鉀過量導(dǎo)致的不良反應(yīng)。 |
臨床問題 9:急性咳嗽患兒是否需要使用祛痰藥治療? 推薦意見 9:不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥治療(1A)。 目前缺乏祛痰藥治療兒童急性咳嗽有效性和安全性的研究報道，不同國家對祛 痰藥使用推薦存在很大差異，歐洲藥品管理局不推薦 2 歲以下兒童使用祛痰 藥，加拿大和比利時不推薦 6 歲以下兒童使用。祛痰藥僅對濕性咳嗽、痰液阻 塞、影響患兒生活和學(xué)習(xí)時可酌情使用。 系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)黏液溶解劑聯(lián)合抗菌藥物較對照組(抗菌藥物聯(lián)合安慰劑)治療 兒童肺炎的主要結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另一項系統(tǒng)評價顯示乙酰半胱氨酸和 |
羧甲司坦祛痰劑對 2 歲以上兒童急性呼吸道感染所致咳嗽的療效有限。因此不 推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥，尤其對 2 歲以下兒童需更加謹(jǐn)慎。 臨床問題 10:咳嗽患兒是否需要使用抗組胺藥治療? 推薦意見 10:不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗組胺藥治療(1B);對于變應(yīng) 性鼻炎引起的 UACS 患兒，推薦口服第 2 代抗組胺藥(1B);對于 6 歲及以 |
上非變應(yīng)性鼻炎引起的 UACS 患兒，建議可以使用第 1 代抗組胺藥聯(lián)合減充 血劑進(jìn)行治療(2D)。 一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn):蜂蜜在降低咳嗽頻率、緩解咳嗽嚴(yán)重程度和改善兒童睡眠 |
等方面比苯海拉明更好。另一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)支持非處方藥治療急性 咳嗽有效，其中納入的兩項兒童人群研究表明抗組胺藥-減充血劑治療兒童急 |
性咳嗽與安慰劑相比沒有差異。因此，不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗組胺藥 治療。 一項 RCT 研究表明使用第 2 代抗組胺藥(包括西替利嗪和氯雷他定等)可以 減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。針對變應(yīng)性鼻炎引起的兒童 UACS，第 2 代抗組胺藥 是對因治療。2015 年中國成人咳嗽指南建議使用第 1 代抗組胺藥和減充血劑 |
治療非變應(yīng)性鼻炎引起的 UACS。成人 RCT 研究發(fā)現(xiàn)，這種治療可以減輕呼吸 道感染后的鼻后滴漏癥狀，包括咳嗽、鼻塞和流涕。 第 1 代抗組胺藥與減充血劑在兒童 UACS 應(yīng)用的研究較少，故只建議用于≥6 歲的 UACS 患兒，并需充分考慮治療的獲益和潛在的不良反應(yīng)，療程不超過 7 d。 臨床問題 11:咳嗽患兒是否需要使用支氣管舒張劑治療? 推薦意見 11:不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用支氣管舒張劑治療(1A);對于 疑似 CVA 患兒，推薦使用支氣管舒張劑進(jìn)行診斷性治療(1B)。 |
支氣管舒張劑不能改善患兒急性咳嗽，且過量可能引起如震顫、心動過速等不 良反應(yīng)，故不推薦常規(guī)使用。支氣管舒張劑可以改善大部分 CVA 急性發(fā)作時 的咳嗽癥狀，故推薦對疑似 CVA 急性發(fā)作的患兒使用支氣管舒張劑作為診斷 性治療，并有助于與 NAEB 相鑒別，后者使用支氣管舒張劑無效。 一項系統(tǒng)評價研究了β2 受體激動劑對急性咳嗽或急性支氣管炎的臨床療效，以 |
咳嗽評分為結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果表明，與安慰劑相比，支氣管舒張劑在使用第 1 天 [平均差(mean deviation，MD)=0.35，95%CI:-0.05~0.76]和第 2 天 (MD=0.19，95%CI:-0.21~0.59)均不能顯著改善兒童咳嗽。另一項系統(tǒng)評 價表明沙丁胺醇對毛細(xì)支氣管炎所致的咳嗽無治療作用。一項納入 36 例成人 |
CVA 患者的 RCT 顯示，使用支氣管舒張劑組的有效率顯著高于安慰劑組(62.5% 比 16.7%，P<0.01)。
臨床問題 12:急性咳嗽患兒是否需要使用鎮(zhèn)咳藥治療? |
引起死亡，故不推薦常規(guī)使用。一項系統(tǒng)評價提示右美沙芬治療兒童咳嗽的效 果并不優(yōu)于蜂蜜。另一系統(tǒng)評價提示右美沙芬或可待因?qū)和人缘寞熜c安 慰劑相比無顯著差異。 臨床問題 13:慢性非特異性咳嗽患兒是否需要吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid，ICS)治療? 推薦意見 13:對于慢性非特異性咳嗽患兒，建議使用 ICS 治療 2~4 周后對患 兒進(jìn)行重新評估(2B)。 考慮到糖皮質(zhì)激素的抗炎與抗過敏作用，引起兒童慢性咳嗽的常見病因中， |
CVA、NAEB 和變應(yīng)性咳嗽等均對 ICS 有良好反應(yīng)，故在權(quán)衡診斷獲益和藥物 不良反應(yīng)等因素后，建議使用 2~4 周的 ICS 經(jīng)驗性治療慢性非特異性咳嗽患 兒。 一項系統(tǒng)評價納入兩項單中心小樣本 RCT，研究了 ICS 在 2 歲以上慢性非特 異性咳嗽患兒中的療效，其中一項研究并未發(fā)現(xiàn)吸入低劑量倍氯米松的治療獲 益，另一項研究提示吸入高劑量丙酸氟替卡松組在第 15~16 天時，激素組咳 |
嗽未改善的人數(shù)顯著少于安慰劑組(OR=0.28，95%CI:0.09~0.92)，表明 2 周療程的高劑量 ICS 對兒童非特異性咳嗽可能有益。建議優(yōu)先使用中低劑量 ICS，治療 2~4 周后對患兒進(jìn)行重新評估。 |
臨床問題 14:慢性非特異性咳嗽患兒是否需要使用白三烯受體拮抗劑 (leukotriene receptor antagonists，LTRA)治療? |
推薦意見 14:不建議慢性非特異性咳嗽患兒常規(guī)使用 LTRA 治療(2B)。 尚無足夠證據(jù)表明 LTRA 對于兒童慢性非特異性咳嗽有益。LTRA 引起不良反 應(yīng)的潛在風(fēng)險也限制了其應(yīng)用。一項系統(tǒng)評價研究 LTRA 治療慢性非特異性咳 嗽患兒的安全性和有效性，結(jié)果僅 2 項研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中 1 項無法單獨(dú) |
提取慢性非特異性咳嗽患兒數(shù)據(jù)，另 1 項研究因納入患者數(shù)量過少(6 例)而 無法得出結(jié)論。由于缺乏證據(jù)，韓國變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會 咳嗽指南也均不推薦 LTRA 治療兒童慢性非特異性咳嗽。2020 年美國食品藥 品監(jiān)督管理局發(fā)布了一則關(guān)于孟魯司特的藥品安全信息警告，警示在使用期間 需要注意監(jiān)測精神方面的不良反應(yīng)。 臨床問題 15:慢性咳嗽患兒是否需要使用免疫調(diào)節(jié)劑治療? 推薦意見 15:不推薦慢性咳嗽患兒常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)劑治療(1B);對于反 復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections，RRTI)引起的慢性 咳嗽患兒，可試用免疫調(diào)節(jié)劑治療(2C)。 |
免疫調(diào)節(jié)劑并不是針對慢性咳嗽的治療藥物，但 RRTI 是引起兒童慢性咳嗽的 原因之一，部分 RRTI 與兒童免疫功能發(fā)育不完善或繼發(fā)性免疫功能低下有關(guān)。 一項系統(tǒng)評價研究了細(xì)菌溶解產(chǎn)物 Broncho-Vaxom 對比安慰劑治療兒童 RRTI 的有效性和安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn) Broncho-Vaxom 組咳嗽時間明顯短于對 照組(MD=-5.26，95%CI:-6.41~-4.12)，且不良反應(yīng)輕微。該研究也提到 納入證據(jù)質(zhì)量較低，需要更多高質(zhì)量和大樣本 RCT 去進(jìn)一步驗證。一項專家
共識提到 Broncho-Vaxom 被證明可以控制炎癥以減少組織損傷，具有一定的 免疫調(diào)節(jié)特性，在預(yù)防 RRTI 方面是有效且安全的。 臨床問題 16:慢性非特異性咳嗽患兒是否需要使用抑酸藥治療? |
推薦意見 16:不推薦慢性非特異性咳嗽患兒經(jīng)驗性使用抑酸藥治療(1C)。 |
胃食管反流是引起慢性非特異性咳嗽的病因之一，但尚缺乏經(jīng)驗性使用抑酸藥 治療慢性非特異性咳嗽患兒臨床獲益的證據(jù)。系統(tǒng)評價表明對于無胃酸反流的 成人慢性咳嗽患者，質(zhì)子泵抑制劑治療與安慰劑相比無明顯益處，僅對于有胃 酸反流的成人慢性咳嗽患者，質(zhì)子泵抑制劑治療可能有效。美國胸科醫(yī)師學(xué)會 咳嗽指南建議，對于年齡小于 14 歲的慢性非特異性咳嗽患兒，如果沒有胃食 |
管反流癥狀，不推薦使用抗反流治療;如果有胃食管反流癥狀，則可行抗反流 治療。 臨床問題 17:如何治療兒童心因性咳嗽和習(xí)慣性咳嗽? 推薦意見 17:對于心因性咳嗽患兒，建議使用催眠、暗示、咨詢和心理安慰等 非藥物干預(yù)療法(2C);對于習(xí)慣性咳嗽患兒，如癥狀不影響生活、學(xué)習(xí)和社 交活動時無需干預(yù)，如有影響時建議參照抽動障礙進(jìn)行診療(2C)。 “心因性咳嗽”和“習(xí)慣性咳嗽”的術(shù)語正在更新，美國胸科醫(yī)師學(xué)會咳嗽專 家組建議與第 5 版精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊的疾病分類保持一致，分別用新的 |
術(shù)語“軀體咳嗽綜合征”和“抽動性咳嗽”替代。一項早期發(fā)表的納入 72 例 <16 歲慢性咳嗽患兒的研究發(fā)現(xiàn)，心因性咳嗽占 10%。心因性咳嗽表現(xiàn)為重 復(fù)性干咳，需要通過體格檢查和輔助檢查排除其他診斷，主要采用非藥物干預(yù) 治療，包括催眠、暗示、咨詢和心理安慰等。習(xí)慣性咳嗽則可能只是抽動障礙 的一個癥狀。 一項關(guān)于兒童和青少年心因性咳嗽的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)催眠療法、暗示療法、咨詢 |
和心理安慰是最常用的干預(yù)措施。采用了多種干預(yù)措施，包括心理安慰、咨詢、 放松技術(shù)、轉(zhuǎn)診心理醫(yī)生和藥物干預(yù)(鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥和抗抑郁藥)后，93% 的心因性咳嗽患者癥狀有所減輕。一項病例系列研究提示兒童習(xí)慣性咳嗽的病 例特點(diǎn)為睡眠時咳嗽消失，咨詢和心理安慰是主要的診療方法，但需要注意后 |
續(xù)可能出現(xiàn)的抽動障礙和其他行為問題。 |
五、兒童咳嗽健康教育 臨床問題 18:咳嗽患兒是否需要脫離吸煙環(huán)境? 推薦意見 18:推薦咳嗽患兒脫離被動吸煙環(huán)境(1B)。 父母都有吸煙習(xí)慣的家庭中，大約 50%的 11 歲以下兒童有經(jīng)?？人圆∈贰６?項系統(tǒng)評價表明，吸煙環(huán)境與兒童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息均有關(guān)。因 此，讓兒童遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境對呼吸道健康非常重要。 |
臨床問題 19:兒童急性呼吸道感染致咳嗽自然持續(xù)時間通常會有多長? 推薦意見 19:超過 50%的兒童急性呼吸道感染所致咳嗽自然持續(xù)時間會超過 |
10 d，因此必要的觀察和等待很重要。建議醫(yī)務(wù)工作者在接診咳嗽兒童時，需 要對家長進(jìn)行有關(guān)咳嗽自然病程的教育(2B)。 |
急性呼吸道感染是引起兒童咳嗽最常見的原因，研究報道<6 歲兒童平均每年 上呼吸道感染 6~8 次之多。自然病程教育有利于緩解由于家長的焦慮所導(dǎo)致 的頻繁就診和抗菌藥物濫用。 一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院就診的急性呼吸道感染兒童，超過 50%的兒童咳 嗽在 10 d 內(nèi)未緩解，10%的兒童咳嗽超過 25 d。另一項系統(tǒng)評價研究了 0~4 |
歲咳嗽兒童的自然病程，50%的兒童在 7 d 后仍有咳嗽和流涕，24%的兒童咳 嗽在 14 d 后仍沒有完全緩解。需要注意的是，12%的兒童在 14 d 內(nèi)出現(xiàn)了一 種或多種并發(fā)癥，如中耳炎、支氣管炎或肺炎，因此自然病程期間的醫(yī)學(xué)觀察 非常重要。 根據(jù)本指南推薦意見，形成以下兒童咳嗽診斷治療流程(圖 1)，以期循序漸 進(jìn)地去思索、診斷和治療。 |
注:CVA 為咳嗽變異性哮喘;UACS 為上氣道咳嗽綜合征;PBB 為遷延性細(xì)菌性支氣管炎;FeNO 為 呼出氣一氧化氮檢測;ICS 為吸入性糖皮質(zhì)激素;GERC 為胃食管反流性咳嗽;PIC 為感染后咳嗽
▲圖 1 兒童咳嗽診斷治療流程圖
六、局限性
1. 由于受整體證據(jù)質(zhì)量以及本土證據(jù)數(shù)量的限制，部分推薦意見的級別較低， 臨床醫(yī)師可根據(jù)患兒具體病情，在本指南推薦意見的基礎(chǔ)上制訂個體化診療方 案。
2. 本指南未對在不同環(huán)境下指南的可實施性給出具體的方案，臨床醫(yī)師可根 據(jù)當(dāng)?shù)乜傻玫尼t(yī)療資源，在本指南推薦意見的基礎(chǔ)上制訂符合本地實踐的診療 方案。 |
七、未來研究方向 |
1. 誘導(dǎo)痰檢查在慢性咳嗽患兒病因診斷中的價值。兒童誘導(dǎo)痰檢查的方法學(xué)
和判斷標(biāo)準(zhǔn)尚待統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，建議在臨床研究的背景下，對懷疑 NAEB 的慢性 咳嗽患兒行誘導(dǎo)痰檢查。
2. 咳嗽量表或評分系統(tǒng)在兒童咳嗽診療中的應(yīng)用。專門的咳嗽量表或問卷可 以定量分析咳嗽對生活質(zhì)量影響的范圍和程度，是評估病情嚴(yán)重度和判斷臨床 療效的重要手段。這包括父母代評的兒童慢性咳嗽特異性生活質(zhì)量問卷、兒童 慢性咳嗽特異性生活質(zhì)量問卷、父母代評的兒童急性咳嗽特異性生活質(zhì)量問卷。 建議全國兒科同道和研究者重視這個領(lǐng)域，開發(fā)并驗證國內(nèi)兒童咳嗽特異性生
活質(zhì)量量表。 |
反復(fù)發(fā)作的干預(yù)性研究;另外需要明確兒童慢性濕性咳嗽經(jīng)抗菌藥物治療 2 周 及以上仍持續(xù)咳嗽者進(jìn)一步檢查的時間節(jié)點(diǎn)等。 |
4. 要認(rèn)識引起兒童慢性咳嗽的少見病和罕見病。即使經(jīng)全面檢查和經(jīng)驗性治 療，高達(dá) 20%的慢性咳嗽患者仍無法明確其病因，因此探究兒童慢性咳嗽的少 見及罕見病因很有必要。 5. 亟待多學(xué)科聯(lián)動深入認(rèn)識和規(guī)范兒童心因性咳嗽及習(xí)慣性咳嗽的診治，條 件成熟時更新和規(guī)范診斷術(shù)語。 |
本指南發(fā)表后，指南制訂者將通過多渠道開展專題宣講、撰寫指南簡化版以促 進(jìn)其推廣和應(yīng)用。 |
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