預(yù)防接種是預(yù)防、控制乃至消除疫苗可預(yù)防傳染疾病最經(jīng)濟(jì)有效的手段, 也是政府為群眾提供的最基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一。兒童預(yù)防接種的普及使 全國疫苗可預(yù)防疾病發(fā)病率降至歷史最低水平。我國免疫規(guī)劃仍面臨諸多挑 戰(zhàn),其中提高特殊健康狀態(tài)兒童的預(yù)防接種率,仍需要全社會(huì)的共同努力。基 于此,廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)召集專家撰寫《特殊狀態(tài)兒童預(yù)防接種(廣 東)專家共識》,審視疫苗使用數(shù)據(jù)及國內(nèi)外使用經(jīng)驗(yàn),旨在更加科學(xué)、規(guī)范地 為特殊狀態(tài)兒童提供預(yù)防接種保障,提高全民接種率。本共識涉及腫瘤、血液 系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、器官移植、免疫功能缺陷、心臟疾病、新生兒等幾 種特殊狀態(tài)兒童的預(yù)防接種。同時(shí)本共識強(qiáng)調(diào),群體情況不能代表個(gè)體表現(xiàn), 針對具體個(gè)體需嚴(yán)格參照疫苗說明書和國內(nèi)接種指南。
1 國內(nèi)疫苗情況及分類
由于中國國情與歐美國家不同,國外的疫苗指南并不能直接應(yīng)用于國內(nèi)。 例如,與多數(shù)國家應(yīng)用的甲型肝炎病毒甲醛滅活疫苗相比,國內(nèi)更多采用的是 免疫原性更強(qiáng)的自研減毒活疫苗[1,2];乙型腦炎(簡稱乙腦)病毒因?yàn)樵跉W美、澳 洲等地發(fā)病率較低,無需疫苗廣泛防護(hù),所以歐美各國均未將該疫苗列入常規(guī) 計(jì)劃中,我國則由于該疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)度高,將其列入I類計(jì)劃疫苗防護(hù),且與 發(fā)達(dá)國家通用的滅活疫苗不同,我國廣泛使用的是減毒活疫苗(SA14-14-2)(表 1)[3]。
表1 |
國內(nèi)主要疫苗種類 Table 1 Major vaccine categories in China 2 疫苗不良事件與疫苗猶豫 2.1 疫苗不良事件 |
部分兒童接種疫苗后會(huì)出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、紅腫等不良反應(yīng)[4],但很少發(fā)生嚴(yán) 重的不良反應(yīng),主要疫苗不良事件表現(xiàn)及相應(yīng)處理見表 2。公眾對疫苗安全性 的認(rèn)識和爭議有所增加,這主要是因?yàn)橐呙缃臃N群體的增加,使得接種后發(fā)生 |
的不良事件隨接種群體的擴(kuò)大而有所增加。這些不良事件包括對疫苗的真實(shí)反 應(yīng)和與疫苗接種相關(guān)的偶合事件。盡管公眾可能對疫苗安全性存在擔(dān)憂,但與 這些疫苗所預(yù)防疾病的風(fēng)險(xiǎn)相比,疫苗接種獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。 表2 主要疫苗不良事件表現(xiàn)及處理 Table 2 Characteristics and treatments of the common adverse events after vaccination 2.2 疫苗猶豫 世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于疫苗猶豫的策略咨詢專家工作組提供了以下定義 [5]。 (1)疫苗猶豫是指盡管可獲得疫苗接種服務(wù),但仍延遲或拒絕接種疫苗。疫 苗猶豫的行為是復(fù)雜的,具有背景特異性,根據(jù)時(shí)間、地點(diǎn)和疫苗的不同而存 |
在差異。其受多種因素影響,如懈怠、便利性及信心。(2)懈怠是指自認(rèn)為疫苗 可預(yù)防疾病的風(fēng)險(xiǎn)較低。(3)便利性是指疫苗產(chǎn)品供應(yīng)情況、接種者家庭的支付 能力及接種服務(wù)的可及性。(4)信心是指相信疫苗的安全性和有效性,信任醫(yī)療 保健系統(tǒng)及推薦疫苗接種的政策制定者。 盡管國內(nèi)全部疫苗拒絕的總體比例較低(<2%),但有大量父母拒絕接種 1 種 或多種疫苗,或要求采用替代性接種方案接種疫苗[6]。尤其對于特殊狀態(tài)兒童的 家長來說,他們對于疫苗的安全性及對本身疾病的擔(dān)憂、疾病診治所帶來的各 種繁雜事務(wù)的壓力均加劇了這一現(xiàn)象。由于特殊狀態(tài)兒童較普通兒童更易遭受 感染,尤其應(yīng)注意該群體兒童的預(yù)防接種,要做好疫苗猶豫風(fēng)險(xiǎn)性的充分告知 和家長思想工作。 疫苗猶豫及拒絕最常見的原因是對于疫苗安全性的擔(dān)心。具體的安全性疑 |
問包括上述的不良事件、某些疫苗的特異性不良反應(yīng)及更普遍化的擔(dān)心,一些 負(fù)面的意外事件和媒體消息,以及反疫苗團(tuán)體的活動(dòng)信息和宣傳(尤其在西方國 家)加劇了父母對安全性的擔(dān)憂[7],疫苗常見安全性疑問及目前結(jié)論見表 3。 |
表3
疫苗常見安全性疑問及目前結(jié)論
Table 3
Common safety questions about vaccines and current conclusions 與接種了疫苗的同齡人相比,未接種疫苗的兒童獲得疫苗可預(yù)防疾病的風(fēng)
險(xiǎn)更高。觀察性研究和數(shù)學(xué)模型顯示,水痘風(fēng)險(xiǎn)約增加至 9 倍,麻疹高達(dá) 35 倍,百日咳則為 6~28 倍[12,13]。
3 腫瘤患兒的預(yù)防接種
3.1 接受化療前的患兒
腫瘤患兒應(yīng)在放療、化療前及接受其他免疫抑制劑治療前接種所有需要接 種的疫苗,見表 4。滅活疫苗應(yīng)在化療、放療 2 周前接種,活病毒疫苗應(yīng)在放 療、化療 4 周前接種。一般無需在放療、化療后再次接種,但造血干細(xì)胞移植 (hematopoietic cell transplantation,HCT)受者除外。
表4 腫瘤患兒預(yù)防接種方案 |
Table 4 Vaccination program for children with tumor 3.2 接受放療、化療且在腫瘤確診前未完成初免計(jì)劃的患兒 接受免疫抑制治療的患兒和/或惡性腫瘤控制不佳的患兒禁止接種活疫苗 [包括卡介苗(bacillus calmette-guerin,BCG)、麻腮風(fēng)(measles-mumps- rubella vaccine,MMR)疫苗、水痘疫苗(varicella vaccine)和輪狀病毒疫苗(rotavirus vaccine)等][14](表 4)。如果惡性腫瘤已緩解,則建議在化療結(jié)束 3 個(gè)月后,或抗 B 淋巴細(xì)胞免疫治療 6 個(gè)月后,對血清學(xué)陰性者接種上述疫苗(條 件不允許可不進(jìn)行血清學(xué)檢測直接接種)[15]。 推薦在放療、化療及免疫抑制的間歇期和維持期使用滅活疫苗。接受這些 治療的患兒免疫記憶功能仍然存在,可按常規(guī)或強(qiáng)化免疫計(jì)劃接種滅活疫苗。 由于免疫功能較健康人受損,疫苗的免疫應(yīng)答可能達(dá)不到最佳效果,是否給予 補(bǔ)種,可咨詢免疫??漆t(yī)師進(jìn)行評估[16]。 重度中性粒細(xì)胞減少(絕對中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L)期間不應(yīng)接種疫 苗,以避免誘發(fā)急性發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少。 |
對于放療、化療期間曾接種滅活疫苗的惡性腫瘤緩解期患兒,在化療結(jié)束 3 個(gè)月后或抗 B 淋巴細(xì)胞抗體(如利妥昔單抗等)治療結(jié)束 6 個(gè)月后,應(yīng)檢查抗 體滴度,對于血清學(xué)陰性患兒,建議采用以下疫苗復(fù)種方案,且可同時(shí)接種(亦 可無需事先檢測抗體效價(jià)即可接種以下大多數(shù)疫苗)。 (1)單劑量 MMR 疫苗、脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗(inactivated poliovirus vaccine,IPV)、乙型肝炎疫苗;(2)1 劑 13 價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(13- valent pneumococcal conjugate vaccine,PCV13)(前提是以往未接種與年齡 相適應(yīng)的劑次);(3)1 劑或多劑 23 價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗(23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine,PPV23)(在 PCV13 后接種);(4)1 劑 b 型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗(前提是年齡<5 歲,或年滿 5 歲但無脾);(5)1 劑流 行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)疫苗(無脾者可接種 ACYW 流腦多糖疫苗);(6)4 價(jià) |
人乳頭狀瘤病毒疫苗(4-valent human papillomavirus vaccine,4vHPV):前 提是年齡>9 歲,如果已完成初免,則再接種 1 劑;如果以往未預(yù)防接種,則采 取 3 劑次方案(0、2 和 6 個(gè)月);(7)若有條件,應(yīng)在接種 MMR 疫苗后 6~8 周檢 測麻疹和風(fēng)疹抗體狀態(tài),未實(shí)現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)化者應(yīng)再次接種。水痘病毒血清學(xué)陰 性者應(yīng)在停止化療至少 6 個(gè)月后接受 2 劑次水痘疫苗接種程序。 |
4 其他血液系統(tǒng)疾病的預(yù)防接種 4.1 出血性疾病及接受抗凝治療患兒 |
出血性疾病患兒(如血友病)存在疫苗注射后局部血腫的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)在接受凝 血因子替代療法或類似治療后,盡快安排肌內(nèi)注射接種疫苗。 對于接受抗凝治療的患兒應(yīng)明確抗凝治療的持續(xù)時(shí)間,如為短期可推遲接 種。在預(yù)防接種前應(yīng)進(jìn)行抗凝水平檢測,如果國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>3.0(華法 林)或給藥后 4 h 的抗Xa[低分子肝素(LMWH)]水平>0.5 U/mL,應(yīng)延遲肌內(nèi)注 射。 出血性疾病患兒或接受抗凝治療者,亦可考慮皮下接種途徑減少出血及血 腫(肱三頭肌上外側(cè),23G 或 25G 針頭,與皮膚 45°進(jìn)針)。但通過皮下途徑接 種疫苗,可能導(dǎo)致免疫應(yīng)答下降,需要接種額外的劑次,因此如果疫苗接種僅 |
有肌內(nèi)注射模式,仍首選肌內(nèi)接種(請咨詢專家意見)。 其他措施:可采用細(xì)針(23G 或更小口徑);接種后不可揉搓注射部位,應(yīng) 用力按壓 5~10 min;告知疫苗接種者/看護(hù)人血腫風(fēng)險(xiǎn);出現(xiàn)小血腫可采用冰 敷和固定[17]。 4.2 有血小板減少癥病史患兒 有血小板減少癥或血小板減少性紫癜病史的兒童接種 MMR 疫苗后,可能出 現(xiàn)臨床意義的血小板減少[18,19],美國預(yù)防接種咨詢委員會(huì)(Advisory Committee on Immunization Practices,ACIP)建議對于有血小板減少癥病史的患兒,應(yīng) 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和效益的評估結(jié)果來酌情決定是否接種此類疫苗[20]。 脾臟是體內(nèi)最大的淋巴器官,是生產(chǎn) IgM 抗體的主要場所之一。脾竇通過 單核巨噬細(xì)胞吞噬循環(huán)中的細(xì)菌,特別是未受調(diào)理作用的微生物[21]。在脾功能 受損病因中,血液系統(tǒng)疾病占很大比例(如血紅蛋白病,包括鐮狀細(xì)胞病、溶血 性疾病、異基因 HCT 等),甚至導(dǎo)致脾切除[如原發(fā)性免疫性血小板減少癥 (immune thrombocytopenia,ITP)、脾功能亢進(jìn)、脾切除等]。明顯脾功能損傷 可導(dǎo)致莢膜微生物感染及相關(guān)膿毒癥、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,包括肺炎鏈球菌、腦膜 |
炎奈瑟菌和 Hib[22],應(yīng)積極接受相應(yīng)細(xì)菌疫苗的預(yù)防接種[23](表 5)。 |
表5 解剖性無脾或功能性無脾患兒的預(yù)防接種 Table 5 Vaccination program for children with anatomical or functional absence of spleen 疫苗應(yīng)盡量在脾切除術(shù)前 14 d 接種完畢??赏瑫r(shí)在不同解剖部位進(jìn)行多種 疫苗接種(但某些疫苗不能同時(shí)接種,如 PCV13 與 PPV23)。如術(shù)前未接種,可 在手術(shù) 14 d 后接種,明顯脾功能受損患兒亦應(yīng)按此推遲接種(表 5)[24,25]。 |
接受輸血(包括大量輸血)者無需重復(fù)接種既往接種過的疫苗。 滅活疫苗的使用方式:滅活的抗原通常不受循環(huán)抗體的影響,因此滅活疫 苗可在輸入抗體之前、之后或同時(shí)接種。對于某些傳染病(如乙型肝炎、狂犬病 和破傷風(fēng))的暴露后預(yù)防,可推薦同時(shí)使用抗體(免疫球蛋白)和疫苗。 減毒活疫苗的使用方式:免疫球蛋白和含血漿的血液產(chǎn)品含有來自供體的 血液抗體,可能會(huì)抑制機(jī)體對腸胃外活病毒疫苗(如乙腦減毒活疫苗、甲型肝炎 減毒活疫苗、含麻疹及水痘的活疫苗)的免疫應(yīng)答。接受任何血液制品(包括免 疫球蛋白、血漿或血小板)后再接種胃腸外減毒活疫苗仍需間隔 3~11 個(gè)月,二 者的間隔時(shí)間取決于所給予的免疫球蛋白的類型和半衰期(表 6)。血液制品不 影響口服活疫苗(脊髓灰質(zhì)炎病毒疫苗和輪狀病毒疫苗)的接種[26]。在使用腸胃 外活病毒疫苗后的 14 d 內(nèi),如需要使用含抗體的產(chǎn)品,應(yīng)在一定時(shí)間間隔后重 復(fù)使用疫苗劑量。 表6 |
血液制品治療和減毒活疫苗接種之間的推薦間隔時(shí)間[27] Table 6 |
Recommended interval between blood product treatment and live attenuated vaccination[27] 皮質(zhì)類固醇的治療劑量和持續(xù)時(shí)間決定了其對免疫系統(tǒng)的影響。即使給予 更低的劑量也可能導(dǎo)致兒童的免疫應(yīng)答出現(xiàn)一定程度的損害。 接受小到中等劑量全身性糖皮質(zhì)激素治療[潑尼松及其等效藥物<2 mg/(kg·d)或患兒體質(zhì)量>10 kg,<20 mg/d,治療<1 周;或日劑量較低(1 mg/kg)及隔日給藥方案,治療<4 周],滅活疫苗接種不受影響,也可接種減毒 活疫苗[28]。 |
接受中等或大劑量全身性糖皮質(zhì)激素治療[潑尼松或其等效藥物≥2 mg/(kg·d)或患兒體質(zhì)量>10 kg,≥20 mg/d][14]:(1)滅活疫苗:可接種(免疫 功能抑制,免疫應(yīng)答降低,預(yù)防接種的效果因人而異)。(2)減毒活疫苗:停用 激素治療>3 個(gè)月,可接種[28]。 7 HCT的預(yù)防接種 患兒在接受 HCT 后存在嚴(yán)重的免疫功能損傷[29],對疫苗的保護(hù)性免疫反應(yīng) 較差,且在接種病毒活疫苗后可能出現(xiàn)病毒增殖,因此需設(shè)計(jì)合理的 HCT 疫苗 接種方案[30,31]。異基因 HCT 接受移植物后可提供給受體免疫保護(hù)作用,但這種保 護(hù)作用短暫且受 HCT 預(yù)處理方案、移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD)及移植后免疫抑制劑應(yīng)用等因素影響。 7.2 HCT前預(yù)防接種 免疫功能正常的 HCT 候選者應(yīng)根據(jù)年齡、疫苗接種史和疾病暴露史,按常 規(guī)接種計(jì)劃進(jìn)行疫苗接種[23]。其中,病毒活疫苗接種應(yīng)在預(yù)處理方案開始 4 周 前完成,而滅活疫苗應(yīng)在預(yù)處理方案開始 2 周前完成(表 7)。 |
表7 造血干細(xì)胞移植患兒的預(yù)防接種 Table 7 Vaccination program for children with hematopoietic cell transplantation 7.3 HCT后預(yù)防接種 患兒在 HCT 后早期存在嚴(yán)重的體液、細(xì)胞免疫抑制,之后免疫功能逐漸恢 復(fù),產(chǎn)生功能性 B 淋巴細(xì)胞和出現(xiàn) T 淋巴細(xì)胞反應(yīng)[30]。若出現(xiàn) CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)恢 復(fù),則提示患兒免疫系統(tǒng)的恢復(fù)[32]。 HCT 最初 24 個(gè)月內(nèi),受者應(yīng)完全避免接種病毒活疫苗;無活動(dòng)性 GVHD 且 未使用免疫抑制劑的患兒,HCT 后 24 個(gè)月需接種部分特定疫苗。預(yù)防接種的方 法總結(jié),見表 7[23]。 8.1 腎臟病和腎移植中重度免疫功能低下的患兒 |
重度免疫功能低下患兒禁忌接種活疫苗[33]。 日潑尼松(或等量其他劑型)劑量>2 mg/kg 或≥20 mg/d 且連續(xù)用藥>1 周,或每 日劑量>1 mg/kg 且連續(xù)用藥>4 周。 等量其他劑型:5 mg 潑尼松對應(yīng) 4 mg 甲潑尼龍、20 mg 氫化可的松、0.75 mg 地塞米松。 8.2 免疫抑制劑治療患兒的預(yù)防接種[34] 接受免疫抑制劑治療的腎臟患兒可接種滅活疫苗。 減毒活疫苗應(yīng)在停用環(huán)磷酰胺>3 個(gè)月,停用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)(如環(huán) 孢素 A、他克莫司)、來氟米特、嗎替麥考酚酯(MMF)>1 個(gè)月后再接種。 |
免疫功能抑制,免疫應(yīng)答降低,預(yù)防接種的效果因人而異。 8.3 生物制劑治療患兒預(yù)防接種 接受生物制劑,如利妥昔單抗治療的腎臟病患兒建議停藥 6 個(gè)月后再接種 疫苗[14],因利妥昔單抗治療 6~10 個(gè)月患兒的體液免疫功能才逐漸恢復(fù)。 |
接受腎移植的患兒應(yīng)在移植前完成相應(yīng)的疫苗預(yù)防接種。移植后禁止接種 減毒活疫苗[35],滅活疫苗可在移植后 6 個(gè)月再接種。腎移植患兒的預(yù)防接種建 議見表 8。 |
表8 兒童常見腎臟病免疫抑制狀態(tài)下預(yù)防接種推薦 Table 8 Recommendations for vaccination in immunosuppressed children with common kidney diseases |
8.5 腎臟病和腎移植患兒部分疫苗接種注意事項(xiàng) 8.5.1 重組乙型肝炎疫苗 所有慢性血液透析、腹膜透析患兒和腎移植受者均為乙型肝炎易感人群, 推薦接種乙型肝炎疫苗[35,36]。 慢性腎衰竭和腎病綜合征患兒是肺炎鏈球菌的易感人群,推薦接種肺炎鏈 球菌疫苗[14]??赏ㄟ^使用 PPV23 和 PCV13 這 2 種肺炎鏈球菌疫苗為此類患兒提 供更廣泛的保護(hù),但由于 PPV23 不能誘導(dǎo) 2 歲以下患兒產(chǎn)生足夠的免疫反應(yīng), 不推薦用于 2 歲以下。對于已完成 PCV13 計(jì)劃免疫(共 4 劑)的 2 歲以上慢性腎 臟病(CKD)患兒,推薦在末次 PCV13 接種 8 周后接種 1 劑 PPV23,5 年后復(fù)種 1 劑;而對于未接種過 PCV13 的 CKD 患兒,若<6 歲,推薦完成常規(guī) 4 劑 PCV13 接 |
種后再接種 2 劑 PPV23,若≥6 歲,推薦接種 1 劑 PCV13。 8.5.3 流感疫苗 建議 6 個(gè)月以上的患兒接種。8 歲以下的兒童和之前沒有抗體的個(gè)體,需 要接種 2 劑滅活疫苗,2 劑之間間隔應(yīng)≥1 個(gè)月。既往已接種 2 劑或以上者,以 后每年接種 1 劑流感疫苗即可[37]。 |
9 免疫功能缺陷病患兒的預(yù)防接種 9.1 免疫功能缺陷病患兒的免疫情況 |
在預(yù)防接種過程中,最重要的是要對接種兒童的免疫功能是否有異常進(jìn)行 判斷和評估。 一般來說,滅活疫苗在免疫功能低下的患兒和免疫功能正常者通常具有相 同的安全性。然而,免疫功能低下者的免疫反應(yīng)強(qiáng)度和持久性可能會(huì)降低[38]。 評估體液免疫的檢查包括免疫球蛋白、免疫球蛋白亞群類水平和特異性抗 體水平(如破傷風(fēng)和白喉)。證明細(xì)胞免疫狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)包括淋巴細(xì)胞數(shù)(即全血細(xì) 胞分類計(jì)數(shù)),描述淋巴細(xì)胞亞群的計(jì)數(shù)和比例(即 T 淋巴細(xì)胞和 CD4+T 淋巴細(xì) 胞與 CD8+T 淋巴細(xì)胞比值),以及檢測特異性或非特異性刺激后 T 淋巴細(xì)胞增殖 或功能的試驗(yàn)(如淋巴細(xì)胞增殖試驗(yàn))[39]。 |
9.2 原發(fā)性免疫缺陷病(primary immune deficiency disease,PID)患兒的 預(yù)防接種 PID 是先天性免疫功能受損的一類異質(zhì)性疾病,以單基因缺陷為主,迄今 發(fā)現(xiàn) 354 多種疾病、344 種基因,涉及天然免疫或適應(yīng)性免疫應(yīng)答。雖然單一 種類的 PID 多為罕見病,但 300 多種 PID 的總和是一個(gè)較龐大的群體,總發(fā)病 率約為 1/5 000[40]。 2017 年國際免疫學(xué)會(huì)(IUIS)公布了 PID 最新分類(9 大類):聯(lián)合免疫缺陷 病、其他已明確表型的免疫缺陷綜合征、抗體缺乏為主的免疫缺陷病、免疫失 調(diào)病、吞噬細(xì)胞的數(shù)量和/或功能的先天性缺陷、固有免疫缺陷、自身炎癥性疾 病、補(bǔ)體缺陷、自身抗體相關(guān)的擬表型 PID。 由于存在胎傳抗體,絕大多數(shù)患兒出生時(shí)無明顯臨床癥狀,且 80%無家族 史[41]。 對于 PID 患兒來說,接種減毒活疫苗存在風(fēng)險(xiǎn),須注意詢問病史,建議警 惕如下表現(xiàn)[42]:反復(fù)細(xì)菌感染或深部皮膚/器官膿腫;1 次或多次嚴(yán)重感染(如腦 膜炎、骨髓炎、膿毒癥等);感染呈慢性病程或常規(guī)治療無效;持續(xù)鵝口瘡或皮 膚真菌感染,尤其 1 歲后復(fù)發(fā)性鵝口瘡;機(jī)會(huì)感染(肺囊蟲病、肺曲霉菌病 |
等);臍帶脫落延遲(>30 d);減毒活疫苗(特別是 BCG)接種后不良反應(yīng)(如播散 性 BCG 病、水痘疫苗感染、脊髓灰質(zhì)炎疫苗感染及輪狀病毒減毒活疫苗導(dǎo)致的 腹瀉等);持續(xù)低淋巴細(xì)胞(<2 500 個(gè)/μL)或其他血細(xì)胞減少癥(中性粒細(xì)胞缺 乏);胸腺缺如;家族中有 PID 患者或與其類似癥狀者。 PID 患兒接種滅活疫苗基本是安全的(免疫功能抑制,免疫應(yīng)答降低,預(yù)防 接種的效果因人而異)。一般情況下禁忌接種活疫苗,但要根據(jù)接種疫苗的益處 (如可預(yù)防嚴(yán)重致死性的感染)和疫苗本身引起的不良反應(yīng)之間的平衡做出決定 [38]。建議根據(jù) PID 分類標(biāo)準(zhǔn)做疫苗接種決定(表 9)。 |
表9 原發(fā)性免疫缺陷病預(yù)防接種建議[38,43] Table 9 Recommendation of vaccination for children with primary immune deficiency disease[38,43] 小于 2 歲的 HIV 感染患兒接種疫苗后可產(chǎn)生較好的體液和細(xì)胞免疫,2 歲 |
后免疫反應(yīng)下降,所以 HIV 感染母親所生新生兒應(yīng)盡早接種疫苗。HIV 流行 20 年后全球約有 5 萬名 HIV 感染兒童接種了口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗,共報(bào)道 了 2 例疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎(vaccine-associated paralytic poliomyelitis,VAPP)。出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的 HIV 感染者不建議接種疫苗。無癥狀 性 HIV 感染和癥狀性 HIV 感染的疫苗接種禁忌證不同(表 10)。 |
表10 人類免疫缺陷病毒感染母親所生兒童國家免疫規(guī)劃疫苗建議 Table 10 National immunization program vaccine recommendation for children born by mother infected with human immunodeficiency virus 與有免疫力的兒童相比,HIV 感染的兒童感染水痘和帶狀皰疹后出現(xiàn)并發(fā) 癥的風(fēng)險(xiǎn)升高[43,44,45],HIV 感染患兒預(yù)防接種程序見表 11。 表11 人類免疫缺陷病毒感染患兒預(yù)防接種程序[47] Table 11 Vaccination procedures for children with human immunodeficiency virus |
infection[47] 月齡以上的 HIV 感染者應(yīng)接受 2 劑單組分水痘疫苗,間隔 3 個(gè)月[45,46]。 目前無重度免疫抑制(即≤5 歲兒童的 CD4+T 淋巴細(xì)胞百分比≥0.15 持續(xù) ≥6 個(gè)月,>5 歲兒童的 CD4+T 淋巴細(xì)胞百分比≥0.15,且 CD4+T 淋巴細(xì)胞≥200 個(gè)/μL 持續(xù)≥6 個(gè)月),無麻風(fēng)腮疫苗接種史的所有≥12 月齡 HIV 感染者,建 議接種2劑MMR疫苗。 如果沒有檢測 CD4+T 淋巴細(xì)胞百分比,可根據(jù) CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)評估是 否為重度免疫抑制。以下情況定義為無重度免疫抑制:6~12 月齡,CD4+T 淋巴 細(xì)胞計(jì)數(shù)>750 個(gè)/μL 持續(xù)≥6 個(gè)月;1~5 歲,CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500 個(gè) /μL 持續(xù)≥6 個(gè)月。 |
10 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的預(yù)防接種 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒預(yù)防接種建議見表 12。 |
表12 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒預(yù)防接種建議 Table 12 Vaccination recommendation for children with nervous system diseases 10.1 熱性驚厥(febrile seizures,FS) FS 不是預(yù)防接種的禁忌證,可以接種疫苗。 預(yù)防接種可能會(huì)促發(fā) FS,但不存在導(dǎo)致或加重癲癇的危險(xiǎn)性。由疫苗引發(fā) 的 FS 與其他非疫苗發(fā)熱誘發(fā)的 FS 具有相同的良好預(yù)后,兩者在日后 FS 發(fā)作頻 率、發(fā)作總次數(shù)、FS 轉(zhuǎn)歸、發(fā)生癲癇危險(xiǎn)性及智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育的遠(yuǎn)期預(yù)后等諸多 方面均無明顯差異[14]。 疫苗接種的注意事項(xiàng):應(yīng)該考慮在這種情況下對受種者接種特定疫苗的獲 益和風(fēng)險(xiǎn)。如果風(fēng)險(xiǎn)大于獲益,則不應(yīng)接種疫苗,反之則應(yīng)接種疫苗。 疫苗接種均不會(huì)加重癲癇、腦性癱瘓或智力低下等神經(jīng)疾患的病情,也不 會(huì)對其最終預(yù)后造成負(fù)面影響,因而不應(yīng)是常規(guī)疫苗接種的禁忌對象。但對診 斷尚未確定,或癲癇發(fā)作尚未完全控制,或病情呈進(jìn)行性加劇的患兒,應(yīng)等待 |
疾病診斷明確,或癲癇發(fā)作完全控制 0.5 年以上,或原發(fā)病情穩(wěn)定后再恢復(fù)正 常疫苗接種程序。在可能情況下,盡量選用無細(xì)胞疫苗[14]。 已經(jīng)控制的癲癇,或具有癲癇家族史,或病情已經(jīng)穩(wěn)定的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾 病患兒不是疫苗接種的禁忌證,可以接種疫苗。但穩(wěn)定的神經(jīng)系統(tǒng)病癥(如腦性 癱瘓,控制良好的驚厥發(fā)作或發(fā)育延遲)、驚厥發(fā)作家族史不是禁忌證[20]。 需要注意:以前接種百日咳疫苗(無細(xì)胞或全細(xì)胞百日咳疫苗)后 7 d 內(nèi)患 過腦病者,不應(yīng)該接受額外劑量的含百日咳疫苗[20]。 急性感染期、神經(jīng)系統(tǒng)感染進(jìn)展期不宜接種疫苗;感染治愈后或后遺癥期 (病情已穩(wěn)定)可以進(jìn)行預(yù)防接種[20,48]。 |
對于神經(jīng)系統(tǒng)損傷、先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全及腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)代謝 病及遺傳性疾病、孤獨(dú)癥不是疫苗接種的禁忌證[14]。 簡單無分流或左向右分流先天性心臟病,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,不并心力衰 |
竭,可按計(jì)劃正常接種[14]。 左向右分流先天性心臟病,并顯著肺動(dòng)脈高壓、血流動(dòng)力學(xué)障礙及心力衰 竭,短期內(nèi)需行體外循環(huán)下心血管手術(shù)的患兒,暫緩接種[14]。 |
發(fā)紺型先天性心臟病血流動(dòng)力學(xué)及心功能穩(wěn)定,行擇期手術(shù)的患兒,可按 計(jì)劃正常接種;并顯著低氧血癥、血流動(dòng)力學(xué)障礙及心力衰竭,短期需行體外 循環(huán)下心血管手術(shù)的患兒,暫緩接種。 并無脾綜合征、DiGeorge 綜合征等免疫受損兒童,參考免疫功能異常接種 建議相關(guān)章節(jié);慢性心血管疾病并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭患兒,暫緩接 種;心臟手術(shù)(體外循環(huán)或心內(nèi)植入物)后 3 個(gè)月,血流動(dòng)力學(xué)及心功能穩(wěn)定, 可按計(jì)劃正常接種[14]。 11.2 特殊心臟疾病患兒 (1)川崎病:確診川崎病患兒,病情穩(wěn)定 6 個(gè)月后,可預(yù)防接種,建議謹(jǐn)慎 |
接種減毒活疫苗[49]。接受 IVIG 治療的患兒,參考免疫功能異常接種建議相關(guān)章 節(jié)。 (2)病毒性心肌炎:確診心肌炎患兒,病情穩(wěn)定 6 個(gè)月后,可預(yù)防接種,建 議謹(jǐn)慎接種減毒活疫苗;接受激素沖擊治療的患兒,參考免疫功能異常接種建 議相關(guān)章節(jié),具體心臟病患兒預(yù)防接種建議見表 13。 表13 心臟病患兒預(yù)防接種建議 Table 13 Vaccination recommendation for children with heart disease 12 新生兒的預(yù)防接種 正常新生兒(含母嬰同室新生兒):無合并疾病的正常新生兒按照國家規(guī)定 正常進(jìn)行預(yù)防接種。 高危新生兒(包括母親罹患疾病而新生兒初篩后正常的):出生觀察 6~12 h 無異常后可進(jìn)行預(yù)防接種。 |
12.2 存在其他疾病的新生兒 (1)急性感染性疾病:主要指細(xì)菌性感染(新生兒肺炎、新生兒敗血癥、新 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒細(xì)菌性腦膜炎等)。急性感染性疾病住院治療期 間需暫停接種,感染控制病情穩(wěn)定后,在治愈出院前可正常接種乙型肝炎疫苗 和 BCG,抗生素治療對此 2 種疫苗效應(yīng)無影響,應(yīng)盡量保證出院前進(jìn)行接種。 |
(2)新生兒黃疸及其他系統(tǒng)疾病:包括神經(jīng)系統(tǒng)(窒息、顱內(nèi)出血等)、心血 管系統(tǒng)(動(dòng)脈導(dǎo)管、卵圓孔未閉及其他先天性心臟病)及遺傳代謝性疾病。不需 |
治療者可正常預(yù)防接種,需要住院治療者需暫緩接種。病情穩(wěn)定后,在治愈出 院前進(jìn)行評估,盡量保證正常出院患兒在出院前進(jìn)行預(yù)防接種。 (1)乙型肝炎疫苗接種:早產(chǎn)兒與早產(chǎn)兒母親乙型肝炎病毒表面抗原情況及 出生體質(zhì)量有關(guān),母親乙型肝炎病毒表面抗原陽性或狀況不明,無論出生體質(zhì) 量多少,都必須在出生 12 h 之內(nèi)接種乙型肝炎疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白,然 后出生 1、2、7 個(gè)月分別接種 3 次乙型肝炎疫苗,共計(jì) 4 次(表 14)。乙型肝炎 病毒表面抗原陰性且出生體質(zhì)量>2 kg 可在出生 0、1、6 個(gè)月進(jìn)行乙型肝炎疫 苗接種,而出生體質(zhì)量<2 kg 的早產(chǎn)兒在出生 1 個(gè)月或出生體質(zhì)量>2 kg 后進(jìn)行 |
乙型肝炎疫苗接種,然后在第 2 個(gè)月及 7 個(gè)月分別進(jìn)行乙型肝炎疫苗接種[50]。 表14 早產(chǎn)兒預(yù)防接種建議 Table 14 Vaccination recommendations for premature infants 質(zhì)量及糾正胎齡有關(guān),只有病情穩(wěn)定的早產(chǎn)兒,出生體質(zhì)量>2.5 kg 和糾正胎 齡超過 37 周之后才能進(jìn)行 BCG 的接種[51]。 |
(3)早產(chǎn)兒其他疫苗接種:建議早產(chǎn)兒住院期間不接種其他疫苗,患兒治愈 出院后按照實(shí)際年齡進(jìn)行接種或補(bǔ)種,超早產(chǎn)兒(<28 周)/超低出生體質(zhì)量兒 (<1 500 g)由于其免疫系統(tǒng)不完善,建議出院后由??漆t(yī)師進(jìn)行評估后提出預(yù) 防接種建議。 (4)需要額外加強(qiáng)接種疫苗建議:超早產(chǎn)兒(<28 周)/超低出生體質(zhì)量兒(<1 |
500 g),建議在出生 2、4、6、12 月齡時(shí)接種 4 劑 PCV13。并且可以在 4~5 歲 接受 1 劑 PPV23 加強(qiáng)免疫,尤其是患有慢性肺病的早產(chǎn)兒[52]。 |
(5)流感疫苗必須在早產(chǎn)兒≥6 月齡開始接種。在接種流感疫苗的第 1 年, 需要至少間隔 4 周接種 2 劑次疫苗[53]。 (6)接種方法:早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量兒應(yīng)于大腿前外側(cè)行肌內(nèi)注射。針的長度 應(yīng)參照早產(chǎn)兒肌肉量來確定,多數(shù)用于小于常規(guī)足月兒的針型,2.22~2.54 cm。 孕婦可接種滅活疫苗從而對自己及新生兒進(jìn)行預(yù)防,但禁止孕婦接種活病 毒減毒疫苗和活細(xì)菌疫苗。推薦孕婦接種疫苗如下。 |
孕婦罹患流感會(huì)增加早產(chǎn)等問題的風(fēng)險(xiǎn),如接種了流感疫苗,新生兒在出 生 6 個(gè)月內(nèi)也能得到保護(hù)。流感疫苗在妊娠期間的任何時(shí)間都可以接種,但只 能使用注射式疫苗而不能使用噴鼻式。 孕婦接種百白破疫苗后,新生兒在出生 2 個(gè)月內(nèi)都能得到保護(hù),2 個(gè)月時(shí) 可以接種百日咳疫苗。推薦孕婦在懷孕 27~36 周期間接種百白破疫苗,從而給 新生兒提供最大程度的保護(hù)。 孕婦有家庭成員感染了甲型肝炎病毒,或去甲型肝炎流行地區(qū)旅行,以及 生活環(huán)境差或飲水不衛(wèi)生都應(yīng)該接種甲型肝炎疫苗,應(yīng)接種 2 劑,間隔 6 個(gè) 月,可以對新生兒進(jìn)行保護(hù)。 孕婦如果有感染乙型肝炎病毒的危險(xiǎn)因素,且尚未獲得對乙型肝炎病毒的 免疫力,需要接種乙型肝炎疫苗。危險(xiǎn)因素包括:在過去 6 個(gè)月內(nèi)有超過 1 名 性伴侶,近期因性傳播疾病接受了治療,正在接受透析,近期或目前吸毒,以 及性伴侶有乙型肝炎病毒感染。如要接種乙型肝炎疫苗,應(yīng)在 6 個(gè)月內(nèi)接種 3 |
劑。 12.4.5 肺炎鏈球菌疫苗 孕婦如果有糖尿病等特定的健康問題,需要接種肺炎鏈球菌疫苗。 12.4.6 腦膜炎球菌疫苗 孕婦如果有自身免疫性疾病等特定的健康問題,需要接種腦膜炎球菌疫苗 (MCV3、MCV4)。 |
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