臨床問(wèn)題1：如何評(píng)估維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況和分級(jí)？

推薦意見(jiàn)1：建議用血清25（OH）D水平評(píng)估維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況（1B）；根據(jù)血清25（OH）D水平對(duì)維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)，分為維生素D缺乏［25（OH）D<30 nmol/L］、維生素D不足［25（OH）D 30~50 nmol/L］、維生素D充足［25（OH）D>50~250 nmol/L］和維生素D中毒［25（OH）D>250 nmol/L］4個(gè)等級(jí)（2D）。

血清25（OH）D水平是評(píng)估維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)。1項(xiàng)共納入32項(xiàng)（n=4 210）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，補(bǔ)充維生素D可顯著提高血循環(huán)中25（OH）D水平（加權(quán)均數(shù)差 34.1 nmol/L，95%CI 28.9~39.2，I²=97%），表明血清25（OH）D水平是反映維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)。

維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)是基于血清25（OH）D水平與骨健康關(guān)系確立的。當(dāng)血清25（OH）D水平<30 nmol/L時(shí)，營(yíng)養(yǎng)性佝僂病發(fā)生率升高。RCT研究（n=72）表明佝僂病患兒血清25（OH）D水平處于（30.2±13.2）nmol/L，其中43%患兒25（OH）D<30 nmol/L，血清25（OH）D水平長(zhǎng)期<30 nmol/L有發(fā)展為營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的風(fēng)險(xiǎn)。“營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)”將血25（OH）D水平安全上限定為 250 nmol/L；血清25（OH）D水平>50~250 nmol/L為維生素D充足。

臨床問(wèn)題2：為什么以血清25（OH）D水平<30 nmol/L定義維生素D缺乏？

推薦意見(jiàn)2：當(dāng)血清25（OH）D水平<30 nmol/L時(shí)，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的風(fēng)險(xiǎn)增高（2D）。

全球不同學(xué)術(shù)組織所采用的定義維生素D缺乏的血清25（OH）D水平包括50.0、37.5、30.0和27.5 nmol/L等，尚無(wú)統(tǒng)一的兒童維生素D缺乏的血清學(xué)診斷界值。對(duì)維生素D缺乏的定義是以維持骨骼礦化和鈣磷代謝正常狀況為先決條件而確立的，目的是保障普通人群的骨骼健康。單中心回顧性研究（n=214）檢測(cè)患者血清25（OH）D、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、鈣、磷和堿性磷酸酶水平，分析其相關(guān)性，結(jié)果顯示當(dāng)25（OH）D水平<34 nmol/L時(shí)，PTH升高（R²=0.454，P<0.001，95%CI 27~41 nmol/L）；其中17例經(jīng)放射性檢查確診的佝僂病患兒血清25（OH）D<34 nmol/L，16例（94.1%）PTH 水平>50?ng/L。表明血清25（OH）D<30 nmol/L有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的風(fēng)險(xiǎn)?！盃I(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)”指出，當(dāng)血清25（OH）D水平<30 nmol/L時(shí)，營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。

臨床問(wèn)題3：血清25（OH）D的適宜水平？

推薦意見(jiàn)3：血清25（OH）D水平以>50~125 nmol/L為宜（2D）。

雖然血清25（OH）D處于>50~250 nmol/L被定義為維生素D充足，但美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）推薦的適宜血清25（OH）D水平為50~125 nmol/L，并認(rèn)為血清25（OH）D>125 nmol/L存在潛在危害，如尿鈣排泄增加，血清25（OH）D水平并非越高越好。

臨床問(wèn)題4：補(bǔ)充維生素D前需要監(jiān)測(cè)血清25（OH）D水平嗎？

推薦意見(jiàn)4：對(duì)兒童補(bǔ)充常規(guī)推薦量的維生素D前無(wú)須監(jiān)測(cè)血25（OH）D水平（1D）。

每日補(bǔ)充400~800 U的維生素D是安全的，無(wú)需進(jìn)行血液監(jiān)測(cè)。臨床醫(yī)生如懷疑代謝性骨病，可選擇進(jìn)行血液檢查。

臨床問(wèn)題5：需要對(duì)兒童常規(guī)檢測(cè)血清25（OH）D水平嗎？

推薦意見(jiàn)5：對(duì)無(wú)維生素D缺乏高危因素，同時(shí)無(wú)臨床癥狀和體征且已經(jīng)補(bǔ)充推薦量維生素D的兒童不建議常規(guī)檢測(cè)血25（OH）D水平（1D）。

詢問(wèn)病史可以識(shí)別維生素D缺乏高危人群。若當(dāng)前的證據(jù)不足以評(píng)估無(wú)癥狀維生素D缺乏篩查之利弊，對(duì)維生素D缺乏高風(fēng)險(xiǎn)患者可以不根據(jù)血清25（OH）D水平，而直接進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)充。不推薦對(duì)兒童常規(guī)檢測(cè)血清25（OH）D水平。

臨床問(wèn)題6：維生素D治療過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)血清25（OH）D水平嗎？

推薦意見(jiàn)6：建議每隔3~4個(gè)月監(jiān)測(cè)血清25（OH）D水平以評(píng)估治療反應(yīng)，直至達(dá)到適宜的25（OH）D水平，此后每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。血清25（OH）D達(dá)到目標(biāo)治療水平后，不必進(jìn)行后續(xù)監(jiān)測(cè)（2D）。

應(yīng)每隔3~4個(gè)月監(jiān)測(cè)1次25（OH）D水平，一旦達(dá)到所需的血清25（OH）D水平，應(yīng)給予維持劑量，以防止25（OH）D再次下降［16］?！昂澈献魑瘑T會(huì)國(guó)家關(guān)于維生素D缺乏的診斷和干預(yù)專家共識(shí)”中，指出高風(fēng)險(xiǎn)和臨床高度懷疑維生素D缺乏的患者應(yīng)檢測(cè)維生素D水平以確定適當(dāng)維生素D補(bǔ)充劑量，重復(fù)檢測(cè)至少應(yīng)間隔3~6個(gè)月?！鞍⒗?lián)合酋長(zhǎng)國(guó)維生素D臨床實(shí)踐指南”指出，當(dāng)維生素D達(dá)到目標(biāo)治療水平后，不需要進(jìn)行進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)。

臨床問(wèn)題7：血清堿性磷酸酶能反映維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況和診斷營(yíng)養(yǎng)性佝僂病嗎？

推薦意見(jiàn)7：血清堿性磷酸酶不能直接反映維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況，可間接提示營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的診斷（1B）。

基于3項(xiàng)RCT（n=447）的Meta分析結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素D和血清堿性磷酸酶的關(guān)系不大（加權(quán)均數(shù)差-1.12 U/L，95%CI -6.32~4.09；I²=79.6%），因此不建議血清堿性磷酸酶作為反映維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。

營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的病理變化涉及成骨細(xì)胞礦化障礙，堿性磷酸酶代償性增多，因此血清堿性磷酸酶是增高的。1項(xiàng)單中心橫斷面研究（n=81）納入55例佝僂病患兒和26名正常對(duì)照嬰幼兒，結(jié)果顯示佝僂病患兒血清總堿性磷酸酶和骨堿性磷酸酶均明顯高于對(duì)照組，中、重度組佝僂病患兒血清堿性磷酸酶和骨堿性磷酸酶均明顯高于輕度組，血清堿性磷酸酶與骨堿性磷酸酶呈顯著正相關(guān)（r=0.921，P<0.01）。1項(xiàng)單中心橫斷面研究（n=107）納入41例佝僂病患兒，結(jié)果顯示佝僂病組血清堿性磷酸酶水平明顯高于無(wú)佝僂病患兒，且單獨(dú)診斷佝僂病的靈敏度、特異度分別為56.10%和78.50%。此外，其他諸多因素會(huì)影響血清堿性磷酸酶水平，如急性疾病、藥物、肝臟疾病、生長(zhǎng)突增以及嬰幼兒時(shí)期血清堿性磷酸酶升高，機(jī)體缺鋅、缺鐵時(shí)血堿性磷酸酶下降。

臨床問(wèn)題8：機(jī)體獲得維生素D的主要方法？

推薦意見(jiàn)8：陽(yáng)光照射是機(jī)體獲得維生素D的主要方法。當(dāng)陽(yáng)光照射受限時(shí)，宜額外補(bǔ)充維生素D（1D）。

人類維生素D的主要來(lái)源是內(nèi)源性維生素D。皮膚組織所含7-脫氫膽固醇是維生素D生物合成的前體，在陽(yáng)光或紫外光的光化學(xué)反應(yīng)作用下產(chǎn)生維生素D3（膽骨化醇）即為內(nèi)源性維生素D。1項(xiàng)兒童血清25（OH）D水平季節(jié)變化的研究顯示嬰兒期、幼兒期及學(xué)齡前期血清25（OH）D水平夏季均高于冬季，血清25（OH）D≥50 nmol/L的比例分別為86%、90%、79%，兒童在夏季具有良好維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況，這充分說(shuō)明夏季兒童戶外活動(dòng)（曬太陽(yáng)）對(duì)改善維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的重要價(jià)值。冬春季節(jié)、低海拔、高緯度都是維生素D缺乏的危險(xiǎn)因素，需要額外補(bǔ)充維生素D，夏秋季日照較少地區(qū)的兒童也需要額外補(bǔ)充維生素D。意大利“兒童維生素D共識(shí)”推薦夏季不能獲得足夠日照的兒童在11月份至次年4月份補(bǔ)充維生素D。

日光照射時(shí)宜注意安全。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議<6月齡的嬰兒應(yīng)避免陽(yáng)光直射，應(yīng)穿戴適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)衣物和帽子。建議高頻率而不是長(zhǎng)時(shí)間曬太陽(yáng)防止陽(yáng)光的損傷。嬰兒避免陽(yáng)光直射，從而避免皮膚老化和皮膚癌。

臨床問(wèn)題9：新生兒出生后什么時(shí)間開(kāi)始補(bǔ)充維生素D？

推薦意見(jiàn)9：新生兒出生后數(shù)天內(nèi)開(kāi)始補(bǔ)充維生素D（1D）。

若孕母維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況適宜，可滿足其新生兒2周內(nèi)的需要。通常孕婦本身并不常規(guī)檢測(cè)血清25（OH）D，并不清楚其維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況。有關(guān)研究顯示，大部分孕婦有維生素D缺乏或不足，這導(dǎo)致不能提供適宜量的維生素D來(lái)滿足其新生兒生后2周內(nèi)的需要。因此多數(shù)國(guó)家建議新生兒出生后數(shù)日即開(kāi)始補(bǔ)充維生素D。

臨床問(wèn)題10：不同年齡段兒童補(bǔ)充維生素D的劑量？

推薦意見(jiàn)10：從嬰兒期到青春期都需要補(bǔ)充維生素D至少400 U/d（1D）。

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議新生兒出生數(shù)天內(nèi)即開(kāi)始補(bǔ)充維生素D，當(dāng)不能從陽(yáng)光照射或強(qiáng)化食品中獲取充足的維生素D時(shí)，學(xué)齡期繼續(xù)補(bǔ)充維生素D直到青春期。“中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量”推薦維生素D攝入量為400 U/d。

2020年Zittermann等對(duì)61項(xiàng)研究（n=1 828）作系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在分析嬰兒補(bǔ)充維生素D對(duì)25（OH）D增量的影響，所有嬰兒25（OH）D加權(quán)平均水平為49.4 nmol/L（95%CI43.6~55.3 nmol/L）。足月新生兒維生素D補(bǔ)充量400 U/d可維持血清25（OH）D≥50 nmol/L，提示補(bǔ)充維生素D 400 U/d可使血清25（OH）D達(dá)到預(yù)防營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的理想水平。2003年Strand等［27］曾在229名<3歲中國(guó)兒童中進(jìn)行單一維生素D補(bǔ)充、維生素D與鈣聯(lián)合補(bǔ)充干預(yù)試驗(yàn)，比較預(yù)防營(yíng)養(yǎng)性佝僂病效果，與無(wú)干預(yù)組相比，維生素D和鈣補(bǔ)充組患營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)均為0.76（95%CI 0.61~0.95）。1994年Beser和Cakmakci在860名3~36月齡嬰幼兒隊(duì)列研究中比較補(bǔ)充維生素D 400 U/d與否的結(jié)果，12個(gè)月后經(jīng)X線片確認(rèn)無(wú)一例發(fā)生佝僂?。欢唇邮芫S生素D補(bǔ)充劑的嬰幼兒佝僂病檢出率為3.8%，提示補(bǔ)充維生素D 400 U/d可預(yù)防嬰幼兒發(fā)生佝僂病。2013年1項(xiàng)母乳喂養(yǎng)15日齡新生兒的RCT（n=139）顯示，新生兒被隨機(jī)分為補(bǔ)充維生素D 200 U/d和400 U/d組，2組均無(wú)佝僂病發(fā)生，其中400 U組中嬰兒血清25（OH）D均≥75 nmol/L，而200 U/d組中21.3%的嬰兒血清25（OH）D<75 nmol/L，這表明補(bǔ)充維生素D 400 U/d能保證血清25（OH）D水平處于更好狀態(tài)。

2012年Holmlund-Suila等［30］對(duì)113名2周齡母乳喂養(yǎng)兒進(jìn)行12周的RCT，隨機(jī)分為補(bǔ)充維生素D 400、1 200和1 600 U/d 3組，后2組嬰兒血清25（OH）D水平均高于200 nmol/L，這表明補(bǔ)充維生素D 1 200或1 600 U/d有可能致血清25（OH）D水平>125 nmol/L，即維生素D過(guò)量危險(xiǎn)性增加。

2013年1項(xiàng)132名母乳喂養(yǎng)嬰兒的RCT中，4組3月齡嬰兒隨機(jī)補(bǔ)充維生素D 400、800、1 200與1 600 U/d，隨訪11個(gè)月，97%血清25（OH）D水平≥50 nmol/L均維持至12月齡；但1 600 U/d組嬰兒血清25（OH）D水平≥75 nmol/L即有導(dǎo)致高鈣血癥發(fā)生可能；而400 和800 U/d是嬰兒較為適宜的維生素D補(bǔ)充量。

2016年“營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)”推薦所有嬰兒均需補(bǔ)充維生素D 400 U/d，與IOM嬰兒適宜維生素D推薦量一致。

臨床問(wèn)題11：母乳喂養(yǎng)和配方喂養(yǎng)嬰兒都需要補(bǔ)充維生素D嗎？

推薦意見(jiàn)11：母乳喂養(yǎng)兒需要補(bǔ)充推薦攝入量的維生素D，配方喂養(yǎng)兒也需要補(bǔ)充適量的維生素D（1D）。

維生素D對(duì)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中生長(zhǎng)板介導(dǎo)的軟骨內(nèi)成骨和成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨合成具有重要作用。歐美諸多國(guó)家的指南都倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)兒補(bǔ)充維生素D以促進(jìn)骨骼健康。因從進(jìn)化的角度，人類戶外活動(dòng)多，衣著較少，即使人乳中維生素D含量（20~60 U/L）低，也能滿足兒童生長(zhǎng)需要。因此，人類這種乳汁維生素D水平狀況延續(xù)至今。嬰兒配方中維生素D強(qiáng)化量是400 U/L。若嬰兒每日攝入750 ml配方，其攝入的維生素D量大約為300 U/d，不能達(dá)到嬰兒維生素D適宜攝入量400 U/d，若沒(méi)有額外的維生素D補(bǔ)充，配方喂養(yǎng)兒所攝入的維生素D量也是不足的。戶外活動(dòng)很重要，但不一定所有嬰兒能有足夠戶外活動(dòng)時(shí)間。冬季北緯34°以上地區(qū)到達(dá)地球的紫外線輻射量微不足道，皮膚維生素D合成受限。為保證所有嬰兒其他季節(jié)有足夠的維生素D，建議母乳喂養(yǎng)和配方喂養(yǎng)兒均需要補(bǔ)充維生素D。

臨床問(wèn)題12：補(bǔ)充維生素D的方式？

推薦意見(jiàn)12：推薦每日維生素D口服補(bǔ)充的方法。當(dāng)依從性差時(shí)，可采取間斷大劑量維生素D口服方法；當(dāng)胃腸道疾病時(shí)，可采取間斷大劑量維生素D肌內(nèi)注射方法（1B）。

1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（163項(xiàng)研究，n=18 539）顯示，維生素D口服方法的比例高達(dá)90.5%，每日維生素D口服方法占到52.1%以上，但是每日口服方法還是間斷大劑量口服方法則有明顯地理區(qū)域差異。系統(tǒng)評(píng)價(jià)（88項(xiàng)研究）顯示和每日給藥相比，大劑量給藥更容易使血清維生素D水平達(dá)到理想水平［25（OH）D>75 nmol/L］。1項(xiàng)為期6周的RCT將40例血清25（OH）D水平<50 nmol/L的嬰幼兒分為3組，分別給予2 000 U/d維生素D2、50 000 U/周維生素D₂或2 000 U/d 維生素D₃，發(fā)現(xiàn)3種方案治療維生素D缺乏的效果是等價(jià)的。當(dāng)每日療法依從性差時(shí)，可采取間斷大劑量維生素D口服方法。

歐美地區(qū)較少采用間斷大劑量口服方法（1次維生素D的補(bǔ)充劑量超過(guò)40 000 U），歐洲為 5.3%和北美為 3.4%，而在其他地區(qū)間斷大劑量口服方法曾經(jīng)是最常用方案。1987年明確得出“接受60萬(wàn)U維生素D的嬰兒中高達(dá)34%發(fā)生高鈣血癥”的結(jié)論后，各國(guó)大劑量維生素D方法的使用顯著減少。印度兒科學(xué)會(huì)“兒童和青少年維生素D和鈣缺乏癥的預(yù)防和治療指南”建議兒童患胃腸道疾病時(shí)，因腸道吸收維生素D能力下降，可采用肌內(nèi)注射方法補(bǔ)充維生素D。

臨床問(wèn)題13：選用維生素D₂制劑還是維生素D₃制劑？

推薦意見(jiàn)13：優(yōu)先選用維生素D₃制劑（1B）。

維生素D₂是植物來(lái)源的維生素D，維生素D₃是皮膚接受陽(yáng)光照射合成的維生素D。20世紀(jì)80年代之前以維生素D₂應(yīng)用更為常見(jiàn)，而近20年應(yīng)用維生素D₃更多，維生素D₃占61.6%。系統(tǒng)評(píng)價(jià)（136項(xiàng)研究，n=20 884）評(píng)估3歲以上兒童和成人維生素D補(bǔ)充與干預(yù)后血清25（OH）D水平的關(guān)系［40］，為不同人群達(dá)到25（OH）D的適宜水平提供推薦維生素D補(bǔ)充劑量，結(jié)果顯示維生素D₂提高血清25（OH）D水平的效果明顯不如維生素D₃，100 U/d維生素D每日所提升的血清25（OH）D水平，維生素D₂比維生素D₃相差16.4 nmol/L。25（OH）D₂的半衰期比25（OH）D₃短，補(bǔ)充維生素D₃在提高血清25（OH）D水平方面比維生素D₂具有顯著和積極的作用。

臨床問(wèn)題14：活性維生素D是否可用于維生素D缺乏的預(yù)防和治療？

推薦意見(jiàn)14：不建議使用活性維生素D預(yù)防和治療維生素D缺乏或營(yíng)養(yǎng)性佝僂?。?D）。

活性維生素D（阿爾法骨化醇和骨化三醇）是替代腎臟產(chǎn)生的1，25（OH）₂D而發(fā)揮“鈣磷代謝”調(diào)節(jié)作用，即“骨骼作用”。非骨骼組織也含有1α-羥化酶，能利用循環(huán)中的25（OH）D（肝臟轉(zhuǎn)化而成）轉(zhuǎn)化為1，25（OH）₂D，以自分泌和旁分泌方式發(fā)揮非鈣磷代謝調(diào)節(jié)作用，即非骨骼作用。維生素D具有骨骼作用和非骨骼作用，活性維生素D（阿爾法骨化醇、骨化三醇）只有骨骼作用，而不具有維生素D的非骨骼作用。

不建議使用活性維生素D，因活性維生素D可增加高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)。

臨床問(wèn)題15：補(bǔ)充維生素D時(shí)需要補(bǔ)充鈣嗎？

推薦意見(jiàn)15：建議補(bǔ)充維生素D同時(shí)保證膳食鈣的攝入量（1D）。

維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況是以血清25（OH）D水平定義和分級(jí)的，但尚無(wú)反映機(jī)體鈣攝入量營(yíng)養(yǎng)狀況的可靠生化標(biāo)志物，難以明確定義“鈣缺乏”，幾乎沒(méi)有數(shù)據(jù)能說(shuō)明預(yù)防營(yíng)養(yǎng)性佝僂病最低的鈣攝入量。2011年IOM委員會(huì)認(rèn)為尚無(wú)證據(jù)表明血清25（OH）D>50 nmol/L對(duì)兒童鈣吸收有更大作用。自然界含鈣食物豐富，提倡兒童天然食物補(bǔ)鈣，乳品是最好鈣源。雖然維生素D與鈣吸收關(guān)系的證據(jù)不多，2016年“營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)”仍明確建議預(yù)防兒童營(yíng)養(yǎng)性佝僂病時(shí)宜有足夠膳食鈣攝入。0~6月齡和6~12月齡嬰兒鈣適宜攝入量分別為200 和260 mg/d。因人乳平均鈣濃度為291 mg/L，嬰兒配方中鈣含量為405~650 mg/L，故人乳與嬰兒配方均能滿足嬰兒預(yù)防營(yíng)養(yǎng)性佝僂病鈣攝入量。若12月齡以上的幼兒膳食鈣攝入量≤300 mg/d，則發(fā)生佝僂病的風(fēng)險(xiǎn)增加，這種風(fēng)險(xiǎn)與血清25（OH）D水平無(wú)關(guān)。但各國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)指南均建議兒童攝入牛奶500 ml/d。牛奶含鈣900~1 200 mg/L亦可滿足鈣營(yíng)養(yǎng)需要。2016年“營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)”依據(jù)每日膳食鈣攝入量把鈣營(yíng)養(yǎng)分為充足（>500 mg/d）、不足（300~500 mg/d）和缺乏（<300 mg/d）3種狀況，宜避免兒童鈣不足或缺乏。

臨床問(wèn)題16：補(bǔ)充維生素D的同時(shí)是否需要補(bǔ)充維生素A？

推薦意見(jiàn)16：建議補(bǔ)充維生素D時(shí)，根據(jù)所在地區(qū)及兒童營(yíng)養(yǎng)狀況補(bǔ)充維生素A（2D）。

維生素A和維生素D均是與兒童健康關(guān)系密切的微量營(yíng)養(yǎng)素。2010—2013年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示3~5歲兒童維生素A缺乏率為1.5%，其中城市為0.8%，農(nóng)村為2.1%，農(nóng)村顯著高于城市［46］。3~5歲兒童邊緣型維生素A缺乏率為27.8%，其中城市為21.4%，農(nóng)村為34.7%。2017年我國(guó)兒童維生素A缺乏的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（54項(xiàng)研究，n=151 055）結(jié)果顯示0~12歲兒童維生素A缺乏率為5.16%，邊緣型維生素A缺乏率為24.29%，年齡越小發(fā)生率越高；農(nóng)村地區(qū)兒童維生素A缺乏發(fā)生率高于城市。0~4歲維生素A缺乏率為9.23%，邊緣型維生素A缺乏率則達(dá)31.53%，提示我國(guó)約1/3的學(xué)齡前兒童血清維生素A水平不足。因此，我國(guó)兒童面臨的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題是兒童維生素D缺乏和維生素A缺乏較為普遍存在。世界衛(wèi)生組織建議在維生素A缺乏的地區(qū)將6~59月齡嬰兒和兒童補(bǔ)充維生素A作為一項(xiàng)公共衛(wèi)生干預(yù)措施。2016年Roth等強(qiáng)調(diào)維生素D干預(yù)與其他營(yíng)養(yǎng)素（如維生素A、鈣等）或公共衛(wèi)生項(xiàng)目之間相互作用的重要性以及綜合協(xié)同優(yōu)勢(shì)。

本指南16條推薦意見(jiàn)中極低質(zhì)量證據(jù)13條，中等質(zhì)量證據(jù)3條；而關(guān)于推薦強(qiáng)度，強(qiáng)推薦11條，弱推薦5條。雖然大部分證據(jù)質(zhì)量為極低質(zhì)量證據(jù)級(jí)別，卻大都為強(qiáng)推薦。兒童作為特殊群體，高質(zhì)量臨床研究特別是RCT較少。兒童臨床研究的設(shè)計(jì)和執(zhí)行面臨更多困難與挑戰(zhàn)。這是本指南納入的證據(jù)質(zhì)量不高的重要原因。證據(jù)質(zhì)量只是影響推薦強(qiáng)度的一個(gè)因素，而非唯一因素。低質(zhì)量證據(jù)并非等同于弱推薦。本指南11條推薦意見(jiàn)為強(qiáng)推薦，是基于指南制定小組采用德?tīng)柗茖＜易稍兎?，并參考證據(jù)情況、患者價(jià)值觀和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，絕大部分專家認(rèn)為該推薦意見(jiàn)給患者帶來(lái)的獲益是明顯利大于弊。