前言

    GH激素分泌不足（GHD）和GH不敏感性綜合癥（GH insensitivity syndrome，GHI)是GH/胰島素樣生長因子（IGF）-I軸異常的兩種特別的臨床實體。GHD病人GH分泌不足或缺乏導致兒童期和青春期的矮身高（矮身材），身高生長速度緩慢，骨齡延遲和最終身高（FH）降低。實驗室研究發(fā)現(xiàn)，藥物刺激后的血清GH峰值低于20mU/L、低濃度的IGF-I和IGF結合蛋白-3。GHI則以內源性或外源性GH不能引起IGF-I合成，與一定范圍的生長受損有關。由于生長因子受體（GHR）異?；騁H-GHR信號通道中斷而出現(xiàn)GHI。主要的GHI實驗室結果為，基線或刺激試驗GH水平高，而IGF-I、IGF-II和IGFBP-3水平卻低。根據(jù)分子缺陷位點的不同，可能出現(xiàn)反映GHR細胞外結構域的低水平的GH結合蛋白（GHBP）。在這些病人，可觀察到很大的表型可變性。這種異質性主要包括了身高、典型表型特征、IGF-I和IGFBP-3水平。在某些特發(fā)性矮身高（ISS）病人，已報告了GHI的分子學和內分泌特征。

    因此，在某些ISS病人，可能存在未診斷出的、導致部分GHI的GHR或GHR表達缺陷。刺激的高GH濃度(≥40 mU/l)的存在提示一定程度的GHI。但是,大部分病人對IGF生成試驗反應正常，GHBP水平也正常。

    未治療的ISS受試者平均最終身高在-2.1 SDS左右。在男性ISS和高GH峰（≥40mU/l）病人，我們已觀察到青春期的身高矮于正常GH反應者(20–40 mU/l)，提示可能存在GH-IGF-I軸的異常。這些觀察促使我們分析對GH刺激試驗有高GH水平(≥40 mU/l)但無GHI臨床和實驗室特征的ISS病人的最終身高。

病人和方法

病人

    ISS定義為矮身高（矮身材）（身高＜－2SDS)，對GH刺激試驗GH峰＞20mU/L、出生體重正常（體重＞-2SDS），無畸形特征和慢性疾病。16名ISS受試者（身高＜-2SDS），8男和8女，平均年齡為19.7±2.5歲（16-24.5歲），對GH刺激試驗的GH峰值≥ 40 mU/l，均未接受GH治療。在較小年齡上檢查過GH分泌狀況，在6.0±3.6年后再次邀請參加本研究。在GH刺激試驗前，對所有青春期前病人預先給以性類固醇激素：在5天前男性接受一次62.5mg劑量的睪酮，女性在5天中每天接受0.3mg共軛雌性激素。

    根據(jù)第一次評價的時間，將病人分為兩組：組1為青春期前受試者，組2為青春期受試者。組1包括9名受試者(12.2±2.2歲)，GH反應峰值69±7 mU/l (范圍 43–110 mU/l)；組2包括7名受試者(15.6±1.8歲), GH反應峰值94±21 mU/l（范圍42-198 mU/l）。

生長學和營養(yǎng)狀態(tài)

    仔細檢查受試者，排除營養(yǎng)不良和全身性疾病。經過檢查營養(yǎng)史未發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題。BMI在–1.67和1.45 SDS之間 (表1)，身高和體重由同一名調查者測量。使用Bayley和Pinneau方法方法計算預測的成年身高(PAH)，根據(jù)Marshall和Tanner標準評價青春期發(fā)身分期，使用Tanner方法計算靶身高（TH）。

生化分析

    在上午09.00和10.00之間測量最終身高時，獲取血樣，以測量IGF-I、IGF-II、IGFBP-3、酸性不穩(wěn)定亞單位（ALS）、GHBP和GH生物活性。萃取血清，-20℃儲存?zhèn)錅y。

激素測定

    采用熒光免疫方法測量GH，靈敏度為0.09mU/l，批內和批間變異系數(shù)（CVs）分別為5%和11%。采用內部放射免疫方法測量IGF-I和IGF-II，靈敏度分別為0.6 nmol/l和4.5 nmol/l，批內和批間CVs分別為3%、5%和3.5%、5%。均采用雙管測定，并與確立的正常值范圍比較。使用ELISA方法測量GHBP，靈敏度為8 pmol/l，批內CV為3.2%。

蛋白質配體印跡法和免疫印跡法測定

    在非還原條件下采用蛋白質配體印跡法測定IGFBP-3，應用免疫印跡法分析IGFBP-3和ALS。在十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳后，蛋白質被轉移到硝化纖維素膜，在4℃下以[I¹²⁵]IGF-I或特異的第一抗體孵化一夜，分別由放射自顯影或與辣根過氧化物酶共軛的第二抗體及化學發(fā)光檢測方法測定，以掃描光密度儀定量。

Nb2生物測定

    GH生物測定方法如Dattani et al.所報告，經Nb2活細胞增殖，根據(jù)黃色四唑鹽色度還原為紫色甲臜而比色測定，使用0.2ug/ml濃度抗人泌乳素抗體，批內和批間CVs分別為6%和8%，測定的敏感度為33mU/l。結果以Nb2生物測定與免疫測定的GH濃度比表示。

統(tǒng)計分析

    年齡身高和TH SDS的計算使用Tanner和Whitehouse方法。以平均數(shù)±標準差或中位數(shù)報告數(shù)據(jù)。使用配對的和非配對的t檢驗來檢驗相關的Pearson系數(shù)。顯著性水平設定為5%。

倫理批準

    由地方倫理委員會獲得批準，并獲得所有受試者及其父母知情同意。

結果

FH,TH和PAH

    GH水平≥40 mU/l病人的平均FH-SDS為-3.1±1.0。雖然GH峰值≥40 mU/l受試者的 FH-SDS顯著低于TH-SDS（-2.2±0.9，P=0.001）（圖1），但發(fā)現(xiàn)FH-SDS與TH-SDS之間正相關（(r=0.66, p<0.01)。2名FH在-5SDS和-6SDS之間的受試者為兄弟姐妹，其母親身高SDS為-6.3 SDS，父親未受累矮身高（圖2）。在排除這2名病人后，F(xiàn)H-SDS仍然低于TH-SDS(p = 0.005)。PAH-SDS稍高于FH-SDS(–2.8±1.5)，但未達到統(tǒng)計學顯著性(p = 0.1)。

青春期的影響

    組1受試者的身高為青春期開始時所評價。在組1中，青春期開始時的身高(–3.2±0.6)與FH-SDS(–3.1±1.0)之間無顯著性差異（p = 0.7），9名中的7名受試者青春期身高的增長未超過1SDS。此外，其中的4名FH-SDS低于青春期開始時的身高SDS。

IGF-I, IGF-II, GHBP, GH 生物活性, ALS and IGFBPs

    在FH時，10名受試者的IGF-I水平在–1.5和+1.5 SDS之間，6名受試者的IGF-I水平在+1.5 SDS以上。14名中的11名受試者IGF-II水平在正常值范圍之內，其中3名水平較低（圖3）。

    GHBP水平范圍為560~3,000 pmol/l (男女病人分別為1,036±715和1,948±803 pmol/l)，均在性別年齡的正常值范圍（DSL實驗室）之內。在所有分析的樣本中(5.5±2.7)，以Nb2生物法和放射免疫法測量的GH比值評價的GH生物活性正常（比值＞1）。ALS和IGFBP-3水平與正常成年組血清濃度相似。蛋白質配體印跡法測定的其它IGFBPs未見異常。

家庭案例

    在分析FH時，在3個家庭鑒別了刺激試驗GH峰值≥40 mU/l的矮身高病人GH-IGF-I軸可能異常的遺傳方式。這些家庭中2名以上兒童受累，身高SDS低于-2，其中2名母親嚴重矮身高（-6.1SDS和-4.2SDS），相應的血清IGF-I水平分別為10.6和11.2 nmol/l（＜-2.0 SDS），圖2為檢測的家譜。

討論

    我們所報告的刺激試驗后高GH水平的ISS病人所達到的成年身高低于以往研究中全部ISS兒童（(–2.0±1.0, p＜ 0.001, and –2.3±0.5, p = 0.03)。而且，在以往的研究中，并未根據(jù)對刺激試驗的GH反應，再次將ISS兒童分組，因此，我們所觀察到的FH的差異可能有更重要的意義。

    對于兒科內分泌醫(yī)生，ISS兒童的研究和治療的可能性是客觀存在的挑戰(zhàn)。目前對GH-IGF-I軸基因、主要GHR基因的分子生物學研究，提供了某些病例的特征。但是，大部分ISS兒童并無GH-IGF-I軸的異常。

    GH-IGF-I軸的獲得性或遺傳異?？赡芤鸾^對和相對的IGF-I不足。GHD和典型GHI是兩種最具IGF不足特征的臨床表現(xiàn)。

    ISS兒童對于刺激試驗可能出現(xiàn)正?；蚋咚降腉H反應，但成年身高通常低于正常參考人群的50th百分位數(shù)，甚至在-2 SDS以下。我們的數(shù)據(jù)提示，這些有高GH反應的受試者代表了特定的亞組，GH-IGF-I軸可能具有功能性損害。高GH反應可能提示了IGF-I的低循環(huán)水平，但因青春期對IGF-I生成的影響，在測量GH時不再可見低水平的IGF-I。這些受試者達到的FH低于TH的事實支持了這種假設，特別是在考慮到身高生長的長期趨勢時。FH和TH之間的正相關，以及大部分病例的低父母身高中值都提示我們考慮父母身高可能反映了相同遺傳紊亂者的雜合或純合子狀況。該組病人高水平的GH可能反映了部分GH或IGF-I不敏感性的狀況，因而缺乏IGFs對GH分泌的抑制。

    與典型GHI相比，攜帶GHR基因突變而無典型GHI表型的受試者的身高受累較少。目前的研究已經報告了嚴重的GHR基因突變，并越來越多地將其作為某些ISS病例，甚至是雜合子的基本機制

    GHI病人通常有不可檢測的或低水平的GHBP。編碼GHR細胞外結構域區(qū)域的外顯子2-7突變常常與不可檢測的GHBP水平相關；而編碼GHR細胞內結構域區(qū)域的外顯子9和10突變病人有高水平的GHBP。在本研究中觀察到了寬大范圍的GHBP，但所有受試者均在正常范圍之內，因此不可能存在GHR基因外顯子2-7的異常。所觀察到的GHBP水平并不排除GH-GHR相互作用或信號通道的異常。已有報告，在缺乏信號轉導因子和轉錄激活因子5b，GHR胞內信號傳遞受損，以及無生物活性GH分子病人，GHBP濃度正常。

    本研究使用生物法與放射免疫法測定的GH比值，檢測到所有受試者GH生物活性正常。以放射免疫測法測定的GH較低樣本的比值較高，而在高水平GH的樣本卻較低。這可能僅反映了測定方法的靈敏度以及數(shù)學計算結果。這些數(shù)據(jù)與Radetti et al.報告的ISS兒童相一致，在我們的研究中未做IGF-I生成試驗。

    本研究中的大部分病人IGF-I水平在性別、年齡的正常范圍內。某些病人的IGF-I濃度低于中位數(shù)或接近測定方法的下限，可能與其有輕微GH不敏感性相一致。IGFBP-3和ALS并未提供進一步的信息。這種情況是在預料之中的，因為研究一致報告IGF-I是評價GH狀態(tài)微小變化更敏感的參數(shù)。

    本文受試者的FH接近當時的預測身高。青春期中生長突增不足可能貢獻于FH低于預測身高的傾向?？傊碳ぴ囼炛杏懈咚紾H的ISS病人的青春期身高似乎增長很少，更加損害最終身高。到目前為止，將與GHD或Laronz綜合癥標準不匹配的許多矮身高病人看作為ISS。雖然尚未鑒別出可檢測的內分泌生物化學異常，但嚴重ISS與相對于GH狀態(tài)（GH峰值＞40 mU/l）的低水平IGF-I之間的關系，可能說明了相對的或代償性的GHI，應當在選擇性個體進行GHR分子遺傳學研究。

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參考文獻 略