支氣管哮喘(簡稱哮喘)是兒童最常見的慢性呼吸道疾病，2010 年我國主要 城市 14 歲以下兒童哮喘累積患病率已達(dá) 3.02%[1]。哮喘病情持續(xù)，反復(fù)發(fā)作， 嚴(yán)重影響兒童的健康、生活和學(xué)習(xí)，并對家庭造成了很大精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān)。如何做好哮喘的自我管理，達(dá)到哮喘良好控制，一直是醫(yī)務(wù)人員、患兒及 家庭共同努力的目標(biāo)。

多年來，我國兒童哮喘防治一直強(qiáng)調(diào)患兒教育和自我管理[2]，并在 2016 年 《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3]修訂中明確提出在哮喘患兒管理中應(yīng)用哮 喘行動計(jì)劃(Asthma Action Plan，AAP)。為普及 AAP，提高我國兒童哮喘自我 管理水平，現(xiàn)制定適合我國國情的中國兒童哮喘行動計(jì)劃(China Children′s Asthma Action Plan，CCAAP)臨床應(yīng)用專家共識，供兒科臨床參照使用。

1 哮喘管理目標(biāo)與患兒及家庭的自我管理

支氣管哮喘作為慢性疾病，雖然難以治愈，但可以治療和控制，同時(shí)需要 做好哮喘的長期管理，爭取達(dá)到以下目標(biāo):(1)達(dá)到并維持癥狀的控制;(2)維 持正?；顒铀?，包括運(yùn)動能力;(3)維持肺功能水平盡量接近正常;(4)預(yù)防 哮喘急性發(fā)作;(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng);(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的 死亡。哮喘患兒經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熀凸芾恚^大多數(shù)可以達(dá)到以上目標(biāo)，像正常 兒童一樣生活和學(xué)習(xí)。

為達(dá)到以上目標(biāo)，要求在醫(yī)護(hù)人員與患兒及家庭間建立伙伴關(guān)系，做好哮 喘自我管理，內(nèi)容包括[3,4,5]:(1)哮喘健康教育，如哮喘疾病知識、哮喘治療和 預(yù)防、吸入裝置的使用、定期隨訪;(2)哮喘管理工具，如哮喘日記、哮喘評分 表、峰流速(peak expiratory flow，PEF)監(jiān)測、AAP 等。患兒及家庭需要在醫(yī) 護(hù)人員的幫助下學(xué)會:(1)避免危險(xiǎn)因素;(2)正確使用吸入藥物;(3)掌握控制 藥物與緩解藥物不同;(4)根據(jù)癥狀和/或 PEF 監(jiān)測病情;(5)認(rèn)識哮喘加重的征 象并采取行動;(6)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)で筢t(yī)療幫助。因此，AAP 是幫助患兒更好地 進(jìn)行哮喘自我管理的重要工具[6]。

2 AAP產(chǎn)生的背景、定義和意義

2.1 產(chǎn)生背景

20 世紀(jì) 90 年代初期，全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma，GINA)委員會在制定第 1 版哮喘管理和預(yù)防的全球策略時(shí)，即同時(shí)發(fā)布 了《關(guān)于哮喘，你和你的家庭能做些什么》，強(qiáng)調(diào)哮喘的自我管理和家庭管 理。GINA 委員會在以后的指南修訂中逐漸明確了 AAP 的概念，并建議醫(yī)師為每

個(gè)哮喘患兒提供與其年齡和文化水平相適應(yīng)的書面 AAP(Written Asthma Action Plan，WAAP)。

我國 1993 年最早制定《兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療常規(guī)》中尚未涉及哮喘的 管理，在 1998 年修訂的《兒童哮喘防治常規(guī)》已增加了哮喘教育和自我管理相 關(guān)的內(nèi)容[2]，2016 年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3]，明確提出在 哮喘的管理中應(yīng)用 AAP。

2.2 定義

AAP 是以癥狀和/或 PEF 為依據(jù)，對哮喘控制水平和發(fā)作情況進(jìn)行判斷和救 治的哮喘患兒自我管理工具[7]。AAP 的重點(diǎn)在于識別和應(yīng)對哮喘急性發(fā)作。 2.3 意義

醫(yī)師為患兒制定個(gè)體化的 AAP，能夠提醒患兒按計(jì)劃接受治療，進(jìn)行自我

監(jiān)測，識別哮喘發(fā)作的征兆，判斷發(fā)作嚴(yán)重程度，并采取相應(yīng)的治療措施，減

輕和防止哮喘進(jìn)一步加重，減少不必要的急診和住院治療，亦能夠使患兒在危

重情況下及時(shí)就醫(yī)，減少因哮喘導(dǎo)致的死亡等。AAP 使患兒及家庭對哮喘的管

理做到有據(jù)可依，從而提高哮喘患兒的自我管理水平，達(dá)到并維持長期控制的

目標(biāo)[5,7]。實(shí)施 AAP 后，達(dá) 90%的哮喘患兒看護(hù)者認(rèn)為 AAP 對管理哮喘急性發(fā)作非

常有價(jià)值[8]。低收入家庭的哮喘患兒應(yīng)用 WAAP 后，其藥物治療的依從性明顯提 高[9]。

3 我國兒童AAP的制定

我國兒童哮喘的患病率在不斷上升，但其管理和控制現(xiàn)狀并不理想[10]，即 使在發(fā)達(dá)城市的三級甲等醫(yī)院，仍有 20%的患兒哮喘未控制[11]，僅有 14.5%的患 兒曾使用 PEF 儀[1]，患兒哮喘急性發(fā)作時(shí)只有 18.1%的家長選用速效 β2 受體激 動劑(short-acting beta2 agonist，SABA)[12]。針對以上情況，2017 年 2 月中 華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組、國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心等依據(jù) 2016 年我國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》，借鑒國外 AAP 使用經(jīng)驗(yàn)，正 式制定了我國首個(gè)紙質(zhì)版兒童 AAP[7]，即 CCAAP。

隨后在紙質(zhì)版的基礎(chǔ)上開發(fā)了電子版 CCAAP，并將其融入了手機(jī)哮喘管理 平臺(APP)?；純嚎梢詫?nbsp;WAAP 上的疾病信息和用藥方案等輸入手機(jī)，通過物聯(lián) 網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行 PEF 測試。根據(jù)患兒癥狀和 PEF 測試結(jié)果，系統(tǒng)自動提醒患兒用 藥。PEF 測定結(jié)果可以連續(xù)記錄，作為監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行查看，臨床醫(yī)師可根據(jù)用 藥記錄和 PEF 變化趨勢，直接了解和評估患兒家庭自我管理的情況。手機(jī)哮喘 管理平臺還可定期推送哮喘控制測試(asthma control test，ACT)、兒童哮喘 控制測試(children asthma control test，C-ACT)、哮喘控制問卷(asthma control questionnaire，ACQ)和兒童呼吸和哮喘控制測試(test for respiratory and asthma control in kids，TRACK)等，適于不同年齡兒童哮 喘控制情況的評估，為臨床醫(yī)師進(jìn)一步調(diào)整治療方案提供參考依據(jù)。手機(jī)哮喘 管理平臺內(nèi)容尚包括用藥技術(shù)指導(dǎo)(視頻)及哮喘相關(guān)知識的推送等。

4 AAP的內(nèi)容和形式

不同國家和地區(qū)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的 AAP 的具體內(nèi)容和形式有所不同 [13,14]。內(nèi)容上通常包括:(1)患兒每天使用的控制藥物以及運(yùn)動前需要使用的藥 物，這些藥物需要以書面的形式清楚地告知患兒;(2)列出需要避免的危險(xiǎn)因 素;(3)通過癥狀和/或 PEF 監(jiān)測，評估哮喘控制水平，識別哮喘加重或發(fā)作的 表現(xiàn);(4)何時(shí)增加治療，如何增加以及病情改善的判斷;(5)什么情況下需要 緊急就醫(yī)。形式上通常采用交通信號燈的綠、黃、紅 3 種顏色，分別代表哮喘

患兒目前的疾病狀況、已應(yīng)用的藥物、需要采取的干預(yù)措施。"綠區(qū)"是指哮喘 獲得并維持良好控制，病情穩(wěn)定，每日使用所需控制用藥。"黃區(qū)"是指患兒出 現(xiàn)哮喘發(fā)作或加重表現(xiàn)，需及時(shí)識別并采取措施，控制癥狀。"紅區(qū)"是指患兒 哮喘發(fā)作嚴(yán)重，應(yīng)立即進(jìn)行自我救治和就醫(yī)。

AAP 內(nèi)容的表述必須使用簡單、清晰、明確的語言，有采用表格或流程圖 的形式，亦有采用生動的圖像幫助識別哮喘控制不佳的表現(xiàn)和使用的藥物以及 需要采取的措施等[14]，這對于兒童或文化程度較低的家長或看護(hù)人非常有益， 語言能力和文化程度影響 AAP 的成功使用。

CCAAP 的制定亦采用綠、黃、紅 3 種交通信號燈的模式，根據(jù)兒童哮喘臨 床癥狀和 PEF 監(jiān)測結(jié)果，進(jìn)行哮喘自我管理，同時(shí)標(biāo)注了患兒個(gè)人變應(yīng)原的致 敏情況及常見觸發(fā)因素，強(qiáng)調(diào)回避觸發(fā)因素作為非藥物干預(yù)。這些個(gè)體化的哮 喘管理方式有助于最大程度地發(fā)揮 AAP 的作用[5]。

PEF 是判斷氣流受限程度及哮喘控制狀況的客觀指標(biāo)，適用于 5 歲以上兒 童，對小年齡兒童選用兒童型 PEF 儀。PEF 測定對覺察癥狀加重和氣流阻塞不 敏感的患兒非常重要，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)哮喘加重;對過于敏感或焦慮的患兒，有 利于客觀判斷病情，避免過度反應(yīng)[15]。當(dāng)患兒出現(xiàn)癥狀時(shí)，使用便攜式 PEF 儀 測定 PEF，連續(xù) 3 次，取最佳值，獲得實(shí)測值占預(yù)計(jì)值(或個(gè)人最佳值)的百分 比，觀察氣流受限的情況，判斷患兒病情嚴(yán)重程度和處于哪一區(qū)域。

5 AAP的分區(qū)管理

不同患兒哮喘發(fā)作的誘因有所不同，對每位患兒盡量明確其危險(xiǎn)因素，采 取相應(yīng)措施，避免暴露(表 1)。

表1 常見哮喘發(fā)作誘因及回避措施 Table 1

Common triggers of asthma attack and the avoidance measures 5.1 綠區(qū) "綠區(qū)"是指規(guī)范使用控制藥物，哮喘獲得并維持良好控制。

  曾因哮喘急性發(fā)作而急診或住院治療患兒再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)高，需隨診，同

6 哮喘常用藥物與吸入裝置的選擇

6.1 哮喘常用藥物

患兒及家長理解哮喘治療目的，了解藥物的作用和掌握常用藥物的使用方 法，能增加患兒治療的依從性和信心，提高自我管理的效率。兒童哮喘控制藥 物與緩解藥物品種繁多(表 2)，需正確選擇使用，表 2 中建議的用法為臨床經(jīng) 驗(yàn)用量，詳細(xì)情況參見說明書和相關(guān)指南。原則上，控制藥物應(yīng)根據(jù)患兒年 齡、病情嚴(yán)重度確定相應(yīng)劑量和給藥頻次;緩解藥物用于急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)根據(jù) 哮喘發(fā)作嚴(yán)重程度和用藥后緩解情況決定是否重復(fù)使用及給藥頻次。

表2 兒童哮喘常用藥物劑型、規(guī)格及用量 Table 2 Preparations，specifications and dosage of commonly used drugs for asthma in children 6.2 哮喘藥物吸入裝置的選擇 很多哮喘治療藥物為吸入劑型，不同藥物采用的吸入裝置有所不同。常用 藥物吸入裝置包括 pMDI、干粉劑(DPI)及霧化液。氣霧劑藥物需配以儲霧罐使 用，使氣霧劑給藥操作簡單，并提高給藥效率。不同的吸入裝置適用于不同年

齡兒童或不同情況(表 3)，醫(yī)師處方以上藥物后，必須教會患兒及家長如何使 用其吸入裝置，并使其知曉裝置中藥物的作用[3,16,20]。干 DPI 吸入需要用力吸氣， 哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)吸藥可能有困難，建議使用氣霧劑+儲霧罐或霧化液給藥。 表3 不同年齡哮喘患兒控制治療時(shí)吸入裝置的選擇 Table 3 Selection of inhaler device of controller medication in children of different ages

7 哮喘行動計(jì)劃應(yīng)用中的問題與展望 AAP 是哮喘患兒自我管理的重要內(nèi)容，是各級醫(yī)師管理哮喘患兒的有效工 具，其提高哮喘管理效果的作用不言而喻，但在實(shí)際應(yīng)用中亦存在一些問題和 局限性[21,22,23]。首先，醫(yī)師日常臨床工作負(fù)荷較重，難以有足夠的時(shí)間與患兒及 家長進(jìn)行充分溝通;其次，兒科醫(yī)師需要掌握支氣管哮喘的診斷，熟悉哮喘各 種用藥、各種裝置的使用及哮喘管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)，才能正確指導(dǎo)患兒及看護(hù) 人。一些兒科醫(yī)師對 AAP 重視不夠或不能獲得 WAAP;再者，兒童，尤其是年幼 兒童，很多情況下，AAP 需通過家庭成員或看護(hù)人進(jìn)行，如果后者受教育程度 不高，不能正確理解和掌握使用 AAP[5,14]，就醫(yī)時(shí)不攜帶 WAAP，執(zhí)行效率則難以 保證，同時(shí)，年幼兒童不能使用 PEF 儀，只能依據(jù)臨床表現(xiàn)[24];最后，由于醫(yī) 療體系不同，目前我國尚不能仿照發(fā)達(dá)國家在 AAP 上明確標(biāo)注醫(yī)師聯(lián)系電話或

醫(yī)院急救電話[7]，導(dǎo)致發(fā)生緊急狀況時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的可及性及時(shí)效性不夠。 無論如何，隨著診療技術(shù)的提高，我國兒童哮喘的診斷水平和早期診斷率 已顯著提高，哮喘各類用藥較為齊全，部分產(chǎn)品已經(jīng)實(shí)現(xiàn)國產(chǎn)化，如吸入用布 地奈德混懸液、沙丁胺醇溶液、異丙托溴銨溶液等，并通過相關(guān)有效性和安全 性認(rèn)證。AAP 中采用的 PEF 儀亦有多種產(chǎn)品供應(yīng)，互聯(lián)網(wǎng)和物流高度發(fā)達(dá)，患

兒父母受教育程度較前普遍提高，推廣 AAP，提高哮喘管理水平的客觀條件已 完全具備。CCAAP 施行 3 年來，已經(jīng)推廣到 31 個(gè)省、自治區(qū)和直轄市，共 352 個(gè)城市，1.6 萬患兒使用了我國自己的 AAP。因此，今后需針對臨床實(shí)踐中存在

的問題，采取有效措施，進(jìn)一步加大推廣 AAP 的應(yīng)用力度，力爭使每位患兒都 有自己的 AAP[25]，尤其是對那些初診即重癥哮喘發(fā)作或復(fù)診哮喘未控制、部分控 制以及難治性哮喘等患兒，就診結(jié)束后立即由醫(yī)師本人或?qū)I(yè)護(hù)士教會患兒及 家長或監(jiān)護(hù)人掌握使用 AAP，并定期隨診，核查其使用情況。同時(shí)，做好患兒 及家長的健康教育，提高其對疾病的認(rèn)識[26]，全方位提高患兒自我管理水平， 達(dá)到哮喘的長期控制，并開展臨床研究，探討 CCAAP 實(shí)際應(yīng)用中的效果[27,28]，使 我國的 AAP 逐漸完善。

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