發(fā)展心理學(xué)中“生態(tài)系統(tǒng)理論”指出“生物因素和環(huán)境因素交互影響著人的發(fā)展”，微觀系統(tǒng)、中間系統(tǒng)、外層系統(tǒng)、宏觀系統(tǒng)及時間緯度等對兒童發(fā)展具有重要影響。在此基礎(chǔ)上，發(fā)育行為兒科倡導(dǎo)臨床醫(yī)生在疾病診療中除了考慮生物因素外，還應(yīng)關(guān)注家庭、學(xué)校、同伴關(guān)系、親友、社區(qū)、醫(yī)療服務(wù)、政策、文化及年齡增長等對兒童的影響。

與既往各國ADHD診療指南中常用的“共患病”概念不同的是指南首次提出“共存情況”及“復(fù)雜ADHD”的概念。所謂“共存情況”除以往定義的“共患病”外尚需考慮不良的心理社會環(huán)境對ADHD兒童的影響。為方便理解及應(yīng)用，特將“復(fù)雜ADHD”及“共存情況”的定義梳理成表（表1），凡表中所有條目中任意一項陽性的兒童及青少年ADHD即可被定義為“復(fù)雜ADHD”；表中涉及的共患病、特殊生產(chǎn)史及復(fù)雜的心理社會因素均可被定義為復(fù)雜ADHD 的“共存情況”。

在既往ADHD診療指南的基礎(chǔ)上，該指南基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)和生命歷程的方法提出“全生命周期”及“生物-心理-社會”視角開展復(fù)雜ADHD診療及管理的核心內(nèi)容。

1. 指南首次在“共患病”基礎(chǔ)上提出“共存情況”的概念，首次明確提出復(fù)雜ADHD診療中必須考慮心理社會因素對患兒的影響。提示發(fā)育行為兒科醫(yī)生詢問家族史時要常規(guī)詢問不良心理社會因素，如家庭的重大事件、收入?yún)T乏、父母離異、父母先天氣質(zhì)等對兒童的影響。

2. 指南首次提出復(fù)雜ADHD的治療是在社會心理行為干預(yù)的基礎(chǔ)上采用與藥物治療相結(jié)合的多模式治療方法。而以往指南一般是對6歲以下ADHD首選行為干預(yù)，按照該指南要求復(fù)雜ADHD治療首選社會心理行為干預(yù)，然后根據(jù)情況選擇藥物，開展綜合治療。再次強調(diào)社會心理行為在發(fā)病和干預(yù)中的重要性，提示中國發(fā)育行為兒科醫(yī)生要改變臨床診治ADHD的觀念，重視兒童發(fā)育進程及社會心理行為因素的影響。

3. 指南強調(diào)應(yīng)從“全生命周期”的角度看復(fù)雜ADHD患兒的治療及其關(guān)鍵功能的改善，聚焦那些與遠期結(jié)局有關(guān)的關(guān)鍵功能損傷，關(guān)注全天候的功能改善，并開展長期慢病管理。

4. 指南強調(diào)“建立聯(lián)合管理ADHD的社會生態(tài)大系統(tǒng)”。我國兒童 ADHD 患病率為 6.26%，約2 300 萬人，因此，醫(yī)院要與學(xué)校、家庭、社會及行政管理部門形成合力，理解接納ADHD患兒，改善患兒所處的“生態(tài)環(huán)境”，進而達到改善遠期結(jié)局的目標。

與既往ADHD診療指南相比，指南在首次提出“復(fù)雜ADHD”概念的同時，特別強調(diào)了循證、系統(tǒng)及多學(xué)科、全方位的診療及管理模式對患兒遠期獲益的重要性。

指南首先強調(diào)了“分級診療”在復(fù)雜ADHD診療體系中的作用。對基層醫(yī)生轉(zhuǎn)介的診斷不清或療效不佳的ADHD患兒，應(yīng)制定跨專業(yè)、多模式的診療計劃，由專業(yè)和（或）有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生與父母或照養(yǎng)人或患兒本人共同決策、制定治療方案，并提供更高水平或更長時間的、跨?？漆t(yī)療服務(wù)，最大限度地提高治療的成功率。診療中，需特別重視4歲以下、癥狀符合ADHD診斷標準的患兒以及12歲前未被正式診斷、共存1種或以上學(xué)習(xí)或心理健康問題、評估診斷困難的患兒。

指南強調(diào)對疑診復(fù)雜ADHD的患兒診斷和治療應(yīng)進行規(guī)范化的全面評估。診斷評估應(yīng)包括全面的病史采集、行為觀察和體格檢查，心理行為評估包括認知或發(fā)育水平測試、ADHD的專項評估、共患病和家庭功能評估。需對接受藥物治療的患兒開展定期監(jiān)測與隨訪。此外，還應(yīng)監(jiān)測藥物不良反應(yīng)和心血管系統(tǒng)相關(guān)指標（如心率、血壓）。結(jié)合中國臨床情況，認為對部分復(fù)雜ADHD患兒的綜合干預(yù)治療可參考以下方法。

1. 共患學(xué)習(xí)障礙：在教育干預(yù)方面可采用學(xué)習(xí)干預(yù)。學(xué)習(xí)干預(yù)對閱讀障礙具有較高的治療價值，但對數(shù)學(xué)及寫作障礙干預(yù)效果不佳。在藥物干預(yù)方面，中樞興奮劑與選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（托莫西?。┚删徑鈱W(xué)習(xí)障礙，尤其是閱讀障礙的癥狀，且興奮劑效果更佳。而α2去甲腎上腺素能受體激動劑（可樂定、胍法辛）證據(jù)有限。

2. 共患孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）：當(dāng)行為干預(yù)（如應(yīng)用行為分析）療效不佳時，可使用藥物（如哌甲酯、托莫西汀、胍法辛和可樂定）以緩解ASD兒童的ADHD癥狀?？砂粗袠信d奮劑、α2去甲腎上腺素能受體激動劑或托莫西汀的順序嘗試使用藥物。

3. 共患智力障礙：以學(xué)校和社區(qū)為基礎(chǔ)的多模式干預(yù)（包括特殊教育服務(wù)和行為干預(yù)）、父母和照養(yǎng)人的培訓(xùn)均有助于解決此類兒童學(xué)業(yè)和適應(yīng)能力問題。哌甲酯等藥物對37%~75% ADHD共患智力障礙患兒有效，智商>50且ADHD癥狀嚴重的患兒對藥物治療反應(yīng)較好。而胍法辛、可樂定或托莫西汀相關(guān)療效證據(jù)不足。

4. 共患抽動障礙：行為干預(yù)治療在改善抽動方面與其他療法（如抗精神病藥）效果相當(dāng)，且不良反應(yīng)更少。若抽動癥狀嚴重，可以考慮藥物治療，且α2去甲腎上腺素能受體激動劑可作為該類患兒的一線治療藥物。若ADHD癥狀更嚴重，應(yīng)考慮綜合開展心理社會干預(yù)和藥物干預(yù)，并以中樞興奮劑作為一線用藥。

5. 共患破壞性行為障礙（disruptive behavior disorders，DBD）：即對立違抗性障礙和品行障礙，包括攻擊性行為和欺侮行為等。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的行為干預(yù)通常能有效減少ADHD和DBD的癥狀和功能損傷。若療效有限，則需盡早啟動藥物治療。此外，在該類患兒的綜合干預(yù)治療中，家長行為訓(xùn)練是一線行為干預(yù)，中樞興奮劑是一線治療藥物。

6. 存在不良社會心理因素等情況：對社會弱勢群體采用動機式訪談策略、幫助獲取相關(guān)醫(yī)學(xué)資源、尋求社會支持和解決同齡人之間的問題以及加強行為治療期間的指導(dǎo)均有助于提高該類患兒的治療參與度，并改善治療效果。在干預(yù)治療及管理中，應(yīng)積極靈活地應(yīng)用上述方法。

積極開展以社會心理行為干預(yù)為基礎(chǔ)的、“醫(yī)療-學(xué)校-家庭”充分協(xié)作的綜合干預(yù)。社會心理行為干預(yù)是復(fù)雜ADHD患兒的基礎(chǔ)干預(yù)治療措施，應(yīng)始于治療之初。對年長兒進行干預(yù)時，還需要理解和尊重他們的目標和偏好，鼓勵其積極參與干預(yù)治療并開展自我管理。特別需要指出的是，尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持認知訓(xùn)練（如工作記憶訓(xùn)練）、神經(jīng)生物反饋、游戲療法、感覺統(tǒng)合、嬉皮療法和眼動治療對兒童ADHD具有確切的療效，暫不推薦使用。復(fù)雜ADHD的治療應(yīng)包括全生命周期的、適應(yīng)個體需求、持續(xù)及規(guī)律的監(jiān)測，遵循慢病管理，定期檢測，特別要重視涉及關(guān)鍵發(fā)育階段（如升學(xué)及就業(yè)階段）的監(jiān)測及管理。