新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)系指由于 各種原因引起肺表面活性物質(zhì)的原發(fā)或繼發(fā)性缺乏，導(dǎo)致由肺泡壁至終末細(xì)支 氣管壁嗜伊紅透明膜形成和肺不張，以致新生兒出生后不久出現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸 困難、呼氣性呻吟、發(fā)紺和呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重肺部疾病。病理上 主要表現(xiàn)為廣泛性肺泡萎陷和嗜伊紅透明膜形成。RDS 發(fā)病率高、病情進(jìn)展 快、病死率高，不但對早產(chǎn)兒，也對足月兒健康造成嚴(yán)重危害[1,2,3,4]。早期正確診 斷和治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。作為肺部疾病診斷的傳統(tǒng)檢查方法，胸部 X 線雖 在臨床上被廣泛應(yīng)用，但存在漏誤診率高和射線損害等缺點[5,6,7]，且這種射線損 害對處于正在生長發(fā)育中的新生兒和早產(chǎn)兒尤為嚴(yán)重[8]。因此，急需更為可靠安 全的方法予以替代。

近 20 年來，肺臟超聲(lung ultrasound，LUS)已在急診重癥醫(yī)學(xué)包括新生 兒領(lǐng)域廣泛開展[9,10,11,12]，新生兒病房內(nèi)的射線暴露已逐漸減少[13,14,15]，甚至被 LUS 完全替代[16,17]。LUS 對 RDS 的診斷具有更為突出的優(yōu)勢，其敏感性為 99%~ 100%，特異性為 95%~99%[18,19]。為更好地發(fā)揮 LUS 在 RDS 診斷和鑒別診斷方面的 作用和改進(jìn)對 RDS 的管理，亞太衛(wèi)生健康協(xié)會兒科醫(yī)學(xué)分會重癥超聲醫(yī)學(xué)專業(yè) 委員會、世界重癥超聲聯(lián)盟中國聯(lián)盟、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會新生兒學(xué)專 業(yè)委員會重癥超聲學(xué)組、中國婦幼保健協(xié)會新生兒保健專業(yè)委員會超聲診斷學(xué) 組、《中國小兒急救醫(yī)學(xué)》編輯委員會共同組織了國內(nèi)新生兒肺臟超聲領(lǐng)域有 實際應(yīng)用經(jīng)驗的專家，結(jié)合國內(nèi)外重要數(shù)據(jù)庫(PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等)中的相關(guān)關(guān)鍵文獻(xiàn)，在充分討論 的基礎(chǔ)上擬定了本專家共識，并在以后的實踐中隨著研究的深入和認(rèn)識的提高 予以修訂和完善。

1 主要超聲術(shù)語

1.1 胸膜線(pleural line)、A 線(A-line)與竹節(jié)征(bamboo sign)[20,21,22,23] 胸膜線是由于胸膜與肺表面氣體存在較大聲阻抗差異所形成的強回聲反

射，在二維灰階模式下呈光滑、清晰、規(guī)則的線性高回聲;如胸膜線消失、粗 糙模糊、不規(guī)則或連續(xù)性中斷等為異常。A 線系當(dāng)聲束與胸膜垂直時，因混響 效應(yīng)形成多重反射而產(chǎn)生的一種與胸膜線平行的線性高回聲，位于胸膜線下 方，在二維灰階模式下呈一系列與之平行的光滑、清晰、規(guī)則的線性強回聲反 射，A 線回聲由淺入深逐漸減弱至消失。在二維灰階模式下，胸膜線與 A 線在 肺野內(nèi)等間距平行排列形成一種類似竹節(jié)樣表現(xiàn)的超聲征像，稱為竹節(jié)征。

1.2 B 線(B-line )、融合 B 線(confluent B-line)、致密 B 線(compact B-

line)與白肺(white lung)[20,21,22,23]

起始于胸膜線并與之垂直、呈放射狀發(fā)散至肺野深部、直達(dá)掃描屏幕邊緣 且無衰減的線性高回聲反射稱為 B 線。當(dāng)探頭與肋骨垂直掃描時，如整個肋間 隙內(nèi)表現(xiàn)為密集的 B 線而肋骨聲影仍清晰顯示，這種密集存在的 B 線稱為融合 B 線。如肺野內(nèi)存在過于密集的 B 線，則可能導(dǎo)致整個掃描區(qū)域內(nèi)的肋骨聲影 幾近消失，這種能夠?qū)е抡麄€掃描區(qū)域內(nèi)肋骨聲影基本消失的 B 線稱為致密 B 線。如果雙側(cè)肺臟的每一肺野均表現(xiàn)為致密 B 線時，則稱為白肺。

1.3 肺滑動征(lung sliding)與肺點(lung point)[20,21,22,23] 當(dāng)探頭與肋骨垂直掃描時，在實時超聲下于胸膜線處可見臟層胸膜與壁層

胸膜隨肺臟呼吸運動而產(chǎn)生的一種水平方向的相對滑動，稱為肺滑動征，簡稱 肺滑。隨著呼吸運動，在實時超聲下所見肺滑存在與肺滑消失交替出現(xiàn)的分界 點稱為肺點。
1.4 雙肺點(double lung point)[20,21,22,23]

由于病變程度或性質(zhì)不同，在 LUS 影像的上下肺野之間可形成一明顯的分 界點，稱為雙肺點。
1.5 沙灘征(sandbeach sign)與平流層征(stratosphere sign)[21,22,23]

在 M 型超聲模式下，可見由胸膜線上方波浪線樣的線性高回聲、胸膜線及 胸膜線下方由肺滑產(chǎn)生的均勻細(xì)顆粒樣狀回聲共同形成的一種類似海濱沙灘樣 表現(xiàn)的超聲影像，稱為沙灘征或海岸征(seashore sign)。當(dāng)肺滑消失時，胸膜 線下方的顆粒樣點狀回聲被一系列平行線所替代，稱為平流層征或條形碼征 (barcode sign)。

1.6 磨玻璃征(ground-glass opacity sign)

是一種在超聲影像上類似磨玻璃樣表現(xiàn)，而支氣管充氣征尚不明顯的輕度 肺實變[24]。其特點是近場回聲較強、由近場至遠(yuǎn)場回聲逐漸減弱，探頭沿著肋 間隙平行掃描更易于顯示這種輕微病變。
1.7 雪花征(snowflake sign)

是一種在超聲影像上類似雪花樣表現(xiàn)，且存在明顯支氣管充氣征的肺實變 [24,25]。其特點是超聲上可見明顯的點狀、斑片狀或細(xì)線樣支氣管充氣征，垂直或 平行掃查均易于發(fā)現(xiàn)。
2 儀器和探頭選擇

新生兒 LUS 檢查建議使用高檔超聲診斷儀和高頻線陣探頭，探頭頻率在 10 MHz 以上(通常 12~14 MHz)，以保證足夠的分辨率，能夠發(fā)現(xiàn)微小病變。通常 體重越低、胎齡越小，需要探頭頻率越高;當(dāng)患兒體重較大時，由于穿透力不 足，可以適當(dāng)降低頻率。新生兒 LUS 檢查很少使用凸陣探頭。檢查前后，應(yīng)對 探頭及其連線進(jìn)行消毒，以避免交叉感染。
3 參數(shù)調(diào)節(jié)

如果儀器已有適合肺臟檢查的預(yù)設(shè)條件，則選擇該預(yù)設(shè);否則，可優(yōu)先選 擇適合小器官(如甲狀腺)檢查的預(yù)設(shè)，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行微調(diào)。掃描深度通 常調(diào)至 4~5 cm，胎齡小、體重低的患兒深度稍淺;胎齡大、體重大的患兒深 度稍深。聚焦點 1~2 個，并將其調(diào)至靠近胸膜線的位置，以清晰顯示胸膜線和 A 線。若要突顯 A 線和 B 線，可選擇基波成像;諧波成像可提高分辨率、降低 噪聲，但會弱化 A 線和 B 線，通常不建議使用。適當(dāng)調(diào)節(jié)時間增益，保持從近 場到遠(yuǎn)場回聲的一致性。開啟斑點噪聲抑制功能(數(shù)值調(diào)節(jié)至 2~3)或類似技術(shù) 以適當(dāng)降低噪聲。建議關(guān)閉空間復(fù)合成像功能。使用邊緣增強功能和稍稍降低 動態(tài)范圍，可以提高對比分辨率、突顯胸膜線等邊界回聲。

4 檢查方法

4.1 患兒體位

檢查時宜將患兒置于仰臥、側(cè)臥或俯臥位，對兩側(cè)肺臟的每個區(qū)域分別進(jìn) 行掃查，既方便檢查，也不導(dǎo)致患兒不適或影響重癥患兒治療，尤其是呼吸機 治療。
4.2 肺臟分區(qū)

通常以腋前線、腋后線為界將每側(cè)肺臟分成前、側(cè)、后 3 個區(qū)域，即兩側(cè) 肺臟被分為 6 個區(qū)域;為避免檢查遺漏，還可再以兩乳頭連線及其延長線為 界，將每側(cè)肺臟分成上、下 2 個肺野，從而將雙側(cè)肺臟分成 12 個區(qū)域。為便于 標(biāo)記和描述病變部位，在實際工作中可采用 R/L1~6 分區(qū)標(biāo)記法，其中 R 代表 右側(cè)肺臟、L 代表左側(cè)肺臟(圖 1)。對極早或超早產(chǎn)兒，將腋下分成上下兩部分 比較困難，可以采用 10 區(qū)分區(qū)法，即腋下部位為 1 個區(qū)[26,27]。

圖1 肺臟 12 區(qū)分區(qū)法 4.3 掃查方法 探頭需與肋骨垂直(縱向掃查法)和探頭沿肋間隙平行掃查(橫向掃查法)。 其中以垂直掃查最重要，操作時確保探頭與肋骨垂直，是保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確可 靠的關(guān)鍵。探頭沿著肋間隙平行掃描可以作為垂直掃查的補充，便于發(fā)現(xiàn)局限

于胸膜下的局灶性肺實變、磨玻璃征和肺點。無論垂直或平行掃查，均應(yīng)遵循 從內(nèi)到外、從上到下的原則。檢查時應(yīng)避免患兒哭鬧，盡量使其保持安靜狀 態(tài);但除非有醫(yī)學(xué)指征，并不主張給嬰兒使用鎮(zhèn)靜劑，必要時可給予安慰奶嘴 以示撫慰。檢查過程中要注意保暖，耦合劑要預(yù)熱。

5 新生兒正常LUS影像學(xué)表現(xiàn)

新生兒正常肺臟在二維灰階模式下呈竹節(jié)征，在 M 型超聲模式下呈沙灘 征，實時超聲下存在肺滑。生后 7 d 以內(nèi)的新生兒?？梢娚僭S B 線，7 d 以后 仍見 B 線則多屬異常[21,22,23](圖 2)。

圖2 新生兒正常肺臟超聲影像學(xué)表現(xiàn) 6 RDS的超聲診斷 超聲診斷 RDS 主要依據(jù)以下征象[19,21,22,23,24,25,28,29,30,31,32]:(1)肺實變:是 RDS 最重要 的超聲影像學(xué)表現(xiàn)和診斷必備條件，實變的程度和范圍與疾病程度有關(guān)。其特 點為:1磨玻璃征樣肺實變:為輕度、早期或恢復(fù)期 RDS 的主要超聲影像學(xué)表 現(xiàn)(圖 3)。2雪花征樣肺實變:是 RDS 最具特征性的超聲影像學(xué)表現(xiàn)(圖 4)。3

輕癥患兒的肺實變可僅限于胸膜下，呈小范圍、局灶性，重度則實變范圍擴 大，并可擴展至肺野深部，甚至導(dǎo)致大面積肺不張。4實變可見于兩側(cè)肺臟的 不同肺野，也可僅限于一側(cè)肺臟的部分肋間隙。(2)胸膜線異常、A 線消失。 (3)雙肺點:在輕度 RDS 急性期或重度 RDS 恢復(fù)期可有雙肺點(圖 5)。(4)胸腔 積液:15%~20%的患兒可有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液(圖 6)。(5)不同肺 野病變程度或性質(zhì)的不一致性:在 RDS 時，雙側(cè)肺臟，甚至同一側(cè)肺臟的不同 肺野，其病變程度或性質(zhì)可不同(如一側(cè)肺臟有實變，另一側(cè)無實變;或者同一 側(cè)肺臟的某一肺野表現(xiàn)為實變，其他肺野則表現(xiàn)為水腫或胸腔積液等)(圖 5、 圖 6)。

圖3

磨玻璃征樣肺實變

圖4

雪花征樣肺實變

圖5 雪花征樣肺實變累及部分肺野

圖6 肺實變伴胸腔積液 7 RDS的超聲分度 根據(jù) RDS 的超聲表現(xiàn)及是否導(dǎo)致了嚴(yán)重并發(fā)癥，建議將其分成輕、中、重 三度，臨床實踐表明這種分度方法具有實用性和可操作性[24]。具體標(biāo)準(zhǔn)如下:

7.1 輕度(GradeI)RDS

肺實變在超聲影像上表現(xiàn)為磨玻璃征，累及范圍不限，探頭沿著肋間隙平 行掃查更易于發(fā)現(xiàn)這種輕微病變。磨玻璃征可累及所有肺野或僅累及部分肋間 隙(圖 3、圖 7)。中-重度 RDS 的早期或恢復(fù)期，也可表現(xiàn)為磨玻璃征。 圖7 輕度呼吸窘迫綜合征磨玻璃征樣肺實變累及部分肋間隙 7.2 中度(GradeII)RDS 肺實變在超聲影像上表現(xiàn)為雪花征，但尚未累及所有肺分區(qū)(圖 4,圖 5,圖 6)。 7.3 重度(GradeIII)RDS

具備以下任何一項或以上者:(1)肺實變在超聲影像上表現(xiàn)為雪花征，且已 累及所有肺分區(qū);(2)肺實變程度和范圍不限，但已引起肺出血、或(和)氣胸、 或(和)大面積肺不張(至少累及一個肺分區(qū))、或(和)持續(xù)性肺動脈高壓等嚴(yán)重 并發(fā)癥(圖 8，圖 9,圖 10,圖 11,圖 12)。

圖8

重度呼吸窘迫綜合征雪花征樣肺實變累及所有肺分區(qū)

圖9

重度呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致肺出血

圖10 重度呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致氣胸(單側(cè))

圖11 重度呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致雙側(cè)氣胸

圖12 重度呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致大面積肺不張 8 鑒別診斷 8.1 磨玻璃征與融合B線鑒別 初學(xué)或經(jīng)驗不足者，容易把磨玻璃征誤認(rèn)為融合 B 線。磨玻璃征在本質(zhì)上 是一種輕度肺實變，在超聲影像上的特征是近場回聲較強、由近場到遠(yuǎn)場回聲 逐漸減弱(圖 3、圖 4)。作為 B 線的一種特殊類型，融合 B 線具有普通 B 線的共 同特性，即在超聲影像上由近場到遠(yuǎn)場回聲無衰減。據(jù)此，可將二者加以區(qū) 別。B 線增多往往提示肺內(nèi)含水量的增加，即肺水腫(圖 13)。 圖13 B線與融合B線 8.2 RDS與濕肺鑒別 新生兒濕肺，又稱為暫時性呼吸增快癥(transient tachypnea of the

newborn，TTN)，兩者均是新生兒呼吸困難的常見原因，可有類似的病史和臨床 表現(xiàn)，臨床鑒別有一定困難。尤其是當(dāng)呼吸困難的患兒為早產(chǎn)兒、胸部 X 線上 表現(xiàn)為"白肺"或接近于"白肺"和動脈血氣分析明顯異常時，依靠臨床表現(xiàn)和胸

部 X 線檢查往往難以將二者區(qū)分開來，在臨床上常將 TTN 當(dāng)作 RDS 治療，并可 能帶來一系列更為嚴(yán)重的不良后果。而 LUS 則可非常容易地對二者做出準(zhǔn)確鑒 別，從而避免誤診誤治。 TTN 在超聲上主要表現(xiàn)為肺水腫。其中輕者主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)綜合征或雙 肺點，重者則表現(xiàn)為致密 B 線或白肺;其次可有胸膜線異常、A 線消失或胸腔 積液等;但無論輕或重度 TTN 均無肺實變[21,22,23,28,31,32,33,34,35,36]。據(jù)此，可對二者做出準(zhǔn) 確鑒別診斷(圖 14)。 圖14 新生兒暫時性呼吸增快癥超聲影像 9 注意事項 9.1 操作者需接受培訓(xùn) 操作者需至少接受8~12周以上嚴(yán)格、正規(guī)的培

訓(xùn)，才能基本掌握該技術(shù)，做到對 LUS 基本理解和基本準(zhǔn)確操作[37,38]。 9.2 鼓勵臨床醫(yī)師親自開展 只有臨床醫(yī)師掌握和親自開展，才能最大限 度地發(fā)揮 LUS 的作用。 9.3 強調(diào)動態(tài)觀察的重要性 (1)RDS病情進(jìn)展快，入院時的輕度RDS可 在短時間內(nèi)迅速進(jìn)展為中-重度 RDS，尤其繼發(fā)性 RDS 更是如此;動態(tài)觀察還有 助于指導(dǎo)呼吸機治療和外源性肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)的 應(yīng)用。(2)TTN 可以導(dǎo)致繼發(fā)性 RDS，入院時診斷為 TTN 者亦應(yīng)根據(jù)患兒臨床狀 況適時復(fù)查。(3)接受外源性 PS 治療者，應(yīng)在給予 PS 后，每 2~4 小時監(jiān)測肺 部情況變化，以評估是否需要重復(fù)使用 PS 制劑，直至撤機。 9.4 檢查過程中注意保護(hù)患兒 宜在床邊檢查，掃查時不必拘泥于固定程 序，可根據(jù)嬰兒當(dāng)時所處的體位，從最方便的部位開始掃查。對高危、重癥和

正在接受呼吸機治療的患兒進(jìn)行檢查時，需有助手協(xié)助看護(hù)患兒及防止氣管插 管脫落。 9.5 對具有傳染性的感染性疾病患兒進(jìn)行檢查時，應(yīng)做好防護(hù)措施(包括 對儀器的防護(hù)和對探頭的消毒)。 9.6 特別強調(diào) 實際應(yīng)用中不宜將RDS的超聲分度與X線的分期建立起主

觀聯(lián)系，它們?yōu)椴煌脑u價系統(tǒng)，二者之間沒有對應(yīng)關(guān)系。 9.7 不主張在RDS的管理中使用LUS評分 LUS評分受影響因素多，包括 儀器設(shè)備自身的客觀因素和操作者的主觀因素[39]，故不具有科學(xué)性、合理性，

更不具有實用性。因此，不主張在開展新生兒 LUS 工作中，尤其在 RDS 的管理 中應(yīng)用。

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