對(duì)于中樞性性早熟（central precocious puberty, CPP）給以LHRH激動(dòng)劑治療，以抑制發(fā)身發(fā)育。LHRH激動(dòng)劑治療的有效性依賴于對(duì)垂體分泌LH的適當(dāng)抑制。雖然發(fā)身抑制的臨床指征有助于估價(jià)，但一般建議對(duì)這些兒童要定期評(píng)價(jià)抑制發(fā)身的生物化學(xué)證據(jù)。

    生物化學(xué)評(píng)價(jià)LH抑制的金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈LHRH刺激試驗(yàn)。這種試驗(yàn)需插入靜脈管，以便在隨后的60-120分鐘中多次取血樣。同時(shí)，這種試驗(yàn)費(fèi)用較高、疼痛和處理困難。目前推薦在開(kāi)始治療的1-3個(gè)月和治療期間每6個(gè)月進(jìn)行這種試驗(yàn)。

    最近研究證明，在CPP兒童LHRH后40分鐘一次LH測(cè)定的皮下LHRH刺激實(shí)驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)的靜脈LHRH試驗(yàn)相關(guān)。在有CPP提示性癥狀的兒童，試驗(yàn)?zāi)康氖菍HRH處理后有LH升高反應(yīng)的CPP與良性變異體或LH低無(wú)需抑制的外周性性早熟兒童鑒別開(kāi)來(lái)。我們假設(shè)，一次取血樣的皮下LHRH試驗(yàn)也能夠有效用于LHRH激動(dòng)劑治療的兒童，其目的是鑒別受到抑制的LH水平與可測(cè)量的或未受到抑制的LH水平。

受試者和方法

    研究方案得到加拿大東安大略湖兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。每名兒童及其父母得到告知同意，試驗(yàn)結(jié)果將與每一家庭進(jìn)行討論。

受試者

    11名（9女，2男）兒童參加研究，均接受LHRH激動(dòng)劑（醋酸亮丙瑞林，Lupron）治療，抑制發(fā)身發(fā)育。9名兒童（女）為CPP，在8歲前第二性征開(kāi)始發(fā)育，生長(zhǎng)加速，骨齡提前，靜脈或皮下LHRH刺激試驗(yàn)后的LH水平>10 IU/L。其中8名女孩為特發(fā)性CPP，由標(biāo)準(zhǔn)磁共振圖像證實(shí)。1名女孩因血小板減少而繼發(fā)新生兒腦內(nèi)出血，自嬰兒以來(lái)存在腦穿通性囊腫（porencephalic cyst）。2名男孩為特發(fā)性GH分泌不足，接受rhGH治療1.5-2年，最近又出現(xiàn)中樞性性早熟，并迅速發(fā)展而骨齡提前。因而接受LHRH激動(dòng)劑治療，以改善最終成年身高。表1為開(kāi)始LHRH激動(dòng)劑治療時(shí)的病人特征。

研究方案

    在我們的臨床情況下，按照慣例在開(kāi)始接受LHRH激動(dòng)劑治療后3個(gè)月和治療過(guò)程每6個(gè)月進(jìn)行靜脈LHAH刺激實(shí)驗(yàn)。每名受試者也在靜脈LHRH實(shí)驗(yàn)前或后一個(gè)月接受一次性取血樣的皮下LHRH實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)的次序隨機(jī)確定。在每月接受儲(chǔ)庫(kù)型亮丙瑞林注射或每日皮下注射之前完成LHRH刺激實(shí)驗(yàn)。在靜脈和皮下試驗(yàn)之間LHRH激動(dòng)劑治療的次數(shù)和劑量不變。

    靜脈刺激試驗(yàn)：靜脈給藥LHRH 100 µg/m²，在0，30，60分鐘時(shí)取血樣測(cè)量LH；

    皮下刺激試驗(yàn)：皮下注射100 µg LHRH，40分鐘后，靜脈取血一次，測(cè)量LH。

    所有樣本使用化學(xué)發(fā)光免疫方法測(cè)定LH。這種測(cè)定方法對(duì)LH的β-亞單位有特異性，檢測(cè)的下限為1 IU/L，在4 IU/L濃度時(shí)的批間、批內(nèi)變異系數(shù)分別為6.4%和3.8%。

    由一名兒科內(nèi)分泌護(hù)士以3個(gè)月的間隔測(cè)量身高，使用男生殖器和女乳房Tanner分期方法評(píng)價(jià)青春期發(fā)育狀況。每年左手腕X投照，由兒科放射學(xué)醫(yī)生和兒科內(nèi)分泌醫(yī)生依據(jù)G-P圖譜方法評(píng)價(jià)骨齡，使用Bayley-Pinneu方法預(yù)測(cè)成年身高。

    為確定與LHRH治療后青春期發(fā)育抑制臨床參數(shù)有最好相關(guān)的LH水平，回顧性繪圖觀察每名受試者在每次LHRH試驗(yàn)時(shí)發(fā)身抑制的臨床證據(jù)。如果符合下述條件分類為臨床抑制：1）Tanner分期（女孩乳房，男孩睪丸增大）消退或無(wú)消退；2）骨成熟度指數(shù)為1或1以下（即骨齡/年齡變化≤1）；3）生長(zhǎng)速度小于生活年齡標(biāo)準(zhǔn)的平均數(shù)+2SD。

    使用7項(xiàng)問(wèn)題的問(wèn)卷，評(píng)價(jià)兒童及其父母對(duì)兩類LHRH試驗(yàn)的滿意程度。在每次試驗(yàn)后使用5分制利克特量表，立即檢驗(yàn)試驗(yàn)的不適、麻煩、時(shí)間和滿意的總體水平，35分為最高滿意度。同時(shí)，也詢問(wèn)父母，如果再需要LHRH試驗(yàn)希望使用哪種方法。

統(tǒng)計(jì)分析

    比較靜脈和皮下LHRH處理后的LH峰值水平。LH水平低于可檢測(cè)下限（<1 IU/L）時(shí)，確定為0.5IU/L。結(jié)果以平均數(shù)±SD表示。對(duì)于成對(duì)獲得的觀察值系列，使用Spearman rank order方法計(jì)算Pearson相關(guān)系數(shù)。

    使用LH抑制的不同定義（<1, <2, <3 IU/L）的列聯(lián)表比較：1）靜脈LHRH后LH峰值與臨床抑制表現(xiàn)；2）皮下LHRH后的LH峰值與靜脈LHRH后的LH峰值。使用這些表計(jì)算敏感性、特異性以及陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)值的95%置信區(qū)間。我們定義試驗(yàn)陽(yáng)性為表現(xiàn)出青春發(fā)育期LH水平（即LH水平未被抑制）。使用配對(duì)數(shù)據(jù)Wilcoxon signed rank檢驗(yàn)分析病人和父母問(wèn)卷結(jié)果。

結(jié)果

    在14個(gè)月期間，11名兒童完成了25次靜脈和皮下LHRH試驗(yàn)。在試驗(yàn)時(shí)，平均年齡9.0 ± 3.8歲（范圍（4.7-17.7歲），已經(jīng)接受亮丙瑞林治療18 ± 11 個(gè)月(范圍 2–36個(gè)月)。10名兒童接受肌肉注射儲(chǔ)庫(kù)型亮丙瑞林（7.5mg/月），1名兒童因以前接受儲(chǔ)庫(kù)型亮丙瑞林出現(xiàn)無(wú)菌化膿，而接受每天皮下亮丙瑞林30-40ug/kg/d。

靜脈LHRH刺激試驗(yàn)臨床評(píng)價(jià)值的相關(guān)

    使用LH抑制定義的不同界值(LH, <1, <2, or <3 IU/L)，發(fā)現(xiàn)靜脈LHRH后低于2 IU/L的LH峰值與青春期發(fā)育抑制的臨床表現(xiàn)相關(guān)最好，有100%的敏感性和95%的特異性（表2）。在我們研究的中, 88%的兒童LH受到抑制，對(duì)于LH峰低于2 IU/L的界值點(diǎn),靜脈LHRH刺激試驗(yàn)為陽(yáng)性的預(yù)測(cè)值為75%，說(shuō)明預(yù)測(cè)為陽(yáng)性的75%的兒童（LH峰2 IU/L）有臨床發(fā)育進(jìn)展的證據(jù)，表3。預(yù)測(cè)陰性為100%，意味著靜脈刺激試驗(yàn)為陰性的所有21名兒童（LH峰<2 IU/L）的發(fā)育受到抑制。在1例接受每天注射亮丙瑞林的兒童，臨床抑制證據(jù)和靜脈注射LHRH刺激試驗(yàn)不一致，雖然臨床評(píng)價(jià)說(shuō)明了抑制，但為回顧性確定，因此依據(jù)靜脈和皮下LHRH刺激試驗(yàn)的結(jié)果增加了亮丙瑞林的劑量，在后來(lái)的皮下與靜脈LHRH刺激試驗(yàn)的比較表現(xiàn)出臨床和生物化學(xué)的抑制，臨床評(píng)價(jià)與靜脈和皮下LHRH刺激試驗(yàn)完全一致。

靜脈和皮下LHRH刺激試驗(yàn)的比較

    皮下LHRH和靜脈LHRH刺激試驗(yàn)后的LH水平之間高度相關(guān)(r = 0.88；95% 置信區(qū)間0.74–0.94；P < 0.0001)。表3中的靜脈LHRH刺激試驗(yàn)、臨床抑制表現(xiàn)證據(jù)、和皮下LHRH刺激試驗(yàn)相一致。LH定義為L(zhǎng)HRH處理后LH＜2 IU/L時(shí)，皮下刺激試驗(yàn)的準(zhǔn)確度為96%（在25對(duì)比較中的24對(duì)與靜脈LHRH試驗(yàn)一致）。一名兒童在開(kāi)始LHRH激動(dòng)劑治療后2個(gè)月靜脈LHRH試驗(yàn)陽(yáng)性（LH峰，2IU/L），在1個(gè)月后的皮下LHRH試驗(yàn)陰性（LH，1IU/L）。在靜脈LHRH試驗(yàn)時(shí)，這名兒童無(wú)臨床抑制表現(xiàn)，而在1個(gè)月后皮下LHRH試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)了臨床抑制證據(jù)。因此兩次試驗(yàn)都與臨床評(píng)價(jià)一致。亮丙瑞林的劑量和次數(shù)沒(méi)有改變，6個(gè)月后靜脈和皮下LHRH試驗(yàn)都出現(xiàn)了臨床和生物化學(xué)抑制（LH＜1 IU/L)。這就說(shuō)明，第一次靜脈LHRH試驗(yàn)時(shí)LHRH類似物尚未完全發(fā)揮治療效果。使用LHRH后LH＜2 IU/L的LH抑制定義，皮下LHRH試驗(yàn)的敏感性為75%，特異性100%（表4）。皮下LHRH試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為95%，根據(jù)靜脈LHRH試驗(yàn)LH抑制發(fā)生率84%。

    在年齡、性別、LHRH激動(dòng)劑治療原因或劑量、次數(shù)與發(fā)育抑制的生化或臨床表現(xiàn)證據(jù)之間無(wú)相關(guān)。特別是，與其它受試者不同的兩名男性GH分泌不足病人，并無(wú)性早熟，為改善最終身高而接受LHRH激動(dòng)劑，都表現(xiàn)出了臨床和皮下和靜脈LHRH試驗(yàn)的生化抑制。

病人及其父母對(duì)皮下和靜脈LHRH試驗(yàn)的感受

   病人和父母的感受顯著有利于皮下LHRH刺激實(shí)驗(yàn)（與靜脈LHRH刺激試驗(yàn)平均得分差為6.3，95%置信區(qū)間3.7-10.1，P = 0.006)。所有11名兒童及其父母都表示優(yōu)先選擇皮下試驗(yàn)。

討論

    對(duì)CPP兒童給以LHRH激動(dòng)劑治療，以抑制下丘腦-垂體性腺軸，防止進(jìn)一步青春期發(fā)育和成熟度的加速。目前建議，使用LH抑制的生物化學(xué)指標(biāo)來(lái)定期評(píng)價(jià)LHRH激動(dòng)劑治療的有效性。

    因?yàn)榘l(fā)育抑制的臨床表現(xiàn)只能夠通過(guò)縱斷觀察，來(lái)證實(shí)生長(zhǎng)速度和骨齡進(jìn)展的正?；?，以及第二性征的穩(wěn)定和消退，所以推薦使用LH抑制的生化評(píng)價(jià)。Cook et al.提出，在沒(méi)有生化指標(biāo)確認(rèn)的情況下，乳房或睪丸大小結(jié)合骨成熟度指數(shù)下降可能說(shuō)明了適度的青春期發(fā)育的抑制。但是，骨齡評(píng)價(jià)的不精確性使其最好以1年的間隔進(jìn)行評(píng)價(jià)，這對(duì)于需要時(shí)常劑量調(diào)整的情況下顯然是太長(zhǎng)了，特別是在開(kāi)始LHRH激動(dòng)劑治療以后。因此，在實(shí)踐中評(píng)價(jià)治療反應(yīng)，臨床參數(shù)的價(jià)值不如生化參數(shù)。然而，回顧性觀察臨床進(jìn)展能夠?yàn)轭愃婆R床狀況的生物學(xué)參數(shù)提供有價(jià)值的參考。

    LH基礎(chǔ)水平無(wú)助于LH抑制的評(píng)價(jià)。在青春期發(fā)育進(jìn)展中的兒童，基礎(chǔ)LH水平可能仍然處于青春期前范圍之內(nèi)。評(píng)價(jià)LH抑制的金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈LHRH刺激試驗(yàn)。這種試驗(yàn)雖然有效，但都要經(jīng)靜脈給予LHRH和多次采取血樣，所以這種實(shí)驗(yàn)昂貴、費(fèi)時(shí)、疼痛。因此許多治療中心并不按推薦的次數(shù)進(jìn)行靜脈LHRH試驗(yàn)。

    另外，目前尚無(wú)定義靜脈LHRH試驗(yàn)后LH抑制的共識(shí)。已經(jīng)推薦使用對(duì)完整LH（LHβ）特異的測(cè)定方法，以防止無(wú)生物活性的自由α-亞單位或其它片段可能的混淆影響。使用對(duì)完整LH特異的測(cè)定方法，不同研究曾經(jīng)定義靜脈LHRH刺激后LH峰值低于5 IU/L、低于2 IU/L或1.75 IU/L為L(zhǎng)H的抑制。

    為了確定接受LHRH激動(dòng)劑治療兒童LH抑制的最佳水平，我們提出了根據(jù)生長(zhǎng)速度、骨齡進(jìn)展和第二性征的臨床評(píng)價(jià)分值方法，并與靜脈LHRH試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較。當(dāng)生化抑制定義為L(zhǎng)H峰低于2 IU/L（100%敏感性，95%的特異性和96%的準(zhǔn)確度）時(shí)，臨床評(píng)價(jià)分值與靜脈LHRH試驗(yàn)的相關(guān)最好。除1名外的所有22名有臨床抑制的病例也都在靜脈LHRH后表現(xiàn)出LH抑制，所有出現(xiàn)青春期發(fā)育進(jìn)展臨床表現(xiàn)證據(jù)的3例病人，在靜脈LHRH后LH水平升高。而且，臨床表現(xiàn)出抑制但靜脈LHRH試驗(yàn)未出現(xiàn)抑制的兒童也都在皮下LHRH試驗(yàn)后LH水平升高。根據(jù)皮下和靜脈LHRH刺激試驗(yàn)，增加亮丙瑞林劑量后LH水平得到了抑制。這就為僅根據(jù)臨床表現(xiàn)難以確定LHRH類似物治療的抑制是否適當(dāng)提供了進(jìn)一步的證據(jù)。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，我們結(jié)論，靜脈LHRH后LH峰小于2 IU/L與下丘腦-垂體-性腺軸的抑制相一致，說(shuō)明了LHRH類似物治療劑量和次數(shù)適當(dāng)。

    因定期完成靜脈LHRH刺激試驗(yàn)的困難，幾名研究者檢驗(yàn)了評(píng)價(jià)LHRH激動(dòng)劑治療兒童LH抑制的替代方法，證明整夜LH值與青春期發(fā)育進(jìn)展臨床表現(xiàn)之間的相關(guān)好于靜脈LHRH刺激試驗(yàn)與臨床參數(shù)之間的關(guān)系。但是對(duì)所有接受LHRH激動(dòng)劑的兒童的臨床來(lái)說(shuō)，夜間取樣太復(fù)雜，費(fèi)用昂貴。接受LHRH激動(dòng)劑治療兒童的24小時(shí)尿液促性腺激素排泄與靜脈LHRH試驗(yàn)后的血清促性腺激素水平相關(guān)良好，但尿液促性腺激素水平缺乏評(píng)價(jià)LH抑制所要求的敏感性和特異性。Salerno et al.發(fā)現(xiàn)，在肌肉注射LHRH激動(dòng)劑后12小時(shí)一次測(cè)量的血漿雌二醇與不完全LH抑制的相關(guān)好于標(biāo)準(zhǔn)靜脈LHRH刺激試驗(yàn)后的雌二醇測(cè)量，但這種12小時(shí)雌二醇測(cè)量要求在肌肉注射處理后的回訪。此外，雌二醇水平與LH抑制之間的關(guān)系尚未確立。最近的數(shù)據(jù)提示，超靈敏性的重組細(xì)胞雌二醇生物測(cè)定可能能夠證實(shí)LHRH激動(dòng)劑治療中的雌二醇抑制，雖然這種測(cè)定方法上不能普遍使用。

    我們證實(shí)，在LH抑制的定義為L(zhǎng)H<2 IU/L時(shí)，與靜脈LHRH刺激試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)相比，皮下注射LHRH 40分鐘后一次LH測(cè)定是很準(zhǔn)確的（96%），有很好的特異性（100%）和敏感性（75%）。事實(shí)上，敏感性可能要高于本研究，因?yàn)槲覀兊臄?shù)據(jù)包括了一名開(kāi)始LHRH類似物治療后2個(gè)月進(jìn)行靜脈LHRH試驗(yàn)的兒童，而不是所推薦的3個(gè)月。在2個(gè)月時(shí)，靜脈LHRH試驗(yàn)未得到抑制，而在3個(gè)月時(shí)，雖然亮丙瑞林處理劑量或次數(shù)未變化，但皮下LHRH試驗(yàn)表現(xiàn)出了良好的LH抑制。但我們認(rèn)識(shí)到，我們的數(shù)據(jù)受到LHRH類似物治療期間LH未被抑制受試者例數(shù)少的限制。我們也發(fā)現(xiàn)，皮下LHRH試驗(yàn)的處理較靜脈LHRH試驗(yàn)容易，費(fèi)用也較低，是接受LHRH激動(dòng)劑治療兒童及其父母所首選的試驗(yàn)方法。這些結(jié)果提示，一次取樣的皮下LHRH刺激試驗(yàn)可容易和準(zhǔn)確的確定LH抑制，以及確定抑制青春期發(fā)育進(jìn)展的LHRH激動(dòng)劑治療是否適當(dāng)。雖然尚需進(jìn)一步的研究，但我們提議，應(yīng)當(dāng)考慮以一次取樣的皮下LHRH試驗(yàn)代替多次取樣的靜脈LHRH試驗(yàn)，來(lái)監(jiān)測(cè)接受LHRH激動(dòng)劑治療的兒童。

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