小兒外科日間手術(shù)專家共識
日間手術(shù)(ambulatory surgery 或 day surgery)是指患者入院、出院在 24 h 之內(nèi)(一般不超過 48 h)完成、需要麻醉醫(yī)生參與的手術(shù)和操作[1]。其概念最早 由英國小兒外科醫(yī)師 Nicoll 提出[2,3]，經(jīng)過長達 60 余年的發(fā)展，日間手術(shù)模式 以其安全、高效、經(jīng)濟在歐美國家得到認可。特別是通過大量臨床實踐證實小 兒外科日間手術(shù)是安全可靠的[4,5,6,7,8]。我國張金哲院士在 20 世紀(jì) 60 年代也開展 了小兒疝的日間手術(shù)[6,9]，80 年代國內(nèi)多家醫(yī)院開展小兒外科日間手術(shù)[10]。近年 來由于微創(chuàng)外科的發(fā)展、麻醉與復(fù)蘇技術(shù)的進步，日間手術(shù)在小兒外科逐年增 多。研究表明日間手術(shù)具有優(yōu)化醫(yī)療資源配置、縮短住院等候時間、縮短平均 住院日、降低醫(yī)療費用、減少院內(nèi)感染、加速患兒康復(fù)以及減輕患兒及家屬的 心理壓力等優(yōu)點[11,12,13,14]。在此背景下，中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域 的專家，借鑒國內(nèi)外日間手術(shù)的發(fā)展經(jīng)驗并結(jié)合我國國情，制定本專家共識， 旨在為小兒外科日間手術(shù)的規(guī)范化開展提供參考。 一、小兒外科日間手術(shù)體系的建立
有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立日間手術(shù)中心或日間手術(shù)病房，成立日間手術(shù)管 理委員會并制定工作職責(zé)，組織研究日間手術(shù)各項重大管理決策并協(xié)調(diào)各相關(guān) 部門的配合。醫(yī)療管理職能部門負責(zé)日常的安全與質(zhì)量監(jiān)督。
1.設(shè)施
小兒外科日間手術(shù)設(shè)施既要為患兒提供安全、方便和快捷的醫(yī)療服務(wù)，又 要創(chuàng)造安靜、舒適的就醫(yī)環(huán)境，功能上應(yīng)包含適合兒童的綜合服務(wù)區(qū)、日間手 術(shù)區(qū)、麻醉復(fù)蘇室和日間手術(shù)病房。綜合性醫(yī)療機構(gòu)可以集中有關(guān)功能單元， 并配備適應(yīng)日間手術(shù)診療和安全保障所需要的設(shè)施設(shè)備(如搶救車、監(jiān)護儀、除 顫儀等)。
2.流程
日間手術(shù)流程包括門診患兒的診斷與篩選、術(shù)前麻醉評估、健康宣教、入 院手術(shù)、術(shù)后監(jiān)護與安全性評估、出院及隨訪等(圖 1)。
圖1 |
小兒外科日間手術(shù)收治流程 二、小兒外科日間手術(shù)的過程管理 (一)手術(shù)前管理 小兒外科日間手術(shù)應(yīng)該選擇本醫(yī)療機構(gòu)開展成熟、手術(shù)時間一般不超過 2 h、出血風(fēng)險小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、不需要特殊術(shù)后護理、短期能達 到出院標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)。 小兒外科門診醫(yī)師、麻醉醫(yī)師必須對患兒進行全面檢查和系統(tǒng)評估，判斷 患兒是否有禁忌證和是否符合本院制定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[15,16,17,18]。 1.適合日間手術(shù)的患兒標(biāo)準(zhǔn) 1在年齡上日間手術(shù)可接受的患兒最低年齡 限制目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，建議小兒日間手術(shù)的年齡范圍在 3 個月至 18 歲，早 產(chǎn)兒需孕后周齡 60 周以上[11,19];2目前較認同的小兒日間手術(shù)納入準(zhǔn)則為:美 |
國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評估I級或II級和部分III級且無明顯心肺疾病，術(shù)前檢查 無手術(shù)禁忌證;3對于術(shù)前合并流涕、咳嗽、發(fā)熱等單純急性上呼吸道感染患 兒，建議在癥狀消失 1 周后安排實施手術(shù)，但如出現(xiàn)累及下呼吸道的癥狀，則 應(yīng)推遲手術(shù)至患兒康復(fù) 1 個月后[11];4控制良好的哮喘、糖尿病、癲癇患兒， 有先天性心臟病、結(jié)構(gòu)畸形或凝血功能異常的患兒，在不需要特殊的干預(yù)治療 |
情況下，也可以納入日間手術(shù)[11,12];5圍手術(shù)期有監(jiān)護能力的家屬陪伴，有聯(lián)系 方式并保持通暢，便于隨訪和應(yīng)急事件的處理[11,12]。 |
2.不適合選擇日間手術(shù)的患兒標(biāo)準(zhǔn) 1部分ASA分級III級、IV級患兒;2 會產(chǎn)生嚴重術(shù)后疼痛、出血或延遲性運動障礙風(fēng)險的手術(shù);3可能因潛在或已 并存的疾病將會導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患兒(如惡性高熱家族史、過敏體質(zhì) 患兒);4近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈者、哮喘發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)、糖尿病患 兒血糖未能控制良好的、癲癇未控制的患兒;5氣道存在病變者，如小下頜、 喉軟化等;6評估為術(shù)后呼吸功能恢復(fù)時間長的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸 暫停綜合征患兒;7未經(jīng)治療的心肌缺血或心律失常，如心動過緩<60 次 /min，室上性心動過速>180 次/min，II度以上房室傳導(dǎo)阻滯等;8未治療的右 向左分流先天性心臟病患兒;9服用單胺氧化酶抑制劑停藥<10 d 的患兒;10 |
預(yù)防接種的患兒按接種疫苗種類區(qū)分對待，疫苗接種應(yīng)推遲在手術(shù) 1 周后進 行;手術(shù)應(yīng)在滅活疫苗注射后 1 周、減毒疫苗注射后 3 周進行[20];11術(shù)前檢查 明顯異常者。 3.術(shù)式及操作準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)各醫(yī)院可根據(jù)自身醫(yī)療條件和水平，選擇開展日間 手術(shù)的病種，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。開展的日間手術(shù)和操作見表 1。 |
表1 |
小兒外科日間手術(shù)(操作)病種及術(shù)式推薦目錄[21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32] 4.術(shù)前檢查 小兒外科日間手術(shù)的術(shù)前檢查項目應(yīng)根據(jù)患兒病情、手術(shù)方 式及麻醉方式制定，包括三大常規(guī)、凝血功能常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、血型和 輸血前常規(guī)檢查、胸部 X 線片、心電圖、相關(guān)疾病?？茩z查。存在合并疾病的 患兒行并存疾病的相關(guān)檢查?；純貉Ｒ?guī)、尿常規(guī)化驗、胸部 X 線片，建議在 |
術(shù)前 1 周內(nèi)門診完成，其余檢查可參考術(shù)前 3 個月內(nèi)的結(jié)果。若檢查后病情發(fā) 生變化，建議術(shù)前復(fù)查與病情變化相關(guān)的項目[19,33]。 |
5.麻醉評估 小兒麻醉前評估和術(shù)前準(zhǔn)備是整個手術(shù)過程的重要組成部 分，小兒外科日間手術(shù)術(shù)前需要經(jīng)過麻醉評估，日間手術(shù)患兒評估內(nèi)容和普通 住院手術(shù)患兒要求相同，具體可參照《日間手術(shù)麻醉專家共識》[34]和《小兒日 間手術(shù)麻醉指南》[19]。 6.手術(shù)預(yù)約[19] 手術(shù)預(yù)約是日間病房高效運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，主要內(nèi)容 包括:1醫(yī)師及患兒家長提出手術(shù)預(yù)約需求;2麻醉醫(yī)師評估并出具日間手術(shù) 麻醉評估單;3日間手術(shù)部門醫(yī)師和護士復(fù)核準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌安排;4預(yù)約信 息反饋，醫(yī)護患三方溝通。 7.術(shù)前健康宣教 與成年人相比多數(shù)患兒由于認知能力有限，所處環(huán)境的 |
改變常使患兒產(chǎn)生陌生感和恐懼感，并且對治療措施產(chǎn)生對抗情緒，易引起生 理和心理應(yīng)激創(chuàng)傷反應(yīng)。因此，術(shù)前宣教尤為重要。有認知能力的兒童和家長 都是術(shù)前宣教的對象[31,35]。要求做術(shù)前宣教的醫(yī)護人員要對所有日間手術(shù)病種有 全面系統(tǒng)的認識和了解，盡量做到個性化宣教。宣教人員包括預(yù)約護士、接診 醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、入院登記處工作人員等。主要內(nèi)容有:1日間病房住院流 程;2手術(shù)及麻醉方式、風(fēng)險、并發(fā)癥及預(yù)案;3患兒入院前準(zhǔn)備，如日間手 術(shù)前注意事項、住院期間配合要點、快速康復(fù)相關(guān)知識、手術(shù)心理應(yīng)激干預(yù)、 感染預(yù)防、停藥計劃、家屬陪護等。宣教方式有口頭宣教、紙質(zhì)資料、視頻、 圖片、微信、網(wǎng)絡(luò)等多種方式對患兒及家屬進行健康教育，達到患兒和家屬知 曉并配合治療的目的。 (二)手術(shù)當(dāng)日管理 1.入院及術(shù)前再評估 患兒手術(shù)當(dāng)日入院后要再次采集病史和進行體格檢查，核查術(shù)前檢查項目 結(jié)果及其時效性。 日間手術(shù)患兒預(yù)約時采用有計劃分時段安排手術(shù)，提倡分時段禁食，盡量 |
縮短術(shù)前禁食時間。研究建議日間手術(shù)患兒術(shù)前 6 h 開始禁食固體食物和牛 奶、4 h 開始禁食母乳、2 h 開始禁飲清飲料。[19] 日間手術(shù)是伴隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的開展、麻醉技術(shù)及麻醉復(fù)蘇技術(shù)的進步 而發(fā)展的。作為小兒日間手術(shù)的麻醉須選擇既能滿足手術(shù)需求，又能使患兒術(shù) 后快速康復(fù)的麻醉方式;麻醉用藥原則:應(yīng)選擇起效迅速、消除快、作用時間 短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，心肺功能影響輕微，無明顯不良反應(yīng)和不適感的藥物， 具體麻醉選擇參照《小兒日間手術(shù)麻醉指南》[19]。 (三)術(shù)后管理[19] 日間手術(shù)術(shù)后的疼痛管理充滿挑戰(zhàn)，充分及時的鎮(zhèn)痛治療可以減少疼痛引 起的不良反應(yīng)，加速患兒術(shù)后康復(fù)和改善患兒預(yù)后。 |
1.疼痛評估方法 小兒尤其是嬰幼兒不能主訴疼痛，小兒疼痛評估較成人困難，目前還沒有 適用于所有種類疼痛或所有年齡段兒童的理想評估量表。小兒疼痛評估方法可 根據(jù)患兒年齡選擇不同的評估方法，0~3 歲嬰幼兒可采用 CRIES 評估量表，通 過哭泣、呼吸、循環(huán)、面部表情和睡眠進行評估;FLACC 量表法通常用于 1~18 |
歲患兒術(shù)后疼痛評估，是手術(shù)患兒首推的評估方法，包括 5 個內(nèi)容:表情、肢 體活動、行為、哭鬧和可安慰性;≥8 歲兒童可采用視覺疼痛模擬評分法 (VAS)[36]。疼痛強度因手術(shù)而異，兒童日間手術(shù)以輕、中度疼痛多見。 |
2.鎮(zhèn)痛藥物選擇 通常在無明顯禁忌證情況下，可選用選擇性非甾體抗炎藥(COX-2 抑制 劑)、非選擇性非甾體抗炎藥(NSAIDs)或?qū)σ阴０被涌诜蚋厮ㄗ鳛榛A(chǔ)用藥 [37]。 3.疼痛管理 對于疼痛管理多采用早期、積極、多模式鎮(zhèn)痛治療，術(shù)前可經(jīng)肛門給予肛 栓(布洛芬栓或?qū)σ阴０被铀?/span>)進行預(yù)防性鎮(zhèn)痛;術(shù)中進行區(qū)域神經(jīng)阻滯或切 口局部浸潤麻醉，減少阿片類藥物的使用，從而減少阿片類藥物副作用及術(shù)后 患兒的煩躁不安、嘔吐[38,39];術(shù)后每隔 4~6 h 口服鎮(zhèn)痛藥物，以維持充分的血 |
藥濃度和有效鎮(zhèn)痛。另外，通過觀看患兒喜愛的動畫片，玩電子游戲，玩喜愛 的玩具等，轉(zhuǎn)移患兒的注意力，可緩解疼痛與不適，且效果良好。 4.預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV) PONV 是日間手術(shù)術(shù)后延遲出院的主要因素之一，存在多個 PONV 危險因素 的患兒應(yīng)預(yù)防 PONV 發(fā)生。小兒有 5 個 PONV 獨立危險因素:手術(shù)時間>30 min、 年齡>3 歲、反復(fù)多次使用阿片類藥物、斜視手術(shù)、本人或直系親屬有 PONV[11,19]。以下措施有助于降低小兒 PONV 的發(fā)生率:1使用局部麻醉或區(qū)域麻 醉、使用丙泊酚全身靜脈麻醉(TIVA)，減少吸入麻醉使用，可減少 PONV 的發(fā)生 率;2降低術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物劑量;3充足的液體治療及縮短禁水時間(2 h);4合理使用止吐藥，預(yù)防和治療 PONV，地塞米松、5-HT3 受體拮抗劑和氟 哌利多是防治小兒 PONV 的常用藥物，這些藥物在超前鎮(zhèn)吐和預(yù)防性鎮(zhèn)吐中已普 遍使用[40,41,42,43]，地塞米松用于預(yù)防兒童 PONV 的劑量是每次 150 μg/kg，昂丹司 瓊已被批準(zhǔn)用于≥1 個月齡的嬰兒，預(yù)防兒童 PONV 推薦劑量是每次 50~100 μg/kg。氟哌利多預(yù)防兒童 PONV 推薦劑量是每次 50~75 μg/kg。對于未接受 預(yù)防性藥物治療或者預(yù)防性治療失敗的 PONV 患兒，應(yīng)給予止吐藥治療[19,31,35]。 (四)術(shù)后監(jiān)測與護理 |
日間手術(shù)需要做好患兒術(shù)后護理與管理，縮減嬰幼兒的有線監(jiān)護使用時 間，更推薦使用便攜式甚至無線監(jiān)護設(shè)備，方便患兒活動，減少不適及哭鬧。 主要包括[44,45,46]:1密切觀察病情變化并給予處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生;2患兒 清醒后可采取自由舒適體位，家長懷抱嬰幼兒更能減少哭鬧，并注意預(yù)防患兒 因嘔吐導(dǎo)致誤吸;3患兒完全清醒后即可飲水，進食一般由流質(zhì)、半流質(zhì)再過 渡到正常飲食;4術(shù)后應(yīng)仔細觀察傷口有無出血;5對家屬培訓(xùn)教育，提高家 屬的護理技能。 (五)出院評估及出院后管理 1.出院評估 影響術(shù)后恢復(fù)的因素有手術(shù)時長、手術(shù)部位、麻醉技術(shù)和患兒的年齡[47,48]。 醫(yī)生結(jié)合患兒實際情況完成出院評估，符合下列所有出院條件者方可出院[49]， |
1生命體征:呼吸平穩(wěn)，意識恢復(fù)，血壓和脈搏與術(shù)前比較變化<20%;2活動 能力:恢復(fù)到術(shù)前生長發(fā)育水平;3惡心嘔吐:無惡心嘔吐或僅有輕微的癥 狀，口服藥物可以控制;4飲食:能正常進食流質(zhì)或口服補液;5疼痛:患兒 出院前應(yīng)當(dāng)無痛或輕微疼痛，疼痛程度為患兒可以接受的水平;6出血:術(shù)后 出血應(yīng)當(dāng)和預(yù)期的失血具有一致性，不需要更換敷料。 |
2.出院后管理 醫(yī)護聯(lián)合制定出院后康復(fù)指導(dǎo)的項目及內(nèi)容，專業(yè)護士對出院患兒進行病 情記錄及康復(fù)指導(dǎo)，涉及出院后飲食、活動、服藥指導(dǎo)、異常情況的報告處 |
理、復(fù)診的提示。隨訪的目的不但在于解決患兒出院后的后顧之憂，也能預(yù) 防、及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，提高患方滿意度。電話和手機 APP 隨訪[50,51,52]是簡單而有效的隨訪方式。 三、小兒外科日間手術(shù)質(zhì)量與安全管理 (一)日間手術(shù)管理制度 小兒外科日間手術(shù)必須嚴格執(zhí)行三個準(zhǔn)入(術(shù)式準(zhǔn)入制度、患兒準(zhǔn)入制度、 手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生準(zhǔn)入制度)及三個評估標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)前評估標(biāo)準(zhǔn)、麻醉評估標(biāo) 準(zhǔn)、出院評估標(biāo)準(zhǔn))，保證醫(yī)療質(zhì)量及安全[16]。 |
1.住院期間應(yīng)急預(yù)案 當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)與入院診斷不一致的情況時，應(yīng)視情況決定同期或延期手術(shù)。 術(shù)后患兒出現(xiàn)疼痛不能耐受、嚴重惡心嘔吐、呼吸困難，傷口出血等情況，應(yīng) 按此預(yù)案處置:1通知主管醫(yī)師和麻醉醫(yī)生查看患兒，評估病情，予以相應(yīng)處 理;2若不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，由主管醫(yī)師決定延遲出院或轉(zhuǎn)入?？撇》?3報告 日間手術(shù)中心負責(zé)人協(xié)調(diào)處理。 2.出院后應(yīng)急預(yù)案根據(jù)各?？萍膊〉男g(shù)后并發(fā)癥的特點制定應(yīng)急處理方案: 1保持暢通的應(yīng)急聯(lián)系電話或微信等通信方式;2應(yīng)急處理聯(lián)絡(luò)人員要指 導(dǎo)患兒或家屬進行簡單的處理或救治;3必要時指導(dǎo)患兒到急診就診，甚至收 入住院;4報告日間手術(shù)中心負責(zé)人、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)生，參與協(xié)調(diào)處理。 (三)醫(yī)療質(zhì)量與安全評估 醫(yī)療質(zhì)量與安全評估可及時發(fā)現(xiàn)和解決日間手術(shù)所遇到的問題，保障日間 |
(四)病歷管理 在保障醫(yī)療文書質(zhì)量的前提下，可參照《日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范專家共 識》[53]，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門的要求進行設(shè)計專用日間手術(shù)住院病歷，并納 入醫(yī)院病歷質(zhì)量管理。 小兒外科疾病單一病種患兒多，手術(shù)時間相對成人較短，且術(shù)后恢復(fù)快， |
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