前言

    通常根據(jù)GH(生長激素)分泌刺激試驗確定兒童GH(生長激素)缺乏的診斷。但因缺乏不同年齡的血清GH水平的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，使用了人為的閾值水平（7-10ug/l之間），所以這種診斷總有些模凌兩可。不同藥物刺激試驗都有較差的再現(xiàn)性，正常兒童出現(xiàn)許多假陽性反應(yīng)。刺激試驗的可變性可由營養(yǎng)狀況的差異、刺激試驗前的GH分泌方式、不同GH測定方法有不同準(zhǔn)確度來解釋。

    禁食似乎有助于減少假陽性反應(yīng)，因為在IGF-I合成削弱時能夠迅速刺激親軀體細(xì)胞的分泌，因而降低IGF-I負(fù)反饋。IGF-I直接抑制GH的合成和釋放。培維索孟（Pegvisomant）是一種GH受體拮抗劑，能夠有效地降低肢端肥大癥病人和健康人的IGF-I水平，可能阻斷GH跨血腦屏障的傳遞機(jī)制，從而減少GH(生長激素)對下丘腦的負(fù)反饋。因此，為了消除矮身高兒童GH(生長激素)刺激試驗中經(jīng)常出現(xiàn)的假陽性，我們研究了阻斷GH(生長激素)受體的可能性。

病人和方法

    在開羅Ain Shams大學(xué)兒科系門診選擇了21名身高生長速度下降或未下降的身高<-2 SD的兒童（8男，13女）。4名兒童有子宮內(nèi)生長延遲，1名受累DiGeorge綜合癥和心臟畸形。三名病人已診斷為拌發(fā)的繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退，但在研究時甲狀腺機(jī)能正常，在以L-甲狀腺素替代治療。生活年齡為5.7±0.7 (1.0–14.5)歲,骨齡為3.7±0.60 (0.2–10)歲，身高SDS為–3.7±0.26 (–6.8至-2.1)，BMI SDS為 –0.97±0.41 (–7.1 至 0.1)。所有兒童的發(fā)育在青春期之前，生長學(xué)和臨床數(shù)據(jù)見表1.

研究設(shè)計

    整夜禁食后，在8.00和9.00之間兒童進(jìn)入醫(yī)院。記錄身高體重，計算身高生長速度（根據(jù)6個月的跟蹤），進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的L-多巴胺刺激試驗：口服500 mg/1.73 m²體表面積，在0，30，60，90，120分鐘取血樣，測量GH（階段1）。也應(yīng)用基線樣本測量IGF-I。在試驗結(jié)束時，皮下注射1mg/kg劑量的培維索孟。培維索孟劑量選擇依據(jù)以前正常受試者的研究。3天后，受試者再次來到醫(yī)院，重復(fù)進(jìn)行L-多巴胺試驗（階段2）。在注射培維索孟后無任何不利事件出現(xiàn)。血清在-20℃儲存，備測。

    僅對在階段2中有正常GH峰的兒童進(jìn)行了追蹤。在8名GH峰<10ug/L的受試者中，4名又進(jìn)行了氯亞定（clonidine）刺激實驗，證實GHD。對于拌發(fā)繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退的3名兒童，認(rèn)為不必要額外GH刺激試驗，開始GH治療，出現(xiàn)了適當(dāng)?shù)纳L反應(yīng)。第四名病人（21號）仍然未開始GH治療，其身高速度SDS為-4.1，有力提示了GHD。經(jīng)磁共振成像（MRI），繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退的3號病人有垂體發(fā)育不全表現(xiàn)。醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)了研究方案，并告知了所有病人父母，都同意參加研究。

測定方法

    使用特異的雙位熒光免疫方法，兩次測定每樣本血清GH(生長激素)濃度，在50000ug/L濃度下這種方法與培維索孟無交叉反應(yīng)，不會導(dǎo)致陽性或陰性的偏差。測定方法的校準(zhǔn)劑為22 kD rhGH。測定批內(nèi)和批間變異系數(shù)（CV）范圍分別為4.25%至6.5%，6.2%至8.7%。

    為了比較，第一階段的樣本也應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫方法測定GH。測定的靈敏度為0.01ug/L。在GH水平2.6-17ug/L之間，批內(nèi)和批間CV分別為4.2%至6.6%和2.9%至4.6%，

    以免疫放射方法測量血清IGF-I，批內(nèi)和批間CV分別為3.4%和7.1%，靈敏度限度為2.6nmol/L。根據(jù)Elmlinger et al使用該分析方法所報告的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)計算IGF-I SDS。

統(tǒng)計分析

    數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（范圍）報告。配對t檢驗估價第一和第二階段之間的變化。在確定數(shù)據(jù)正態(tài)分布后，計算Pearson系數(shù)分析變量之間的關(guān)系。所有的分析以SPSS統(tǒng)計程序進(jìn)行，P<0.05為統(tǒng)計學(xué)顯著性水平。

結(jié)果

    培維索孟處理后的基線GH水顯著較高，2.0±0.62 (0–10.6) 與5.6±1.70 (0–28)ug/L, P < 0.001，平均增長3.6±1.84 (–9至27.84) ug/L。培維索孟處理前、后L-多巴胺刺激試驗后GH峰水平分別為6.2±0.91 (0–16.5)ug/L和15.3±2.28 (0–45.5)ug/L，P < 0·001（圖1，表2），平均增長9.1±1.84 (–0.5至36.2)ug/L。在L-多巴胺試驗中曲線下GH面積由13.4±1.73 (0–33.5)增加到 32.5±4.58 (0–88)ug/L，P < 0.001，增加的平均數(shù)為19.1±3.72 (–2至65.5)ug/L。IGF-I平均數(shù)和SDS分別由75.3±37.4(25–172)ug/L和–1.75±0.23 (–3.75至0.34),下降到48.4±21.2 (25–92)ug/L和–2.65±0.23 (–5.48至–0.82), P < 0.001（圖1）。在一次劑量的培維索孟后，IGF-I下降的平均數(shù)和SDS分別為26.9±23.2 (–2.2至86.7)ug/L和–0.89±0.15 (–1.92 至0.48)。個體IGF-I和GH變化見圖2。有趣的是，盡管5名病人在第二階段中血清IGF-I水平無變化，但GH峰值增長。

    研究發(fā)現(xiàn)，在基線GH、第二階段GH峰和AUC GH值與IGF-I變化之間無相關(guān)?！鱃H峰和△IGF-I SDS之間相關(guān)（圖3），但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)顯著性(r ² = 0.18; P = 0.0534)。兩階段的比較揭示，在所研究的21名病人中，第一階段表現(xiàn)出低于正常GH峰的10名（48%）病人GH分泌正常，8名（38%）低于正常峰值的病人未發(fā)生變化，而在第一階段表現(xiàn)正常分泌(GH峰> 10ug/L) 的3名病人（14%）在第二階段中仍然正常。在2個試驗階段GH反應(yīng)均不足的病人中，第一階段的最大GH峰值為7.25（0-7.25ug/L）。

    為了校驗GH試驗結(jié)果在臨床中的準(zhǔn)確性，我們比較了他們的身高生長速度和IGF-I水平。將受試者分為培維索孟后GH分泌正常組（組A）和持續(xù)低GH峰組（組B），以及完全正常組（組N），分別在圖4和圖5繪出身高生長速度和IGF-I水平。

    各組間生長速度明顯重疊（圖4）。但值得注意的是組A，所有兒童的身高生長速度> 0 SDS，其GH分泌正常；而組B所有病人身高速度SDS都小于-1 SDS。在圖5中，報告了3組個體的IGF-I SDS，組間也有明顯的重疊，差異無統(tǒng)計學(xué)顯著性。

    為進(jìn)一步驗證組A兒童有正常GH分泌的假設(shè)，對他們進(jìn)行了追蹤。這些兒童生長正常，身高生長速度SDS為0.77±3.02 (–1.73至8.64) (表2)，因而證實了GH試驗結(jié)果。1號病人有極高的身高生長速度（+8.64SD，表2）是由于其生長延遲，在15歲時進(jìn)入青春期發(fā)育期，因而解釋了根據(jù)生活年齡計算出的高身高生長速度SDS。

討論

    本文首次報告，在評價GH分泌儲備前，預(yù)先使用GH受體拮抗劑-培維索孟的動態(tài)GH刺激試驗。我們的結(jié)果證實了目前檢測GH缺乏的藥物刺激試驗的局限性。因而，通常使用一次以上的刺激試驗以減少錯誤診斷GH缺乏的可能性。另外，也有人估價自然GH分泌（12或24小時），但因結(jié)果不一致，其局限性和GH刺激試驗類似，也受到了同樣的批評。而且，后者診斷過程需要住院、費時、費用高，因此，所有的醫(yī)院中心都未使用。

    為了克服部分問題，已經(jīng)采用了GH分泌控制機(jī)制的藥物處理。大部分GH分泌增強(qiáng)劑，例如β-腎上腺素能受體拮抗劑-心得安和精氨酸能夠降低促生長素抑素能的抑制，而禁食減少了IGF-I的抑制反饋，但在兒童難以達(dá)到長時間禁食。

    在本研究中，我們檢驗了預(yù)先給以培維索孟，利用它降低IGF-I的作用，減輕對下丘腦的負(fù)反饋，是否能夠消除假陽性GH分分泌不足的診斷假設(shè)。我們檢查了21名矮身高兒童，18名（85%）在第一次L-多巴胺刺激試驗中GH反應(yīng)不足（<10ug/L），其中的10名（55.5%）在預(yù)先給以培維索孟后GH分泌正常，而在其余的8名證實了低GH分泌。有趣的是，5名病人的GH峰變?yōu)檎?，而血清IGF-I水平未改變，提示培維索孟可能不僅通過減少血清IGF-I水平，而且也通過減弱GH自動反饋來增強(qiáng)GH的分泌。

    于是，我們觀察了GH試驗結(jié)果與身高速度和IGF-I水平的關(guān)系。在組間存在身高速度的重疊（圖4），但所有身高速度>0 SDS的兒童GH分泌都正常，而甚至在預(yù)先應(yīng)用培維索孟后的GH峰<10ug/L的病人，身高速度都下降（<－1 SDS）。這似乎證實了預(yù)先給以培維索孟試驗的準(zhǔn)確性。另一方面，IGF-I無益于預(yù)測持續(xù)低GH分泌的病人，因為組間的重疊過大（圖5）。這種現(xiàn)象反映了IGF-I依賴于營養(yǎng)因素、肝臟功能等，因而限制了在個別受試者IGF-I診斷GHD的預(yù)測價值。本研究結(jié)果提示，預(yù)先給以培維索孟可以準(zhǔn)確估價內(nèi)源性GH分泌，這一點似乎得到了第二階段持續(xù)低GH分泌病人的低生長速度，以及追蹤培維索孟后GH反應(yīng)正常兒童所看到的正常身高速度的支持，這就提示了這些兒童的生長僅暫時受到了損害。此外，GH分泌未能正?；乃胁∪硕即嬖陬~外的GHD特征，例如，再次的陽性GH刺激試驗，繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退或MRI上的下丘腦-垂體部位結(jié)構(gòu)變化。這似乎都說明了該試驗的高度特異性。

    但是，應(yīng)當(dāng)看到本文藥物刺激試驗，不能由普通GH測定方法所分析所搜集的血清樣本，而是需要特異選擇的對野生型hGH有高親和力的單克隆抗體，與培維索孟完全沒有結(jié)合的相互作用。在靶向比擬自然GH序列修正藥物的抗原表位的基礎(chǔ)上，在100以上的抗-hGH抗體中選擇出了這些抗體。

    我們觀察到，在預(yù)先給以培維索孟后未達(dá)到GH>10ug/L的受試者，在第一次刺激試驗中的GH峰都為<7.25ug/L。使用本研究測定方法的7.25ug/L對應(yīng)于化學(xué)發(fā)光測定方法的6.3ug/L。因此，由實踐應(yīng)用的觀點來說，在使用化學(xué)發(fā)光方法時，可能6ug/L的GH水平是GH缺乏診斷的界值點。

    但不要忘記，GHD的診斷不僅要考慮生化試驗，也要考慮到臨床病史和生長學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、其它垂體缺陷、IGF-I水平和下丘腦-垂體異常MRI表現(xiàn)。

    總之，本研究說明預(yù)先應(yīng)用1mg/kg的培維索孟有益于評價GH分泌儲備。但在該方法能夠推薦為GHD常規(guī)診斷方法之前，尚需進(jìn)一步的研究。在將來的研究中應(yīng)當(dāng)估價預(yù)先給以培維索孟后，應(yīng)用其它對GH分泌刺激更強(qiáng)的刺激藥物對GH分泌增長的影響，例如，ITT、氯壓定和胰高血糖素。

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