管囊腫引起的先天性甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)、輻射及一些甲狀腺受累相關(guān)遺傳綜合征等均與兒童甲狀腺 結(jié)節(jié)有關(guān)。甲狀腺自身免疫與癌之間的關(guān)系不明。一項(xiàng)自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroid disease，AITD )患兒的研究顯示，31.5%的患兒有甲狀 腺結(jié)節(jié)，而結(jié)節(jié)中 9.6%診斷為甲狀腺癌，但在≥1 cm 的結(jié)節(jié)中甲狀腺癌比例高 達(dá) 20%。有關(guān)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率研究中，不同文章的報(bào)道有所不同，總 體平均約為 26.4%[13]。但近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明，HT 患兒甲狀腺結(jié)節(jié)的惡 性率較不伴 HT 的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)高(35%比 26%)，可能與碘狀態(tài)(過(guò)量的碘攝 入)、較高的促甲狀腺激素(thyrotropin，TSH)濃度、基因重排等有關(guān)[14,15]。

推薦 1:對(duì)兒童、青少年甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估需要結(jié)合臨床資料、體格檢 查、實(shí)驗(yàn)室檢查、甲狀腺超聲及細(xì)針抽吸活檢等進(jìn)行綜合判斷(推薦級(jí)別:C)。

1.1 病史及流行病學(xué)采集

推薦 2:所有甲狀腺結(jié)節(jié)患兒就診時(shí)均應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)頸部放射線接觸史、碘 攝入情況、甲狀腺既往病史及家族遺傳史(推薦級(jí)別:A)。

  病史包括是否來(lái)自高碘或缺碘地區(qū)，有無(wú)甲狀腺癌家族史，頸部放射線暴
露史及是否存在自身免疫性甲狀腺炎病史。需特別注意的是包含甲狀腺結(jié)節(jié)及

甲狀腺癌表現(xiàn)的遺傳綜合征，如 APC 相關(guān)性息肉病、家族性腫瘤易感綜合征、 Carney 綜合征、DICER1 綜合征、PTEN 錯(cuò)構(gòu)瘤腫瘤綜合征和 Werner 綜合征等。

中，但這并不意味預(yù)后不良[12]。

1.3 輔助檢查

推薦 5:推薦所有甲狀腺結(jié)節(jié)患兒進(jìn)行甲狀腺超聲檢查(推薦級(jí)別:A)。

甲狀腺超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和術(shù)后隨訪的常用手段，是評(píng)估結(jié)節(jié)數(shù)量、 大小、特征和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選影像檢查[16]?？梢灾笇?dǎo)甲狀腺細(xì)針抽吸活 檢(fine needle aspiration biopsy，FNAB)，提高穿刺精準(zhǔn)性，監(jiān)測(cè)甲狀腺切 除術(shù)后切緣和淋巴結(jié)，具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、低成本的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)依 賴性較強(qiáng)。

兒童 DTC 的超聲特征與成人存在差異，高度懷疑惡性的重要指標(biāo)包括微鈣 化、可疑淋巴結(jié)及邊緣不規(guī)則，而成人特異性最高的超聲特征為邊緣不規(guī)則、 微鈣化及縱橫比>1[13,16,17]?？v橫比>1 在成人診斷中特異性高，在兒童中文獻(xiàn)報(bào)道 較少。低回聲特征在診斷成人和兒童甲狀腺癌中特異性均不高。兒童及青少年 彌漫硬化型 PTC 所占比例遠(yuǎn)高于成人，可表現(xiàn)為一側(cè)葉或整個(gè)腺體彌漫性腫 大，如發(fā)現(xiàn)微鈣化及可疑頸部淋巴結(jié)，則高度提示 PTC[18]。若超聲提示完全囊 性、高回聲、邊緣規(guī)則及邊緣血流結(jié)節(jié)，則良性病變可能性大[16,19]。可疑淋巴結(jié) 特征包括淋巴結(jié)大、變圓、淋巴門消失、強(qiáng)回聲、囊性變、微鈣化及血流增

加，其中微鈣化、血流增加的特異性最高，但敏感度均不高。需要指出的是， 任何單獨(dú)一個(gè)超聲特征的敏感度都不足以評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)及判定淋巴結(jié) 是否轉(zhuǎn)移[20]。

推薦 6:有頭頸部輻射暴露史的高危兒童，推薦行甲狀腺超聲篩查(推薦級(jí) 別:C)。

發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的高危人群之一為接受放射治療的兒童癌癥患者，尤其是 霍奇金淋巴瘤、白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患兒。甲狀腺結(jié)節(jié)在癌癥患者中以 每年約 2%的速度發(fā)展，并在暴露后 15~25 年達(dá)到高峰，其中許多結(jié)節(jié)只能由 超聲發(fā)現(xiàn)。尤其是小年齡患兒在劑量達(dá)到 20~29 Gy 的放射治療后風(fēng)險(xiǎn)最大。 高分辨率超聲可以發(fā)現(xiàn)小的亞臨床甲狀腺腫瘤，推薦對(duì)這類患兒行甲狀腺超聲 篩查。然而，本推薦基于專家經(jīng)驗(yàn)，尚沒(méi)有足夠的研究數(shù)據(jù)表明通過(guò)超聲和

FNAB 早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤可以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。
推薦 7:不推薦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查，也

不推薦其作為除外肺部轉(zhuǎn)移的常規(guī)方法(推薦級(jí)別:D)。 對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)較大、聲帶麻痹、有巨大轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、考慮病灶侵犯氣

管或食管等周圍結(jié)構(gòu)的患者，CT 檢查可協(xié)助進(jìn)行解剖學(xué)定位和優(yōu)化手術(shù)方案。

為不影響術(shù)后的 131I 顯像檢查和 131I 治療，CT 檢查應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。 此外，不推薦也不反對(duì)胸部 CT 檢查以除外肺部轉(zhuǎn)移，可以通過(guò)術(shù)后刺激性甲狀 腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)水平監(jiān)測(cè)及術(shù)后全身診斷性掃描(DxWBS)來(lái)替

推薦 9:不推薦放射性核素掃描檢查作為兒童甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)診斷方法(推 薦級(jí)別:E)。

受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評(píng)估直徑>1 cm 的甲狀腺結(jié) 節(jié)。在甲狀腺結(jié)節(jié)伴血清 TSH 水平降低時(shí)，甲狀腺 131I 核素顯像可判斷結(jié)節(jié)是否 有自主攝取功能("熱結(jié)節(jié)")。組織學(xué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)在這些"熱結(jié)節(jié)"中絕大部分為良 性，一般不需要行 FNAB，但可有 1%~5%的患者為 PTC。在兒童及青少年患者 中，核素顯像一般用于甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者的檢查，以及檢測(cè) 異位甲狀腺，不作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查方法[10]。

同樣，有研究表明，放射性核素 2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā) 射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET/CT)檢查診斷甲狀腺癌的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 及陰性預(yù)測(cè)值分別為 77%、62%、57%、81%，與超聲相比并沒(méi)有增加診斷的準(zhǔn)確 性，而且并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)都會(huì)攝取 18F-FDG，而某些良性結(jié)節(jié)也會(huì)攝 取，因此單純依靠 18F-FDG PET/CT 顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[21]。

推薦 10:推薦 FNAB 作為術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)及可疑淋巴結(jié)的常規(guī)方 法(推薦級(jí)別:A)。

FNAB 是術(shù)前診斷兒童甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的最佳方法[22,23,24]。普遍認(rèn)為 FNAB 適用

于甲狀腺功能正?；虻拖隆⒔Y(jié)節(jié)最大徑>1 cm 和超聲特征提示可疑甲狀腺癌的 患兒。然而，由于結(jié)節(jié)大小會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而變化，在兒童中以結(jié)節(jié)大小作為評(píng) 估標(biāo)準(zhǔn)具有不確定性[10]。雖然結(jié)節(jié)最大徑<1 cm，如多個(gè)證據(jù)提示惡性病變可能 時(shí)，仍需考慮進(jìn)行 FNAB[25]。當(dāng)存在危險(xiǎn)因素，如頭頸胸部輻射暴露、甲狀腺癌 家族史、頸部可疑淋巴結(jié)時(shí)，推薦行 FNAB。

本共識(shí)推薦:(1)兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)需根據(jù)結(jié)節(jié)大小、超聲及臨床特 征綜合評(píng)判。(2)鑒于兒童惡性結(jié)節(jié)的比例較高和再次獲取樣本的潛在困難， FNAB 均應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。(3)高功能結(jié)節(jié)無(wú)須術(shù)前行 FNAB。(4)當(dāng) FNAB 結(jié) 果為細(xì)胞學(xué)不確定，意義不明確的細(xì)胞非典型增生性病變或?yàn)V泡性病變時(shí)，不 推薦重復(fù)行 FNAB，建議行甲狀腺腺葉加峽部切除，術(shù)中行冰凍病理檢查。每一 份甲狀腺 FNAB 結(jié)果均形成 Bethesda 診斷系統(tǒng)報(bào)告[26,27,28](表 2)。

和特異性提高至 80%和 100%[10]。因此，分子檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)可以提高 FNAB 檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，減少二次手術(shù)所致的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但并非所有的甲狀腺癌 都有可檢測(cè)的基因突變，陰性結(jié)果并不足以排除惡性。另外，由于兒童 PTC 分 子病理學(xué)特征呈更高的基因重排率及更低的原癌基因點(diǎn)突變率，且其突變譜及 突變頻率均異于成人，分子診斷的有效性還未得到充分驗(yàn)證，是未來(lái)研究的重 要方向。

2 兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

推薦 13:兒童甲狀腺腫瘤的診療需由有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科、內(nèi)分泌、核醫(yī) 學(xué)、超聲及影像、病理科等專家共同進(jìn)行(推薦級(jí)別:C)。

兒童 DTC 的診斷和治療應(yīng)該在相關(guān)學(xué)科健全的醫(yī)療中心進(jìn)行。至少需具備 有豐富甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師、核醫(yī)學(xué)專家、內(nèi)分泌學(xué)專家、重癥監(jiān)護(hù)

室、超聲及影像專家、兒科麻醉醫(yī)師、病理學(xué)專家等。高度重視治療過(guò)度或治 療不足所帶來(lái)的危害。手術(shù)應(yīng)該由具有豐富甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師進(jìn)行。 2.1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診療策略

推薦 14:推薦對(duì) FNAB 證實(shí)為良性、最大徑≤4 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定期 超聲隨訪，當(dāng)超聲檢查異常時(shí)行甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)(推薦級(jí)別:B)。

FNAB 結(jié)果為良性征象，最大徑≤4 cm 時(shí)，推薦在 6~12 個(gè)月復(fù)查超聲，包 括甲狀腺超聲和頸部淋巴結(jié)超聲。若結(jié)節(jié)穩(wěn)定，則每隔 1~2 年復(fù)查超聲;若結(jié) 節(jié)增大或出現(xiàn)新的可疑超聲特征，考慮結(jié)節(jié)中存在甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)再次行

療兒童良性甲狀腺結(jié)節(jié)(推薦級(jí)別:I)。
約 30.6%的兒童良性甲狀腺結(jié)節(jié)在 L-T4 治療后體積減小 50%[29]，但其臨床價(jià)

值尚不明確。對(duì)于有壓迫癥狀或有輻射暴露史的患者，L-T4 治療的獲益可能更 大。關(guān)于 L-T4 治療的長(zhǎng)期安全性和潛在不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)有限[29]。需警惕兒童甲 狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，特別是亞臨床甲狀腺功能減退，會(huì)影響兒 童生長(zhǎng)發(fā)育和心智成熟。但迄今為止仍然缺乏關(guān)于 L-T4 治療影響的長(zhǎng)期研究， 特別是對(duì)非自身免疫性亞臨床甲狀腺功能減退癥患兒的研究。因此，既不推薦 也不反對(duì)常規(guī)使用 L-T4 治療兒童良性甲狀腺結(jié)節(jié)，這與成人指南一致[12,22]。同時(shí) 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，與成人患者相比，兒童患者出現(xiàn)的內(nèi)分泌相關(guān)并發(fā)癥更多，因此需 要兒童內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)助制定診療方案。

2.2 兒童及青少年DTC的治療策略

推薦 17:兒童 DTC 的治療目標(biāo)是維持低疾病相關(guān)死亡率，降低治療相關(guān)潛 在并發(fā)癥發(fā)生率(推薦級(jí)別:B)。

推薦 18:推薦甲狀腺全切除術(shù)作為 DTC 首選治療，對(duì)于部分局限于單側(cè)腺 體內(nèi)且不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤可選擇行腺葉/腺葉加峽部切除(推薦級(jí)別: A)。

  以往手術(shù)方式選擇存在爭(zhēng)議，包括甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)、

甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)及甲狀腺腺葉切除術(shù)等[12,22]。部分專家認(rèn)為甲狀腺全切

除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大于甲狀腺近全切除術(shù)，且甲狀腺全切除及甲狀腺近全切除術(shù)后均

需要甲狀腺激素的替代治療，傾向于相對(duì)保守的切除范圍[30]。近年來(lái)的研究認(rèn)

為，兒童 DTC 雙側(cè)或多灶性腫瘤比例較高(分別為 30%和 65%)，進(jìn)行部分切除后

復(fù)發(fā)需再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[30,31,32,33,34,35,36]，因此，本共識(shí)建議對(duì)于兒童 DTC，首

選甲狀腺全切除術(shù)。對(duì)于部分單側(cè)病變、腫瘤局限于腺體內(nèi)且無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移的病例，可選擇行腺葉加峽部切除術(shù)[32]，但術(shù)后需密切隨訪監(jiān)測(cè)對(duì)側(cè)腺葉及

頸部淋巴結(jié)情況。有放射線暴露史或家族史等高危因素的兒童，建議行甲狀腺 全切除術(shù)[12,22]。

推薦 19:推薦對(duì)于存在明顯腺體外侵犯，或發(fā)現(xiàn)存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的

患兒，常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(推薦級(jí)別:B)。
影響 DTC 患兒無(wú)病生存的危險(xiǎn)因素包括:年齡(<16 歲)、甲狀腺癌家族

史、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑及腺體外浸潤(rùn)。已有研究證實(shí)術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與甲狀腺癌特異性生存率相關(guān)[12,22]，對(duì)存在明顯腺體外侵犯，術(shù)前或 術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患兒，應(yīng)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

推薦 20:推薦對(duì)無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)患兒行同側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清 掃術(shù)(推薦級(jí)別:C)。

[12,22]。此推薦與成人甲狀腺癌處理理念相同。
推薦 22:單側(cè)甲狀腺局灶癌變，推薦先行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，根據(jù)術(shù)

中情況決定是否再行對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)清掃(推薦級(jí)別:C)。 對(duì)于單側(cè)甲狀腺癌局灶病變，不伴甲狀腺外侵犯和/或局部轉(zhuǎn)移的患兒，推

薦行同側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃以減少?gòu)?fù)發(fā)。結(jié)合術(shù)前評(píng)估及術(shù)中情況，若 患側(cè)VI區(qū)有轉(zhuǎn)移，推薦對(duì)側(cè)VI區(qū)預(yù)防性清掃，若患側(cè)VI區(qū)轉(zhuǎn)移未獲證實(shí)，則不 推薦也不反對(duì)對(duì)側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃[31,32,35]。

推薦 23:只有當(dāng)影像學(xué)或 FNAB 提供明確轉(zhuǎn)移證據(jù)時(shí)，才應(yīng)進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋 巴結(jié)清掃，且其清掃范圍不應(yīng)小于II、III、IV和Vb 區(qū)(推薦級(jí)別:B)。

超聲提示可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征包括淋巴結(jié)大、變圓、淋巴門消失、強(qiáng)回 聲、囊性變、微鈣化及血流增加，其中微鈣化、血流增加特異性最高。這類患 者建議術(shù)前行 FNAB 以確認(rèn)腫瘤是否轉(zhuǎn)移到頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)。細(xì)胞學(xué)提示有頸側(cè)區(qū) 轉(zhuǎn)移的患兒，應(yīng)進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，不建議常規(guī)行頸側(cè)區(qū)清掃。如果頸側(cè) 區(qū)轉(zhuǎn)移的細(xì)胞學(xué)證據(jù)不明確，可考慮行 FNAB 洗脫液 Tg 檢測(cè)。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清

掃時(shí)重點(diǎn)處理II、III、IV和Vb 區(qū)，有助于降低術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，提高無(wú) 病生存期(DFS)[12,34,35,36,37]。

推薦 24:對(duì)于術(shù)后低鈣血癥的高?；純?，推薦早期給予鈣劑與骨化三醇， 降低癥狀性低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)(推薦級(jí)別:B)。

甲狀腺切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退，平 均發(fā)生率為 5%~15%，兒童患者這一比例升高，但永久性甲狀旁腺功能減退的 風(fēng)險(xiǎn)仍小于 2.5%。甲狀旁腺功能減退與手術(shù)范圍相關(guān)。即使術(shù)中確認(rèn)甲狀旁腺 并予以保護(hù)，術(shù)后也可能出現(xiàn)功能減退。對(duì)不慎切除或血運(yùn)不佳，經(jīng)過(guò)冷凍切 片確認(rèn)的甲狀旁腺組織迅速進(jìn)行自體移植，可在一定程度上降低永久性甲狀旁 腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期血清鈣和全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)的連續(xù)檢測(cè)可評(píng)估術(shù)后低鈣血癥情況。在發(fā)生低鈣血癥的高危 患者中，及早(術(shù)前)給予鈣劑與骨化三醇，可降低癥狀性低鈣血癥的發(fā)生風(fēng) 險(xiǎn)。

推薦 25:推薦對(duì)年齡<10 歲、中央?yún)^(qū)清掃或再次手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中 RLN 監(jiān) 測(cè)(推薦級(jí)別:B)。

RLN 及喉上神經(jīng)外支損傷是常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。年齡<10 歲患者、存在腺體 外侵犯、淋巴結(jié)清掃及再次手術(shù)均可增加神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明術(shù)中 RLN 監(jiān)測(cè)可降低此類患者喉上神經(jīng)及 RLN 損傷的發(fā)生率[22,37]。

3 甲狀腺癌的危險(xiǎn)分組及術(shù)后管理 3.1 甲狀腺癌的危險(xiǎn)分組

推薦 26:推薦術(shù)前對(duì)所有 DTC 患兒進(jìn)行 TNM 分期(推薦級(jí)別:A)。

美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)推薦的甲狀腺癌臨床分期[22]

Table 3

American Joint Committee on Cancer TNM classification system for differentiated thyroid carcinoma[22]

推薦 27:推薦將兒童 DTC 按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行分類(推薦級(jí)別:A)。

雖然兒童 DTC 累及范圍一般較成人更廣，但多數(shù)預(yù)后仍然較好。一項(xiàng)全因 死亡率研究表明，經(jīng)過(guò) 30~50 年隨訪，2/3 的死亡由第二原發(fā)惡性腫瘤引起 (主要是唾液腺癌和白血病)，其中 3/4 的患者接受過(guò)某種形式的術(shù)后放射性治 療[14]。另一項(xiàng)研究納入了 3 850 例兒童和青年 DTC 患者，其中 1 571 例接受過(guò) 放射性碘治療，有 26 例患者出現(xiàn)了第二原發(fā)惡性腫瘤，高于預(yù)期的 18.3 例 [39]。因此，需要確定哪些患者需要積極治療，并在獲益可能性較小的兒童中限

制過(guò)度治療[40,41,42,43,44]?；诖耍?/span>ATA 指南將兒童 PTC 分為 3 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)(表 4)，該 分層系統(tǒng)主要依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病灶局部侵犯程度，更側(cè)重于識(shí)別患者持續(xù)存 在的淋巴結(jié)病變風(fēng)險(xiǎn)而非死亡風(fēng)險(xiǎn)。從該分層系統(tǒng)可看出頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì) 患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)影響較大。

定是否需再次進(jìn)行 131I 治療(推薦級(jí)別:A)。
治療機(jī)制:甲狀腺癌尤其是 DTC 部分保留了甲狀腺濾泡細(xì)胞的分化特征，

如鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體(Na+/I-symporter，NIS)等表達(dá)，具備攝碘功能，為 131I 在其治療 中的應(yīng)用提供了分子生物學(xué)依據(jù)。

131I 治療前評(píng)估:131I 治療前評(píng)估是輔助決策 131I 治療的重要步驟，旨在明確

DTC 患者復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡 131I 治療的利弊，優(yōu)化 131I 治療決策，為 131I 個(gè)體 化精準(zhǔn)治療提供依據(jù)[43]。目前 131I 治療前評(píng)估針對(duì)的主要是成年 DTC 患者，推薦 兒童DTC 131I治療前評(píng)估亦可采用其內(nèi)容和方法，主要包括基于圍術(shù)期的臨床

示兒童患者術(shù)后刺激性 Tg 預(yù)測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的界值為 154.0 ng/mL(靈敏度及特異 度分別為 87.5%及 91.7%)[22];這些界值均高于成人患者中的類似結(jié)果。從而推 測(cè)兒童 DTC 的生物學(xué)行為與臨床病理特征與成人存在差異。有關(guān)兒童及青少年 DTC 的疾病狀態(tài)的關(guān)系及相關(guān)預(yù)測(cè)界值仍待進(jìn)一步研究。

在影像學(xué)評(píng)估中，DxWBS 有助于在 131I 治療前探查術(shù)后殘余甲狀腺及可能被 其他影像學(xué)手段遺漏的可疑攝碘性轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)一步明確患兒的風(fēng)險(xiǎn)分層，并初 步預(yù)估轉(zhuǎn)移病灶的攝碘能力，為后續(xù) 131I 治療的決策提供影像學(xué)依據(jù)。頸部超聲 簡(jiǎn)便易行，有助于探測(cè)殘余甲狀腺、發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)。CT 或 MRI 檢查可用于評(píng) 估頸部復(fù)發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶等的部位、大小、數(shù)量、與周圍 結(jié)構(gòu)及器官的相對(duì)關(guān)系等。18F-FDG PET/CT 不常規(guī)應(yīng)用于 131I 治療前評(píng)估，但在 血清 Tg/TGAb 水平持續(xù)增高(如抑制性 Tg>1 ng/mL，或刺激性 Tg>10 ng/mL，或 TGAb≥40 U/mL 且呈持續(xù)上升趨勢(shì))而 131I 顯像陰性時(shí)，18F-FDG PET/CT 可輔助尋 找和定位病灶以及輔助判斷病灶可能的碘難治狀態(tài)。應(yīng)指出，在目前仍缺乏兒 童DTC 131I治療的明確判斷標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)的情況下，對(duì)131I治療前評(píng)估結(jié)果的解讀 及后續(xù)治療的決策均需要有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行綜合考量。

推薦 29:對(duì)中高危風(fēng)險(xiǎn)的患兒，推薦 131I 治療前行 DxWBS，并結(jié)合刺激性

Tg 來(lái)評(píng)估術(shù)后患兒實(shí)時(shí)狀況;SPECT/CT 及其他影像學(xué)手段(如 B 超等)可輔助進(jìn) 一步定位 DxWBS 攝碘病灶(推薦級(jí)別:C)。

適應(yīng)證:131I 治療主要用于中高?；純?，尤其是手術(shù)不能切除的局部攝碘性 殘存病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及攝碘性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶者。值得注意的是，有關(guān)兒童的 ATA 指南(2015 版)并不常規(guī)推薦以清除殘余甲狀腺為目的的 131I 清甲治療[10,45]。

在 131I 治療后的隨訪及復(fù)治決策中，針對(duì) 131I 治療之后仍持續(xù)存在甚至出現(xiàn) 進(jìn)展的病變，根據(jù)臨床及前次 131I 治療反應(yīng)及可能的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)等因素進(jìn)行個(gè) 體化評(píng)估;綜合判斷患者獲益來(lái)確定是否需再次進(jìn)行 131I 治療[22]。對(duì)于抑制性 Tg 陽(yáng)性但頸部超聲和 DxWBS 陰性的患者，可先考慮頸胸部增強(qiáng)掃描(CT/MRI)以探 查病灶;除非存在臨床疾病進(jìn)展的證據(jù)(如 Tg 升高等)和前次 131I 有效的證據(jù)(血 清學(xué)，如 Tg/TGAb 和/或 CT 等影像學(xué))，不推薦常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性 131I 治療及將 DxWBS

用于探查病灶。對(duì)于大多數(shù)無(wú)癥狀及非進(jìn)展性 131I 難治性兒童 DTC 患者，可在 TSH 抑制治療下安全隨訪。

131I 治療流程:包括準(zhǔn)備、給藥、給藥后掃描等具體步驟。每次 131I 治療前 的準(zhǔn)備工作:停服 L-T4 至少 2 周，測(cè)定 TSH>30 mIU/L;131I 治療前 2 周低碘飲 食。對(duì)于 131I 治療前體內(nèi) TSH 不足的患兒，ATA 指南建議補(bǔ)充重組人 TSH，但應(yīng)

指出，目前我國(guó)人重組 TSH 尚未上市。
131I 劑量實(shí)施:治療性 131I 給藥劑量通常基于經(jīng)驗(yàn)性治療劑量或根據(jù)體質(zhì)量

或體表面積折算治療劑量。目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的 131I 治療劑量公式以及使用不同劑

病灶的吸收劑量來(lái)確定有效的 131I 給予劑量。由于兒童相比成人體質(zhì)量和碘清除 率差異較大，指南建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來(lái)確定 131I 劑量。

不良反應(yīng)及其處理:131I 治療的急性不良反應(yīng)主要包括對(duì)一些可攝取 131I 組 織的輻射損傷，造成唾液腺炎、口干、齲齒、胃炎、眼干、鼻淚管堵塞等[40,41]。 131I 治療后 24 h 應(yīng)給予酸性糖果或檸檬汁，并在 3~5 d 內(nèi)充分飲水。部分 DTC 患者可出現(xiàn)急性骨髓抑制，但 131I 治療后 60 d 內(nèi)血象一般會(huì)恢復(fù)至正常值。長(zhǎng) 期骨髓抑制較為罕見(jiàn)。推薦多次 131I 治療者需給予一定時(shí)間間隔待骨髓功能恢復(fù) 正常。對(duì)于存在肺轉(zhuǎn)移的 PTC 患兒，當(dāng)滯留的 131I 劑量超過(guò) 80 mCi(3 GBq)時(shí)， 131I 引起肺纖維化的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[39,40,41,42,43]。因此，建議在 DxWBS 觀察到轉(zhuǎn)移灶攝 碘明顯患兒，應(yīng)根據(jù)劑量學(xué)確定 131I 劑量或相應(yīng)減少 131I 劑量。生殖系統(tǒng)的不良 反應(yīng)主要為性腺損傷[39,40,41]，女性還可出現(xiàn)一過(guò)性閉經(jīng)及月經(jīng)失調(diào)。兒童不涉及 短期內(nèi)的生育問(wèn)題，但需要注意的是，對(duì)于 131I 累積劑量≥400 mCi(14.8 GBq) 的青春期后男性，應(yīng)考慮預(yù)先儲(chǔ)存精子等問(wèn)題[42,43]。由于兒童 DTC 患者相對(duì)較少 且生存期較長(zhǎng)，目前尚缺乏關(guān)于其長(zhǎng)期安全性的證據(jù)，因此本共識(shí)未推薦 131I 治 療累積劑量的限值，亦未明確 131I 治療與繼發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系。

如何從兒童 DTC 中識(shí)別可從 131I 治療明確獲益的人群，治療間隔及終止 131I

治療的時(shí)機(jī)仍是今后研究的重點(diǎn)。
推薦 30:推薦 L-T4 用于兒童 DTC 的術(shù)后抑制治療(推薦級(jí)別:A)。
L-T4 已用于抑制甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)并降低甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性潛能。抑制 TSH

可降低 DTC 的復(fù)發(fā)率。成人 DTC 已明確了 TSH 抑制可減緩疾病進(jìn)程，降低復(fù)發(fā) 率及腫瘤相關(guān)病死率，兒科 DTC 缺乏特異性證據(jù)。此外，與成人相比，兒童 TSH 抑制存在特殊困難:兒童每公斤體質(zhì)量需更多的 L-T4 劑量達(dá)到完全抑制， 同時(shí)醫(yī)源性的亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)會(huì)影響生長(zhǎng)、行為和學(xué)習(xí)能力。然而，關(guān) 于 L-T4 治療的長(zhǎng)期安全性和潛在不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)很少。

PTC 是高分化腫瘤，對(duì) TSH 刺激有反應(yīng)，可出現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)加速及促進(jìn) Tg 產(chǎn) 生。基于這個(gè)理由，TSH 抑制治療非常重要，特別是高危組人群[46]。兒童 TSH 抑 制的目標(biāo)應(yīng)根據(jù)兒童 PTC 的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，低、中及高風(fēng)險(xiǎn)患兒 TSH 目標(biāo)分別為

0.5~1.0 mIU/L、0.1~0.5 mIU/L 和 0.1 mIU/L，如發(fā)現(xiàn)或懷疑疾病持續(xù)存 在，可維持該目標(biāo)，否則可在監(jiān)測(cè)一段時(shí)間后將 TSH 恢復(fù)到正常低值[25]。 3.3 DTC的治療后監(jiān)測(cè)及隨訪

推薦 31:推薦 Tg 和 TGAb 作為兒童 DTC 術(shù)后評(píng)估、治療、長(zhǎng)期隨訪中的敏 感腫瘤標(biāo)志物(推薦級(jí)別:A)。

Tg 作為兒童 DTC 評(píng)估、治療、長(zhǎng)期隨訪中的敏感腫瘤標(biāo)志物，檢測(cè)時(shí)需與 TGAb 及 TSH 同時(shí)進(jìn)行;隨訪過(guò)程中最好在同一實(shí)驗(yàn)室用相同試劑檢測(cè)其變化趨 勢(shì)，用以判斷疾病狀態(tài)及變化。

檢測(cè)條件下動(dòng)態(tài)觀察 TGAb 的變化趨勢(shì)，如果 TGAb 呈明顯上升趨勢(shì)，則需要進(jìn) 一步的評(píng)估。

推薦 32:推薦超聲檢查作為兒童 DTC 術(shù)后評(píng)估、長(zhǎng)期隨訪中的常規(guī)影像學(xué) 檢查手段(推薦級(jí)別:A)。

兒童 DTC 需終生隨訪，推薦甲狀腺癌患兒術(shù)后主要采用頸部超聲進(jìn)行影像 學(xué)隨訪，初次手術(shù)后 6 個(gè)月行頸部超聲檢查，此后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行隨訪，低 危者每 12 個(gè)月，中、高危者每 6~12 個(gè)月行頸部超聲檢查[47]。5 年后則根據(jù)患 者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化隨訪。

推薦 33:推薦 DxWBS 檢查作為可疑疾病殘留病灶的診斷方法(推薦級(jí)別: A)。

DxWBS 可用于為再次 131I 治療及劑量決策提供依據(jù)。對(duì)于已行 131I 治療并經(jīng) 評(píng)估提示無(wú)病變的患者，DxWBS 是證實(shí)已無(wú)攝碘灶、無(wú)需再次 131I 治療的重要證 據(jù)。推薦對(duì)已經(jīng)接受過(guò) 131I 治療的高?；颊咝?nbsp;DxWBS，并且至少隨訪 12 個(gè)月后 再行 DxWBS 檢查。

推薦 34:對(duì)于 DxWBS 結(jié)果為陰性且無(wú)持續(xù)疾病存在的患兒，隨訪中不建議 常規(guī)采用 DxWBS 探查是否存在疾病復(fù)發(fā)(推薦級(jí)別:F)。

推薦 35:對(duì)頸部持續(xù)/復(fù)發(fā)的 DTC 患兒，推薦行個(gè)體化處理，優(yōu)先評(píng)估是 否可行手術(shù)。頸部之前未被清掃的淋巴結(jié)更推薦手術(shù)治療;建議術(shù)后再次評(píng)估 患兒 131I 治療可能的獲益(推薦級(jí)別:B)。

對(duì)于頸部持續(xù)/復(fù)發(fā)的 DTC 患兒，推薦根據(jù)患兒年齡、初始危險(xiǎn)分層、是否 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶、診療史(包括之前治療的并發(fā)癥)等行個(gè)體化處理，同時(shí)應(yīng)納 入病灶大小、侵犯范圍、解剖位置及攝碘情況進(jìn)行綜合考量。應(yīng)優(yōu)先根據(jù)上述 特點(diǎn)評(píng)估是否可行手術(shù)，頸部之前未被清掃的淋巴結(jié)更推薦手術(shù)治療;建議術(shù) 后再次評(píng)估患兒 131I 治療可能的獲益。

2015 年針對(duì)成人的 ATA 指南正式引入了動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)以實(shí)時(shí)評(píng)估疾病 的轉(zhuǎn)歸，隨后多項(xiàng)研究表明該方案或可用于兒童 DTC 的疾病狀態(tài)預(yù)測(cè)及療效評(píng) 價(jià)，調(diào)整后續(xù)隨訪及治療方案。未來(lái)在整合更多的研究數(shù)據(jù)后指南或可納入動(dòng)

態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)以更有效地指導(dǎo)兒童 DTC 的隨訪及治療[21,22,25]。

4 兒童DTC的預(yù)后

推薦 36:大多數(shù)兒童患者具有高度分化的腫瘤組織學(xué)類型，大部分對(duì)治療 反應(yīng)良好(推薦級(jí)別:A)。

  盡管兒童甲狀腺癌較成人更具侵襲性，但仍有望獲得較好的預(yù)后。即便是

復(fù)發(fā)患者，兒童甲狀腺癌生存率也不低于成人[48]。在 1 753 例甲狀腺癌兒童隨 訪 31 年的 SEER 登記報(bào)道中，PTC 患者的 5 年、15 年和 30 年生存率分別為

其遠(yuǎn)期預(yù)后仍好于 PTC。根據(jù)其臨床病理表現(xiàn)，可將 FTC 分為 3 大類:微小侵 犯型、包裹血管浸潤(rùn)型和廣泛侵襲型。術(shù)中快速冷凍病理檢查不能有效區(qū)分 FTC 和良性腫瘤，故不推薦作為 FTC 的診斷方法[52]。

推薦 38:對(duì)微小浸潤(rùn)型 FTC，推薦行甲狀腺腺葉切除或腺葉加峽部切除術(shù) (推薦級(jí)別:C)。

顯微鏡下觀察腫瘤位于濾泡內(nèi)，伴/不伴微小的周圍微血管侵犯者稱之為微 小浸潤(rùn)型 FTC。手術(shù)切除是其最重要的治療手段[22,52]。但微小浸潤(rùn)型 FTC 因?yàn)?nbsp;FNAB 病理顯示多為不確定性病變，術(shù)中冰凍亦不能有效區(qū)分其與良性結(jié)節(jié)，故 術(shù)中多行單獨(dú)的甲狀腺腺葉切除或腺葉加峽部切除術(shù)[53,54]。術(shù)后病理證實(shí)為微小 浸潤(rùn)型 FTC 的患兒，無(wú)需再補(bǔ)行甲狀腺全切除術(shù)。

推薦 39:對(duì)于廣泛侵襲型及侵犯超過(guò) 3 條血管、腫瘤直徑>4 cm 或有遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移證據(jù)的微小浸潤(rùn)型 FTC，推薦行甲狀腺全切除術(shù)[22]，術(shù)后行放射性碘治療 (推薦級(jí)別:C)。

廣泛侵襲型 FTC 是指廣泛浸潤(rùn)甲狀腺組織及鄰近血管者。由于其包囊不完 整，對(duì)周圍甲狀腺組織及血管有侵犯，并潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。故手術(shù)時(shí)推薦行 甲狀腺全切除術(shù)[54]。全切術(shù)后，結(jié)合 DxWBS 及 TSH 刺激后的 Tg 水平，行放射性

碘治療[22,54]。

推薦 40:對(duì) FTC 患兒，推薦行 PTEN 基因檢查以除外巨頭畸形或 PTEN 相關(guān) 錯(cuò)構(gòu)瘤腫瘤綜合征的可能(推薦級(jí)別:C)。