【述評(píng)】從生存到發(fā)展：推動(dòng)兒童早期發(fā)展在中國(guó)婦幼健康領(lǐng)域的實(shí)踐
面向2030，聯(lián)合國(guó)全球戰(zhàn)略從千年發(fā)展目標(biāo)（millennium development goals，MDG）進(jìn)展到可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（sustainable development goals， SDG），兒童健康相關(guān)的全球戰(zhàn)略也發(fā)生著重要改變。截止2015年，MDG中核心兒童健康指標(biāo)5歲以下兒童死亡率（under-5 mortality rate， U5MR）顯著下降，全球下降幅度為53%，相較于1990年水平下降2/3的指標(biāo)要求仍有顯著差距。而中國(guó)，作為世界兒童人口數(shù)量第2位國(guó)家，U5MR從1991年61‰下降到2015年的10.7‰，提前8年完成了聯(lián)合國(guó)目標(biāo)任務(wù)，也因此被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization， WHO）評(píng)為全球10個(gè)婦幼衛(wèi)生高績(jī)效國(guó)家之一。
在總結(jié)MDG完成情況基礎(chǔ)上，2015年9月，聯(lián)合國(guó)正式通過(guò)17個(gè)SDG，兒童健康發(fā)展相關(guān)的指標(biāo)仍然被放到了重要的位置?；谌蚍秶鶸5MR在2015年仍然高達(dá)42.5‰，因此在SDG3中提出全球范圍內(nèi)2030年U5MR要下降至25‰。除了死亡率控制指標(biāo)外，SDG在其5大目標(biāo)中都涉及了一個(gè)極為重要的戰(zhàn)略任務(wù)：兒童早期發(fā)展。與此同時(shí)，WHO也明確提出了健康指標(biāo)策略從生存到發(fā)展的理念。再看中國(guó)，盡管在2015年U5MR指標(biāo)已經(jīng)完全達(dá)到2030全球指標(biāo)，但仍需關(guān)注這一指標(biāo)的區(qū)域不平衡性以及其中仍然存在的可預(yù)防死亡問(wèn)題。在此基礎(chǔ)上，基于全球可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略以及中國(guó)國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略的需要，兒童早期發(fā)展應(yīng)當(dāng)成為兒童健康發(fā)展領(lǐng)域的重要議程之一。
兒童早期發(fā)展是指從受精卵到8歲這一期間兒童體格、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知以及社會(huì)情緒等領(lǐng)域的發(fā)展，其中3歲以前更是最重要的階段，因?yàn)檫@一階段大腦發(fā)育最為快速，80%的成人大腦重量在這一階段發(fā)育完成。來(lái)自人群的干預(yù)研究則顯示，早期通過(guò)綜合干預(yù)可以顯著促進(jìn)兒童綜合發(fā)展水平，提升學(xué)校表現(xiàn)，降低成年后犯罪率，并提高其就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，還可以大大降低兒童成年后包括代謝綜合征、抑郁等在內(nèi)的多種慢性病發(fā)生。正是基于這些研究證據(jù)，諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Heckman教授對(duì)兒童早期發(fā)展干預(yù)投入進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，這一階段人力資本投入是全生命周期中投入產(chǎn)出比最高的，可以達(dá)到1∶4~1∶9投資回報(bào)率。由此可見(jiàn)，兒童早期發(fā)展工作不僅決定了個(gè)體自身的發(fā)展?jié)摿?，更是決定了國(guó)家層面人力資本的競(jìng)爭(zhēng)力。現(xiàn)階段，中國(guó)迎來(lái)了生育率的低潮，同時(shí)第四次工業(yè)革命以及人工智能、5G時(shí)代的到來(lái)，對(duì)未來(lái)勞動(dòng)力素質(zhì)有了更高要求，更加顯示推動(dòng)兒童早期發(fā)展工作的緊迫性。 此外，兒童早期發(fā)展工作還可以縮小社會(huì)階層差異性，被公認(rèn)為是衛(wèi)生及發(fā)展公平性的“均衡器”。2020年，中國(guó)實(shí)現(xiàn)了全面脫貧，提前10年實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合國(guó)2030消除絕對(duì)貧困的任務(wù)。在2020年底中央農(nóng)村工作會(huì)議上，習(xí)近平總書(shū)記提出了脫貧后5年的過(guò)渡期要鞏固脫貧攻堅(jiān)成果，更要健全防止返貧的機(jī)制。而兒童早期發(fā)展工作正是從提升下一代人力資本的“根子”上助力脫貧，因此也被認(rèn)為是消除貧困代際傳遞、縮小城鄉(xiāng)和地區(qū)差異的重要戰(zhàn)略舉措。 中國(guó)政府一直以來(lái)高度重視兒童早期發(fā)展工作，從頂層布局、完善法規(guī)政策方面做了大量工作。先后頒布了多輪《中國(guó)兒童發(fā)展綱要》。此外，從《憲法》到各類法律法規(guī)都進(jìn)一步規(guī)范兒童生存、發(fā)展和保護(hù)的原則。2019年，國(guó)務(wù)院《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》更是將兒童早期發(fā)展作為推進(jìn)婦幼健康工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容正式納入，上升為國(guó)家戰(zhàn)略，并發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)3歲以下嬰幼兒照護(hù)服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕15號(hào)）。兒童早期發(fā)展的重要戰(zhàn)略意義以及政策框架已經(jīng)形成，更為重要的是要基于我國(guó)文化背景及婦幼健康發(fā)展領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，明確政策推進(jìn)實(shí)施的路線圖。 兒童早期發(fā)展干預(yù)是多學(xué)科合作的綜合干預(yù)模式，涉及醫(yī)療健康、教育、心理、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)域，但對(duì)于核心的受精卵到3歲年齡階段，則明確是“從健康開(kāi)始”，同時(shí)需要加強(qiáng)與其他領(lǐng)域的合作。兒童早期發(fā)展的實(shí)施主要是通過(guò)早期為兒童提供最優(yōu)的養(yǎng)育照護(hù)環(huán)境，使其潛能得到最大程度發(fā)揮。而養(yǎng)育照護(hù)框架的核心內(nèi)容包括5大領(lǐng)域，即良好的健康、充足的營(yíng)養(yǎng)、回應(yīng)性照護(hù)、早期學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)以及安全保障。 1. 良好的健康：父母及照養(yǎng)人需要能夠監(jiān)測(cè)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育及情緒的發(fā)展，對(duì)兒童需求提供恰當(dāng)且充滿關(guān)愛(ài)的回應(yīng)，保護(hù)其免受各種環(huán)境威脅的損傷，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣以降低感染發(fā)生，按時(shí)接受各種婦幼保健服務(wù)，同時(shí)在其患病時(shí)滿足其所需的醫(yī)療服務(wù)。具體的服務(wù)內(nèi)容包括產(chǎn)前及產(chǎn)后保健、新生兒基本保健、早產(chǎn)兒防治、預(yù)防接種、兒童疾病綜合管理、發(fā)育障礙兒童的早期篩查及管理等。 2. 充足的營(yíng)養(yǎng)：確保從受精卵到出生后各階段充足的營(yíng)養(yǎng)保障以及食物安全。具體服務(wù)內(nèi)容包括利用好生長(zhǎng)曲線定期進(jìn)行生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，保障孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)需要為母嬰提供必要的微量營(yíng)養(yǎng)素，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，合理的輔食添加，均衡膳食以及營(yíng)養(yǎng)不良的管理。 3. 回應(yīng)性照護(hù)：是指照養(yǎng)人對(duì)嬰幼兒動(dòng)作、聲音、姿勢(shì)和口頭請(qǐng)求做出恰當(dāng)回應(yīng)，回應(yīng)需要有感情且可預(yù)測(cè)?；貞?yīng)性照護(hù)的前提是能夠讀懂孩子的信號(hào)，了解孩子需要什么或想要什么?；貞?yīng)性照護(hù)和其他4大領(lǐng)域密切相關(guān)，應(yīng)滲透嬰幼兒家庭養(yǎng)育的方方面面。具體內(nèi)容包括新生兒早期皮膚接觸、袋鼠式護(hù)理、母嬰同室，日常生活照護(hù)例如喂養(yǎng)、洗澡等過(guò)程中給予孩子充分的眼神交流、擁抱、微笑、語(yǔ)言回應(yīng)以及手勢(shì)交流等，共同閱讀以及互動(dòng)性游戲等。 4. 早期學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)：人類大腦發(fā)育就是伴隨學(xué)習(xí)的過(guò)程，因此生命早期學(xué)習(xí)始于胚胎階段。從早期的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等多種感覺(jué)輸入刺激，到出生后提供玩具（可以利用家庭日常用品）、閱讀繪本等，為嬰幼兒提供全方位的早期學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。具體內(nèi)容包括提供適合年齡的玩具、共同閱讀、講故事、游戲玩耍、優(yōu)質(zhì)日托和學(xué)前教育等。 5. 安全保障：不僅要為兒童提供清潔、安全的理化環(huán)境，也要提供安全的家庭社會(huì)環(huán)境保障。具體內(nèi)容包括健全的出生登記、預(yù)防和減少室內(nèi)和室外環(huán)境污染、預(yù)防傷害發(fā)生、預(yù)防家庭暴力及虐待忽視兒童事件發(fā)生、提供社會(huì)關(guān)愛(ài)照護(hù)服務(wù)、在家庭及社區(qū)范圍內(nèi)有良好的衛(wèi)生習(xí)慣等。 上述養(yǎng)育照護(hù)5大領(lǐng)域的內(nèi)容是被廣泛研究證實(shí)的兒童早期發(fā)展促進(jìn)的核心要素，中國(guó)已經(jīng)在某些領(lǐng)域以項(xiàng)目的形式開(kāi)展了兒童早期發(fā)展促進(jìn)的實(shí)踐，例如貧困地區(qū)營(yíng)養(yǎng)包項(xiàng)目以及兒童早期發(fā)展綜合干預(yù)項(xiàng)目等。項(xiàng)目是大范圍推進(jìn)的重要實(shí)踐，但是要確保這一重要工作能夠更加持續(xù)、穩(wěn)定推進(jìn)并產(chǎn)生長(zhǎng)期、大范圍影響，就非常有必要將這一重要工作整合到現(xiàn)有的健康衛(wèi)生體系中。 中國(guó)特色的婦幼健康體系除了有遍布全國(guó)的不同層級(jí)的以提供臨床醫(yī)療服務(wù)為主的婦女及兒童醫(yī)院，還有較為完備的自國(guó)家到社區(qū)鄉(xiāng)村的系統(tǒng)預(yù)防保健體系。正如前文提及，這一體系在既往的各項(xiàng)工作中都顯示出強(qiáng)大的效力，無(wú)論是在孕產(chǎn)婦及兒童的死亡率控制、營(yíng)養(yǎng)性疾病的管理，還是計(jì)劃免疫高覆蓋率上，都發(fā)揮了極其重要的作用。此外，兒童早期發(fā)展的核心年齡段受精卵到3歲也正好與婦幼保健體系的重點(diǎn)人群不謀而合。因此這一體系理應(yīng)成為中國(guó)在兒童早期發(fā)展實(shí)施路徑中重要的載體之一。 兒童早期發(fā)展的養(yǎng)育照護(hù)框架涉及全人群，但在婦幼健康體系內(nèi)也需分層分級(jí)管理。如圖1所示，最底層是所有照養(yǎng)人及兒童都應(yīng)該接受的兒童早期發(fā)展普遍性支持服務(wù)，這一層面的工作應(yīng)納入國(guó)家基本公共服務(wù)體系，實(shí)施的核心主體是提供婦幼預(yù)防保健的機(jī)構(gòu)。而中間層是處于風(fēng)險(xiǎn)中的家庭和兒童，如貧困、留守等困境兒童群體，這一群體需要多部門(mén)協(xié)同提供額外的針對(duì)性服務(wù)項(xiàng)目。最頂層是有特殊需求兒童即高危兒及家庭，如早產(chǎn)兒、發(fā)育落后、殘疾及慢病兒童等，這些兒童在提供婦幼臨床醫(yī)療的機(jī)構(gòu)接受專門(mén)性支持，但是需要進(jìn)一步在婦幼臨床機(jī)構(gòu)的專業(yè)指導(dǎo)下與社區(qū)保健及康復(fù)機(jī)構(gòu)對(duì)接，形成持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系。 全球范圍內(nèi)估計(jì)，中低收入國(guó)家中有2.5億（43%）的5歲以下兒童面臨兒童早期發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)，基于中國(guó)龐大的兒童人口群體，這其中有8%即1 710萬(wàn)在中國(guó)。中國(guó)在這一領(lǐng)域的工作依然任重道遠(yuǎn)，但具有中國(guó)特色的高績(jī)效婦幼健康體系為兒童早期發(fā)展工作的實(shí)施提供了重要的載體。如何利用這一載體完成“從生存到發(fā)展”的工作模式轉(zhuǎn)變是未來(lái)發(fā)展重要任務(wù)?？傮w應(yīng)堅(jiān)持以下原則：堅(jiān)持以兒童為中心尊重兒童需求，堅(jiān)持以家庭為核心倡導(dǎo)科學(xué)照養(yǎng)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)社會(huì)整體參與模式，堅(jiān)持因地制宜發(fā)展適宜技術(shù)體系，堅(jiān)持早期為重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)全生命周期以及堅(jiān)持全人群覆蓋的分層分類管理原則，具體建議如下。 1. 形成適應(yīng)我國(guó)婦幼健康體系的兒童早期發(fā)展服務(wù)包：要進(jìn)一步完善體系首先需要明確具體任務(wù)?，F(xiàn)階段需要開(kāi)展系統(tǒng)研究，在充分收集國(guó)際證據(jù)及文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)兒童早期發(fā)展?fàn)顩r、服務(wù)提供及利用情況以及影響因素和公平性等進(jìn)行全面分析，提出適合中國(guó)國(guó)情、有循證依據(jù)、低成本高效的兒童早期發(fā)展基礎(chǔ)服務(wù)包。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步厘清現(xiàn)有國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目已經(jīng)覆蓋的服務(wù)包內(nèi)容，尤其是需要對(duì)尚未覆蓋的項(xiàng)目成本以及籌資來(lái)源進(jìn)行分析，既要加強(qiáng)政府的財(cái)政投入，也要積極引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入該領(lǐng)域，形成多元化籌資渠道。 2. 加強(qiáng)醫(yī)防融合醫(yī)教結(jié)合，完善兒童早期發(fā)展服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：我國(guó)現(xiàn)有婦幼體系有較為完備的臨床服務(wù)與預(yù)防保健體系，但是一直以來(lái)兩大體系的銜接還存在較大的縫隙，使得兒童健康服務(wù)的全程性、延續(xù)性難以得到保障。從兒童早期發(fā)展服務(wù)體系看，一方面要加強(qiáng)以社區(qū)婦幼保健服務(wù)為核心，醫(yī)教結(jié)合，協(xié)同托育、托幼機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織的社區(qū)網(wǎng)絡(luò)體系，為兒童及家庭提供常態(tài)化、規(guī)范化的兒童早期發(fā)展指導(dǎo)服務(wù)；另一方面更要打通婦幼醫(yī)療機(jī)構(gòu)與婦幼保健機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診體系，形成以“兒童為中心”的兒童早期發(fā)展服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。 3. 加快整合婦幼信息系統(tǒng)建設(shè)，建立兒童早期發(fā)展監(jiān)測(cè)體系：兒童早期發(fā)展強(qiáng)調(diào)全程、全方位管理模式，從胚胎到嬰幼兒再到兒童階段的全程管理需要依托信息系統(tǒng)支持。近年來(lái)在國(guó)家的大力推動(dòng)下，婦女保健、兒童保健以及兒科醫(yī)療信息系統(tǒng)都各自建立完善，但是信息數(shù)據(jù)的銜接問(wèn)題仍然成為服務(wù)過(guò)程中的“堵點(diǎn)”。此外，相較于死亡率與兒童生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，兒童早期發(fā)展的指標(biāo)界定與監(jiān)測(cè)體系仍亟待完善，沒(méi)有良好的監(jiān)測(cè)體系就難以進(jìn)行系統(tǒng)、有效推進(jìn)。因此，要抓住國(guó)家及各地政府在積極推進(jìn)數(shù)字化建設(shè)方面的機(jī)遇，一方面做好頂層設(shè)計(jì)完成婦幼信息系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，另一方面逐步形成科學(xué)、高效的監(jiān)測(cè)體系。 4. 加強(qiáng)教育培訓(xùn)，進(jìn)一步推動(dòng)兒科醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變：兒童早期發(fā)展的養(yǎng)育照護(hù)框架具體內(nèi)容除了傳統(tǒng)的健康與營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域外，更是著重強(qiáng)調(diào)了回應(yīng)性照護(hù)、早期學(xué)習(xí)及安全保障等。而這些內(nèi)容在既往的兒科及兒童保健教學(xué)培訓(xùn)中有的提及較少，有的尚未涉及。一方面需要通過(guò)與教育學(xué)、心理學(xué)等領(lǐng)域合作，將這些新領(lǐng)域的內(nèi)容梳理納入到現(xiàn)有兒科及兒童保健教材，并整合至現(xiàn)有兒科及兒童保健人才培養(yǎng)體系；另一方面應(yīng)借助這一工作推進(jìn)，進(jìn)一步推動(dòng)兒科醫(yī)療服務(wù)模式從“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-社會(huì)-心理模式”的轉(zhuǎn)變。 5. 大力推動(dòng)兒童早期發(fā)展領(lǐng)域的科學(xué)研究及轉(zhuǎn)化應(yīng)用：2017年The Lancet推出專刊“推進(jìn)兒童早期發(fā)展：從科學(xué)研究到大規(guī)模推廣”，系統(tǒng)綜述了現(xiàn)階段兒童早期發(fā)展的科學(xué)證據(jù)，提出了大規(guī)模推廣的實(shí)施路徑，成為全球兒童早期發(fā)展推進(jìn)的重要里程碑。但有關(guān)兒童早期發(fā)展領(lǐng)域還有很多問(wèn)題需要進(jìn)一步探索研究，也需要加強(qiáng)這一領(lǐng)域的國(guó)際合作。首先，兒童早期發(fā)展的核心生物學(xué)依托是發(fā)育腦的研究，而目前對(duì)于生命早期大腦發(fā)育規(guī)律還遠(yuǎn)未了解，這一重要領(lǐng)域應(yīng)該被納入腦計(jì)劃等國(guó)家重大戰(zhàn)略規(guī)劃中；其次，兒童早期發(fā)展的干預(yù)措施要因地制宜，因此需要積極推動(dòng)形成適合中國(guó)國(guó)情的干預(yù)方法并在人群干預(yù)研究中驗(yàn)證，形成科學(xué)、可行、可推廣的干預(yù)模式；最后，兒童早期發(fā)展覆蓋全人群，任何在小規(guī)模人群驗(yàn)證有效的干預(yù)都要考慮在大范圍人群實(shí)施的可行性、有效性以及投入產(chǎn)出比，因此亟待形成具備實(shí)施性研究的專業(yè)隊(duì)伍，對(duì)小范圍驗(yàn)證有效的方法進(jìn)行實(shí)施性研究（implementation research），通過(guò)研究推廣所需的資源以及在大規(guī)模人群中的有效性、可持續(xù)性和公平性因素，最終將其真正推廣形成公共衛(wèi)生政策。 兒童發(fā)展是國(guó)家發(fā)展之基石。站在“兩個(gè)百年”的交匯點(diǎn)，開(kāi)啟第二個(gè)百年的新征程，兒童早期發(fā)展為我們婦幼健康事業(yè)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，同時(shí)也賦予了我們學(xué)科發(fā)展新的機(jī)遇?！八?dāng)乘者勢(shì)也，不可失者時(shí)也?！卑盐諜C(jī)遇，我們將迎來(lái)學(xué)科未來(lái)新格局！
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