軟骨發(fā)育不全是最為常見的侏儒癥，由表達(dá)成纖維細(xì)胞受體3基因的點(diǎn)突變引起。由于有獨(dú)特的臨床和放射學(xué)特征，非常容易診斷。對(duì)于軟骨發(fā)育不全病人，需要矯形外科處理的難題包括矮身高、畸形的校正和脊柱問題。因此，預(yù)測(cè)成年身高、延長(zhǎng)肢體的時(shí)機(jī)和骺骨干固定術(shù)，需要骨齡評(píng)價(jià)。但是關(guān)于軟骨發(fā)育不全病人骨成熟確切方式，骨發(fā)育是加速還是延遲，骨齡與生活年齡、性別和生長(zhǎng)突增關(guān)系的資料有限。曾有研究提到，使用標(biāo)準(zhǔn)的方法難以確定軟骨發(fā)育不全病人的骨齡。因此，我們采用橫斷的研究，使用RUS方法評(píng)定軟骨發(fā)育不全兒童的骨齡，分析骨成熟的方式，并與非軟骨發(fā)育不全病人的骨齡進(jìn)行比較，觀察與實(shí)際生活年齡的延遲程度。其目的是確定軟骨發(fā)育不全與對(duì)照人群的骨齡差異，并確定肢體延長(zhǎng)術(shù)或矯形手術(shù)的適當(dāng)時(shí)機(jī)。

材料和方法

    回顧性分析2004年至2006年到我院就診的86名軟骨發(fā)育不全病人。選擇其中的34名年齡在5-18歲之間的病人進(jìn)行研究。根據(jù)臨床和放射學(xué)檢查確診。取左手腕后前位X線片測(cè)定骨齡。X線片隨機(jī)編號(hào)，只標(biāo)注性別，隱蔽兒童的年齡。由一名外科矯形醫(yī)生應(yīng)用TW3-RUS方法閱讀骨齡。

統(tǒng)計(jì)分析

    根據(jù)性別分組，使用配對(duì)t檢驗(yàn)比較組間差異、以及生活年齡與骨齡的差異；組間生活年齡與骨齡差異的比較使用非配對(duì)的t檢驗(yàn)。P<0.5為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

結(jié)果

    研究組總計(jì)34名張左手腕X線片，對(duì)照組41張。研究組12男、22女，對(duì)照組19男，22女，兩組間的性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(p=0.33, χ²檢驗(yàn))。平均生活年齡及骨齡見表1。研究組生活年齡與骨齡存在顯著性差異(p<0.0001)，而對(duì)照組差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(p=0.49)。在軟骨發(fā)育不全組，男女生活年齡分別為10.5±4.3歲和10.1±3.6歲，RUS骨齡分別為9.2±4.0歲和8.9±3.4歲，年齡與骨齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（男p=0.0003,女p<0.0001）（圖1）。而在對(duì)照組男女生活年齡分別為11.1±2.9歲和10.7±3.4歲，骨齡分別為11.2±3.4歲和10.7±3.3歲，生活年齡與骨齡的差異無(wú)顯著性(男p=0.54，女p= 0.76)（圖2）。研究組生活年齡與RUS骨齡差異為1.3±1.0歲，對(duì)照組為?0.1±0.8歲。由此說(shuō)明，與對(duì)照組相比，軟骨發(fā)育不全病人骨成熟度延遲1.3歲，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(p<0.0001,非配對(duì)t檢驗(yàn))。同樣地，研究組男女生活年齡與骨齡的差異分別為1.3±0.9歲和1.3±1.1歲，而對(duì)照組男女分別為?0.1±0.9歲和?0.04±0.6歲，組間男女差異具有銅繼續(xù)顯著性(男 p= 0.0003，女 p<0.0001,非配對(duì)t檢驗(yàn))。這些結(jié)果提示男女軟骨發(fā)育不全病人骨成熟度分別延遲1.4歲和1.2歲。

    我們也計(jì)算了研究組和對(duì)照組年齡<10歲組和>10歲組的RUS骨齡（表1），發(fā)現(xiàn)兩組軟骨發(fā)育不全病人的生活年齡與骨齡相比有顯著性差異（<10歲，p=0.003； >10歲，p<0.0001, 配對(duì)t檢驗(yàn))；而非軟骨發(fā)育不全的兩組則無(wú)顯著性差異(<10歲，p=0.65；>10歲，p=0.05)。在<10歲時(shí)，生活年齡與RUS骨齡的差值為0.9±1.1歲，在>10歲時(shí)差值為1.6±0.9歲；而對(duì)照組<10時(shí)的差值為0.1±1.1歲，>10歲時(shí)為?0.2±0.6歲。組間比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(<10歲 p=0.04和>10歲 p<0.0001)。這些差異說(shuō)明，軟骨發(fā)育不全病人在<10歲時(shí)，骨成熟度比對(duì)照組延遲1歲；在>10歲時(shí)延遲1.8歲（表1）。

討論

    測(cè)定骨齡可了解兒童骨發(fā)育狀況與生活年齡的關(guān)系，為評(píng)價(jià)其它生長(zhǎng)發(fā)育變量提供了基礎(chǔ)。骨齡測(cè)定的重要性在于，與生活年齡出現(xiàn)較大的差異是感染疾病、影響不良的警示征兆，也有助于確定干涉的時(shí)機(jī)，例如肢體延長(zhǎng)術(shù)或截骨術(shù)，特別是在矮身高或關(guān)節(jié)疾病的患兒。G-P圖譜匹配過程中的主觀性是該方法的一個(gè)主要缺點(diǎn)，待測(cè)定X線片通常與標(biāo)準(zhǔn)片不確切匹配，難以對(duì)不同骨與標(biāo)準(zhǔn)片相比提前與延遲的不一致作出平衡。正如我們所觀察的那樣，在軟骨發(fā)育不全病人這個(gè)問題更加嚴(yán)重，因?yàn)椴煌堑陌l(fā)育延遲程度不同。但使用TW3-RUS方法可單獨(dú)評(píng)價(jià)每塊骨的發(fā)育等級(jí)，較好的解決了這個(gè)問題。TW方法的可靠性已經(jīng)完全確立。Beunen和Cameron證明一名評(píng)價(jià)者閱讀等級(jí)的一致性在90%左右，不同觀察者之間的一致性在75-85%之間。這是本研究使用TW3-RUS方法的原因。

    在軟骨發(fā)育不全病人觀察到了特有的骨成熟形式，最初，骨齡延遲約1.3±1.0歲(范圍?0.2至2.8歲)，而非軟骨發(fā)育不全病人骨齡提前于生活年齡0.1±0.8歲（無(wú)差異顯著性）。當(dāng)以<10歲和>10歲分組比較時(shí)，說(shuō)明軟骨發(fā)育不全病人的骨成熟度延遲持續(xù)于全部?jī)和?，并且?0歲以上的骨成熟度比10歲以下更延遲，而男女性別之間成熟度的延遲無(wú)顯著性差異。了解這些特征，對(duì)于防止治療中的并發(fā)癥以及干涉處理的決策都很重要。Nehme et al.使用G-P方法測(cè)定了9名軟骨發(fā)育不全病人的骨齡，發(fā)現(xiàn)在出生時(shí)骨齡幾乎正常，在3歲時(shí)骨齡幾乎落后于生活年齡2歲，直至青春期生長(zhǎng)突增骨齡超過生活年齡，手骨骺融合提前于正常。但與此相反，我們發(fā)現(xiàn)在10歲以上骨成熟度更延遲。我們未比較年齡5歲以下和18歲以上的病人，因?yàn)樵?歲以下骨骺的鑒別很困難，因此評(píng)價(jià)誤差較大。況且，這個(gè)年齡之下，骨齡對(duì)軟骨發(fā)育不全病人的干涉處理的重要性不大。對(duì)于18歲以上的年齡，我們發(fā)現(xiàn)骨齡與生活年齡類似，因此，測(cè)定骨齡也沒有多大的價(jià)值。

    在骨發(fā)育不良病人，額外固化中心的出現(xiàn)是骨發(fā)育無(wú)規(guī)律的證據(jù)。Nehme et al.的早期研究曾描述了第一和第二掌骨的異常。在我們的研究中，有6名病人觀察到了雙手第二掌骨的額外的骨化中心。目前已使用GH促進(jìn)軟骨發(fā)育不全病人身高生長(zhǎng)，但我們研究中的病人，無(wú)論是現(xiàn)在還是以前，都未進(jìn)行GH治療。測(cè)定骨齡將有助于監(jiān)測(cè)這些兒童的生長(zhǎng)。

    本文的局限性在于未對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)系統(tǒng)的測(cè)定分析，因此，不能預(yù)測(cè)不同骨骺的出現(xiàn)和融合次序，也不能夠了解下肢骨骺的融合與手骨之間的關(guān)系。但在我們觀察的基礎(chǔ)上，由于軟骨發(fā)育不全病人的成熟度延遲，我們可在干涉之前等待骨的完全成熟，使病人生長(zhǎng)到最終身高。此外，在無(wú)軟骨發(fā)育不全的病人組，RUS骨齡與生活年齡幾乎相同，再次證實(shí)了這些病人的干涉時(shí)機(jī)與實(shí)際年齡無(wú)不同。

    種族和營(yíng)養(yǎng)狀況的作用也似乎影響了骨齡與生活年齡的比較。Ontell et al. 使用G-P圖譜法看到，必須有保留地進(jìn)行骨齡測(cè)定，特別是在黑人和西班牙人女孩與亞洲和西班牙男孩的兒童期和青春期，因?yàn)檫@些階段中骨齡分別超過生活年齡9個(gè)月和11.5個(gè)月。但在研究組和對(duì)照組相同種族時(shí)，還不清楚使用RUS方法的骨成熟度種族變異。兩組病人都有良好的營(yíng)養(yǎng)和保健，所以營(yíng)養(yǎng)狀況似乎對(duì)本研究無(wú)影響。

    我們的研究顯示，軟骨發(fā)育不全有特定的骨成熟形式，一般情況下，骨齡延遲于生活年齡。甚至在青春期生長(zhǎng)突增時(shí)，也出現(xiàn)骨成熟度的減速。由于在軟骨發(fā)育不全病人使用G-P圖譜時(shí)出現(xiàn)各種不相符的情況，所以我們建議對(duì)軟骨發(fā)育不全病人使用TW3-RUS方法評(píng)價(jià)骨齡，并在較長(zhǎng)的一段時(shí)期后干涉處理。

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