（本文較長，約1.5萬字，分兩部分連載，這是本文的第二篇）

攜帶GPR54/KISS1R突變病人的CHH

在2003年，兩個(gè)研究組分別在家族性和散發(fā)性嗅覺正常CHH病人鑒別出了GPR54/KISS1R功能喪失突變，也發(fā)現(xiàn)了這些受體及其假設(shè)配體- KiSS1基因編碼的吻肽（kisspeptins）的生殖作用。這一發(fā)現(xiàn)是當(dāng)代神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)的重大突破，將下丘腦GNRH和垂體促性腺激素分泌生理學(xué)控制的研究集中到該受體及其配體的作用上來。在最近的許多綜述中都談到了這些問題，因此我們將集中討論這些突變病人的臨床與內(nèi)分泌特征，特別是共同的和/或特異特征。

2003年九月，de Roux et al.發(fā)表了嗅覺正常CHH的GPR54/KISS1R突變的第一篇報(bào)告。病人為法國8名兒童的家庭成員，5名有CHH。索引病例為因青春期延遲而轉(zhuǎn)診的20歲男性，具有典型的性腺功能減退癥，有小陰囊內(nèi)睪丸（4ml）、陰毛稀疏、陰莖7cm、骨齡15歲，嗅覺正常并無相關(guān)的異常，三名兄弟有類似臨床特征，但在第一篇報(bào)告中未提供細(xì)節(jié)。他的16歲的妹妹有不完全性性腺激素功能減退，乳房部分發(fā)育，曾有一段時(shí)間的子宮出血。激素評價(jià)表明，所有受累男性有低水平的血漿睪酮，所有受累女性有低水平的血漿雌二醇，所有病人都有低血漿促性腺激素水平，對GNRH刺激試驗(yàn)有不敏感至“正?！钡拇傩韵偌に胤磻?yīng)。受累同胞的測序分析表明，在跨內(nèi)含子4至外顯子5拼接受位點(diǎn)和外顯子5的部分，存在155bp的純合性缺失。在非受累家庭成員中，有無缺失僅發(fā)生在一條等位基因上，指明為常染色體隱性遺傳。

僅在一個(gè)月后發(fā)表的第二篇文獻(xiàn)中，Seminara et al.報(bào)告了一個(gè)有血緣關(guān)系的沙特阿拉伯大家庭，有3名為第一級堂兄妹間結(jié)婚，有6名受累和13名未受累后代。所有受累的個(gè)體都攜帶有外顯子3的純合性單核苷酸突變(443T>C)，在148位置上的亮氨酸被絲氨酸替換(Leu148Ser)，導(dǎo)致體外的GPR54功能喪失。最早由Bo-Abbas以及后來的Pallais，已經(jīng)報(bào)告了該家系的臨床和激素特征。受累個(gè)體的臨床和內(nèi)分泌學(xué)評價(jià)揭示，有低水平的性類固醇與促性腺激素水平，證實(shí)了CHH診斷。后來某些病人進(jìn)行了生育力治療。有趣的是，接受外源性促性腺激素的4名受累男性睪丸發(fā)育成熟，精液中出現(xiàn)精子，隨后具有生育力，大體上排除了原發(fā)性睪丸功能障礙。同樣，一名接受脈沖式GNRH治療的女性，引起排卵和受孕。

同一研究組所發(fā)表的報(bào)告詳細(xì)描述了另外一名GPR54/KISSR的Arg331X和X399Arg雜合性功能喪失突變的男性病人。這名病人因青春期延遲而在17 10/12歲被發(fā)現(xiàn)，具有典型的完全性腺功能減退的身體癥狀（面部無毛、稀疏的腋毛和陰毛、睪丸生長不足（1.2ml）、陰囊內(nèi)睪丸、非小陰莖），嗅覺正常。因此，血漿睪酮水平很低，促性腺激素水平也很低，但對GNRH刺激的反應(yīng)顯著。睪丸或組織檢查表明為精子缺乏，初期發(fā)育不全和早期萎縮。該名病人對外源性脈沖式GNRH的敏感性顯著高于所有進(jìn)行類似治療的病人，在長期治療中睪丸體積增加并精子生成，在治療1年和1年半后睪丸體積達(dá)到12ml時(shí)，他的妻子懷孕，后來的精子分析表明精子數(shù)為7百萬/ml。

在Lanfranco et al.的文章中，KISS1R 突變的淵源者有CHH和雙側(cè)隱睪癥，是德國一家庭中的唯一的孩子。在31歲時(shí)想要孩子而開始GNRH治療，刺激精子生成。幾個(gè)月后測定的睪酮水平正常，而促性腺激素水平顯著增加（LH: 11.5IU/L；FSH：24.9IU/L），說明了可能是由于隱睪癥而睪丸損害。同時(shí)，超聲掃描發(fā)現(xiàn)兩側(cè)生長不足的陰囊內(nèi)睪丸（右側(cè)：3ml；左側(cè)：5.3ml）。在經(jīng)2年脈沖式GNRH治療后的33歲時(shí)，精子分析表明為永久性少弱精子癥，但盡管如此，經(jīng)過IVF他成為一名健康兒子的父親。GPR54/KISS1R測序證明，在核苷酸1001位置后胞嘧啶純合性插入，導(dǎo)致開放讀框中的移碼，由氨基酸301開始，包括了第七跨膜區(qū)域，因此由398至441氨基酸拉長了GPR54蛋白。這種突變的功能性后果雖然可能有害，但尚未在體外檢驗(yàn)。

Semple et al.報(bào)告了一名正常妊娠足月出生的土耳其-塞浦路斯與加勒比黑人混血男性淵源者。該名男子有小陰莖，出生時(shí)未下降到陰囊的睪丸，在2個(gè)月時(shí),時(shí)機(jī)窗口的血清促性腺激素幾乎不可檢測（LH：0.5mIU/ml，F(xiàn)SH：0.5mIU/ml），垂體其它功能正常。發(fā)現(xiàn)其為GPR54兩種錯(cuò)義突變的復(fù)合雜合子，即第5跨膜區(qū)域的半胱氨酸297至精氨酸(C223R)、第3細(xì)胞外區(qū)域環(huán)中的精氨酸297至亮氨酸(R297L)。在細(xì)胞穩(wěn)定表達(dá)GPR54中，發(fā)現(xiàn)C223R突變使信號發(fā)放受到極大的損害，而R297L變異體信號發(fā)放僅有輕微的損害。

最后，Tenenbaum-Rakover et al.在敘利亞和以色列的兩個(gè)非血緣關(guān)系的阿拉伯穆斯林家庭中，鑒別出了5名CHH病人。所有受累受試者為另外一種GPR54/KISS1R錯(cuò)義突變純合子，即殘基102 (L102P)的亮氨酸被脯氨酸替代，使GPR54信號發(fā)放完全消失。該病人因原發(fā)性閉經(jīng)和部分青春期發(fā)育(Tanner B4)而就診，治療前的下丘腦-垂體-性腺軸評價(jià)證實(shí)了HH，骨盆超聲揭示小子宮和小卵巢，直徑<10mm的卵泡不足5個(gè)。重要的是，后來以外源性脈沖GNRH治療，引起排卵和兩次正常的妊娠。

在第二個(gè)家庭中，淵源者出生于非同源的父母。出生時(shí)發(fā)現(xiàn)小陰莖和隱睪癥。他有11個(gè)兄弟姐妹，包括2名原發(fā)性閉經(jīng)，但乳房部分發(fā)育(Tanner B3)、陰毛發(fā)育良好，并有典型CHH激素特征的16和17歲的姐妹。在第二個(gè)家庭中，有不同程度的性腺功能減退，GNRH試驗(yàn)也表明LH和FSH反應(yīng)也具有家庭內(nèi)的可變性，男性淵源者的LH反應(yīng)遲鈍，而姐妹LH增加顯著。該文作者報(bào)告，淵源者的激素研究揭示了正常頻率的持久性脈沖式LH分泌，但振幅很低，提示了GPR54是失活性損害，但未妨礙青春期內(nèi)分泌的開始。

雖然至今報(bào)告了GPR54/KISS1R突變病人的數(shù)量相對少（不足20例），但某些共有的臨床和內(nèi)分泌學(xué)特征應(yīng)引起注意。

與持有GNRHR突變病人一樣，攜帶GPR54/KISS1R突變的病人都有嗅覺缺失或其它在Kallmann綜合癥或其它綜合癥形式的CHH所見到的相關(guān)癥狀。

當(dāng)以GNRH或促性腺激素治療時(shí)，所有KISS1R突變病人都出現(xiàn)反應(yīng)，有力地說明了GPR54/KISS1R功能喪失突變并未降低促性腺激素細(xì)胞對GNRH的敏感性，或者未降低性腺對促性腺激素的敏感性。因此，如同在鼠一樣，人類GPR54/KISS1R功能喪失似乎主要影響下丘腦GNRH的分泌，對于垂體或性腺無可辨別的直接影響。所以，在gpr54?/?小鼠和野生小鼠所觀察到的類似下丘腦GNRH濃度說明了這些神經(jīng)元在發(fā)育中遷移正常，保持有GNRH的十肽生物合成能力。因而，GPR54/KISS1R系統(tǒng)似乎主要參與下丘腦GNRH的釋放。這一點(diǎn)得到大鼠和羊功能研究直接證據(jù)的支持，在這些研究中證明了吻肽可刺激下丘腦GNRH的分泌：吻肽-10引起大鼠下丘腦外植體的GNRH釋放；在羊，大腦內(nèi)吻肽注射引起GNRH釋放入腦脊液。這些數(shù)據(jù)都有力提示，吻肽控制促性腺激素軸的基本位點(diǎn)在下丘腦GNRH神經(jīng)元。對這種觀點(diǎn)的進(jìn)一步的支持來自于大鼠的表達(dá)和功能研究，77%的GNRH神經(jīng)元共表達(dá)GPR54/KISS1R mRNA，吻肽有效地引起>85%的GNRH神經(jīng)元c-fos（激活的早期標(biāo)志）表達(dá)。此外，原位電生理學(xué)記錄證實(shí)了吻肽刺激GNRH神經(jīng)元的能力，即吻肽能夠激起成年小鼠下丘腦>90%GNRH神經(jīng)元群長時(shí)間的去極化反應(yīng)?？傊瑏碜圆煌瑒?dòng)物模型的重要證據(jù)證實(shí)了吻肽能夠直接激活下丘腦GNRH神經(jīng)元，這是對促性腺激素釋放有強(qiáng)力誘導(dǎo)作用的主要機(jī)制基礎(chǔ)。

鑒于上述總結(jié)的發(fā)表數(shù)據(jù)，GPR54/KISS1R突變病人對GNRH表現(xiàn)出顯著的垂體敏感性，這種十肽的脈沖式處理是合理和有效的，即使是使用較低劑量和在嚴(yán)重CHH的受試者。這種響應(yīng)性與GNRHR突變病人形成鮮明對照，GNRHR突變病人除了輕度者外，抵抗這種十肽。

在CHH和GPR54/KISS1R突變男性，另一有意義的發(fā)現(xiàn)是有隱睪癥和小陰莖病人的比例相對高。隱睪癥反映了出生前促性腺激素缺乏，因此在青春期前很久這些病人也似乎存在促性腺激素缺乏。Semple et al.的發(fā)現(xiàn)更加強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)，在新生兒期，他對這樣一名病人的評價(jià)證實(shí)了促性腺激素缺乏的存在。這些數(shù)據(jù)表明，并不像最初所說的那樣，下丘腦Kiss/GPR54信號發(fā)放的激活不是啟動(dòng)青春期所特定必需的，而是它參與促性腺激素軸生理性激活的所有階段。

GPR54/KISS1R純合子或復(fù)合雜合子突變的所有個(gè)體都有青春期發(fā)育障礙，雜合子家庭成員有正常的生殖表型，說明單基因隱性遺傳與GNRHR突變一樣，在家族淵源者比非家族淵源者中似乎更多見KISS1R突變。但是，在GNRHR所證實(shí)的突變比在KISS1R更普遍，必須對GPR54/KISS1R突變病人進(jìn)一步的研究，以確定后者基因突變所導(dǎo)致的表型譜，也必須估價(jià)嗅覺正常的非綜合癥CHH病人群的準(zhǔn)確發(fā)生率。

神經(jīng)內(nèi)分泌控制促性腺激素功能的兩種新作用物—TAC3和TACR3編碼的神經(jīng)激肽B及其受體NK3R

2009年12月看到了一篇重要報(bào)告，描述了意外影響家族嗅覺正常CHH兩條基因的突變。Topaloglu et al.通過對土耳其9名先天性CHH的家庭基因組單核苷酸多態(tài)性（SNP）分析，確定了神經(jīng)激肽B在人類生殖軸中的的重要作用。這些土耳其家庭中嚴(yán)重先天性促性腺激素缺乏的男女性存在TAC3純合子錯(cuò)義突變，導(dǎo)致一種速激肽家族神經(jīng)肽-神經(jīng)激肽B，或TACR3編碼的7個(gè)跨膜域受體NK3R的功能性喪失。

在其中的3個(gè)家庭，作者在NKR3的跨膜區(qū)域發(fā)現(xiàn)了純合突變（編碼Gly93Asp和Pro353Ser），并在一個(gè)家庭發(fā)現(xiàn)位于成熟神經(jīng)激肽B的速激肽基序中的Met90Thr置換。

家譜分析也揭示Met90Thr置換的雜合子攜帶者未受累，說明了常染色體隱性CHH，因此，無單倍體不足或突變的顯性負(fù)效應(yīng)。功能分析證實(shí)，當(dāng)在異種細(xì)胞系表達(dá)時(shí)，配體和受體突變導(dǎo)致體外受體信號發(fā)放受損害。                     

在最近的一篇文獻(xiàn)中，同一研究組提供了神經(jīng)激肽B及其受體調(diào)節(jié)人類生殖功能的進(jìn)一步證據(jù)。他們在有3名nCHH兄弟姐妹的家庭對TACR3基因測序，發(fā)現(xiàn)所有受累同胞為NKB受體第一細(xì)胞外環(huán)His148Leu突變的純合子。當(dāng)使用鈣離子流作為功能讀出時(shí)，His148Leu突變受體對NKB表現(xiàn)出明顯的信號發(fā)放損害。

神經(jīng)激肽B和NK3R影響生殖內(nèi)分泌控制的確切機(jī)制尚待確立。作者提示，可能是影響下丘腦GNRH的釋放，表達(dá)GNRH的嚙齒動(dòng)物神經(jīng)元表達(dá)NK3R。此外，在解剖學(xué)上，下丘腦正中隆起內(nèi)表達(dá)神經(jīng)激肽B的神經(jīng)元軸突與GNRH神經(jīng)元并列，NKB-免疫反應(yīng)性膨體與GNRH免疫反應(yīng)性軸突直接接觸。最后，在弓狀核中含有雌性激素受體-α和強(qiáng)啡肽23的區(qū)域，NKB的表達(dá)量最高。在對GNRH分泌的反應(yīng)中，雌性激素受體-α和強(qiáng)啡肽23參與孕酮反饋。

世界范圍內(nèi)都在進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)分泌研究，以揭開這兩種新因素影響GNRH分泌的機(jī)制。

在最近的一項(xiàng)研究中，我們鑒別了三名TAC3內(nèi)含子3拼接接受位點(diǎn)(c.209-1G>C)純合取代病人，以及三名TACR3內(nèi)含子2拼接接受位點(diǎn)(c.738-1G>A)純合性突變的兄弟姐妹病人。我們證明，這兩種突變使神經(jīng)激肽B及其受體BK3R分別無效。有趣的是，與Topaloglu et al.一樣，我們在幾名病人觀察到很低的LH水平與正?；蚪咏５腇SH水平的離異，對于GNRH的刺激，促性腺激素過度反應(yīng)。這種特殊的激素特征指出了神經(jīng)激肽B信號發(fā)放變化病人的神經(jīng)內(nèi)分泌的損害。在這些病人，脈沖式GNRH處理正?；诵灶惞檀妓胶蚅H的釋放，在女性恢復(fù)了生育力?？傊?，這些結(jié)果證明，在遺傳性嗅覺正常的非綜合癥CHH，存在下丘腦源的促性腺激素缺乏。因此，神經(jīng)激肽B和NK3R對于人類下丘腦GNRH釋放具有重要作用。

GNRH1突變是人類CHH的一種病因

GNRH對于哺乳動(dòng)物生殖的調(diào)節(jié)至關(guān)重要，它由下丘腦神經(jīng)元合成，并有神經(jīng)末梢釋放入門脈循環(huán)。在與膜GNRH1型受體結(jié)合后，刺激垂體前葉促性腺激素細(xì)胞合成和釋放LH和FSH。然后，這兩種肽進(jìn)入體循環(huán)到達(dá)性腺，刺激類固醇激素的分泌并配子發(fā)生。

1977發(fā)現(xiàn)的缺乏GNRH鼠性腺機(jī)能減退，以及1986年證實(shí)的gnrh1缺失的作用，提示了GNRH1突變可能引起人類CHH。但在2009年才發(fā)表了GNRH1突變是CHH發(fā)病機(jī)理的證據(jù)。

在1977年，Bruce Cattanach及其同事發(fā)現(xiàn)了鼠自然突變體，成年雄性和雌性鼠表現(xiàn)出完全性性腺功能減退。他們也證明了與下丘腦GNRH缺乏并導(dǎo)致垂體LH和FSH減少及循環(huán)促性腺激素水平下降相關(guān)的表型（圖2）。后來在hpg鼠，幾個(gè)研究組提供了低促性腺激素性腺功能減退與GNRH缺乏之間的因果關(guān)系證據(jù)，他們證明，當(dāng)在第三腦室放置正常胎兒視前組織（嚙齒動(dòng)物含有大部GNRH神經(jīng)元的區(qū)域）時(shí)，使雄性和雌性hgp鼠的內(nèi)分泌缺乏發(fā)生逆轉(zhuǎn)。

Peter Seeburg研究組在1986年證明，hpg鼠的遺傳性常染色體隱性低促性腺激素性腺機(jī)能減退是由gnrh1遠(yuǎn)側(cè)半的33.5kb缺失所致。部分缺失的基因，缺乏編碼大部分GAP的兩個(gè)外顯子，具有轉(zhuǎn)錄活性，由下丘腦組織原位雜交所證實(shí)，但是使用免疫細(xì)胞化學(xué)或使用抗GNRH前體不同部位的RIA法檢測不到GNRH肽。這一研究組使用轉(zhuǎn)基因技術(shù)，使hpg鼠恢復(fù)了正常的GNRH基因，觀察到垂體和性腺功能完全恢復(fù)，因此而證實(shí)了gnrh1在下丘腦控制嚙齒動(dòng)物生殖中的關(guān)鍵作用。

hpg鼠的gnrh1基因分析顯示了大部分的缺失，僅剩下了啟動(dòng)子區(qū)域，編碼信號肽的前兩個(gè)外顯子和GAP的前11個(gè)氨基酸殘基。但是，因?yàn)檫@種突變完整保留了編碼GNRH十肽的區(qū)域，所以為什么hpg鼠性腺機(jī)能減退的原因仍然難以捉摸。一種假設(shè)是該基因的切斷導(dǎo)致了無功能的GNRH前體mRNA分子，因此GNRH神經(jīng)元不能生成和分泌GNRH。其神秘機(jī)制最終被K Kim領(lǐng)導(dǎo)的研究組通過分析GNRH前體-mRNA剪接所解釋。這些作者提出，兩個(gè)末尾外顯子（含有外顯子剪接增強(qiáng)子）的基因組缺失導(dǎo)致第一內(nèi)含子轉(zhuǎn)錄的積聚，并被運(yùn)送到細(xì)胞質(zhì)，強(qiáng)烈抑制第一內(nèi)含子轉(zhuǎn)錄物向GNRH肽的翻譯，確定了內(nèi)含子1保留對下游開放閱讀框翻譯活性的抑制性作用，最終導(dǎo)致hpg鼠功能性GNRH缺乏和性腺機(jī)能減退。

使用候選基因方法，我們花費(fèi)多年來篩選非綜合癥嗅覺正常的CHH病人亞組，以鑒別GNRH1基因突變。在近150名淵源者的分析中，我們在2008年1月鑒別出純合性GNRH1移碼突變，這種突變在編碼含有GNRH（前原-GNRH）蛋白前體信號肽的N-端區(qū)域，在核苷酸18處有一個(gè)腺嘌呤插入(c.18-19insA)。索引患者是一名年輕男性，在18歲時(shí)因青春期障礙而轉(zhuǎn)診。這名病人具有典型的完全性性腺機(jī)能減退癥狀，有陰囊內(nèi)小睪丸、無陰毛和小陰莖，但嗅覺正常。它的一名受累的嗅覺正常的妹妹，在17歲進(jìn)行評價(jià)，也為完全性性腺機(jī)能減退，乳房未發(fā)育、無月經(jīng)初潮、超聲檢查發(fā)現(xiàn)小子宮和兩個(gè)小卵巢。這兩名病人的性腺類固醇和血清促性腺激素的水平很低，對GNRH刺激試驗(yàn)反應(yīng)遲鈍，有低至正常的促乳素水平，其它的垂體功能正常。在受累的妹妹，出現(xiàn)非脈沖式基線LH分泌形式，我們也有機(jī)會(huì)來研究對外源性脈沖式GNRH的垂體反應(yīng)，以鑒別下丘腦或垂體缺乏。如Charlton et al.在hpg鼠所報(bào)告的那樣，我們發(fā)現(xiàn)外源性GNRH恢復(fù)了內(nèi)源性LH脈沖性，證實(shí)了下丘腦源的促性腺激素缺乏，以及垂體細(xì)胞對GNRH的正常反應(yīng)性。脈沖式GNRH處理也恢復(fù)了病人的卵巢功能，雌二醇和抑制素B循環(huán)水平增加，超聲圖可見單一優(yōu)勢卵泡的募集。兩名索引受試者為純合子突變，而未受累的父母及姐妹為雜合子，具有正常的生殖表型。因此就像hpg鼠那樣，這種疾病以常染色體隱性性狀被遺傳。這些觀察提示，在人類和鼠，GNRH1和gnrh1基因每單拷貝足以使GNRH正常分泌，保持促性腺激素軸正常功能，因此排除了單倍體不足。

我們在這兩名受累個(gè)體檢查出的GNRH1純合性c.18-19insA突變引起了移碼，如果翻譯，將引起GNRH前體氨基酸7開始的異常肽。這種異常肽的疏水核缺乏肽信號序列，完全沒有正常GNRH十肽序列，有力地提示了其病理性質(zhì)，總長度42個(gè)氨基酸代替了正常前原-GNRH肽。此外，我們的體外實(shí)驗(yàn)清楚地證明了純合突變的有害性質(zhì)：轉(zhuǎn)染的GNRH1突變不能維持AtT20細(xì)胞的GNRH分泌，而在以野生型GNRH1基因轉(zhuǎn)染時(shí)，相同的細(xì)胞能夠產(chǎn)生和分泌成熟的GNRH。

值得注意的是，盡管純合性移碼突變可能導(dǎo)致異常肽的翻譯，也缺乏GAP序列，但這兩名CHH病人有正常至低水平的血漿促乳素。雖然他們長期性激素替代治療，促乳素水平保持正常，排除了正常至低水平的促乳素僅與性類固醇激素缺乏相關(guān)的可能性，證實(shí)了生理?xiàng)l件下，GAP并非作用于人類垂體腺來調(diào)節(jié)促乳素的分泌，這與Seeburg研究組在1985年自然雜志上的論斷不同。在這一方面，有趣的是返回到了Cattanach最初報(bào)告hpg鼠的文獻(xiàn)上來，雄性和雌性鼠有很低的垂體促乳素含量。Nikolics的文獻(xiàn)忽略了這一重要結(jié)果，這個(gè)結(jié)果有力地反駁了GAP在促乳素分泌中的抑制作用。

在初步證明GNRH1突變引起CHH后，又鑒別出了第二例純合性移碼GNRH1突變（G29GfsX12），可以預(yù)測GNRH十肽的3個(gè)C端氨基酸斷裂，產(chǎn)生了過早中止密碼子。后者突變在亞美尼亞的青春期前男孩所發(fā)現(xiàn)，該男孩因隱睪和小陰莖在8歲8個(gè)月時(shí)進(jìn)行檢查評價(jià)。這名病人可能為CHH，有正常的嗅覺，在13歲6個(gè)月時(shí)尚未進(jìn)入青春期，但后來通過庚酸睪酮治療而男性化。遺憾的是，無進(jìn)一步的臨床和激素?cái)?shù)據(jù)來準(zhǔn)確確定CHH診斷。有趣的是，這名男孩的父母非常可能是雜合性攜帶者，青春期時(shí)間正常，因?yàn)樵谖覀兯鶊?bào)告的家庭中，進(jìn)一步地支持了CHH遺傳形式的常染色體隱性性質(zhì)。后來的文獻(xiàn)也提到了在4名CHH病人鑒別出的雜合子變異體，即1名GNRH十肽第8個(gè)氨基酸非同義的錯(cuò)義突變、1名引起GAP過早序列終止的無義突變、2名引起非同義氨基酸置換的兩名序列變異體、以及1名GAP信號肽和其它的突變。但是，雜合子GNRH1變異體對嗅覺正常CHH的發(fā)病機(jī)制的貢獻(xiàn)仍有待于確立。

嗅覺正常的非綜合癥CHH、Kallmann綜合癥和CHH的復(fù)雜綜合癥病因：相互有關(guān)嗎/有何相關(guān)？

如上所述，與GNRHR1, GPR54/KISS1R, GNRH1, TAC3,和TACR3突變相關(guān)的CHH表型局限于促性腺激素和性激素缺乏，這些病人沒有卡爾曼綜合癥或是更復(fù)雜的CHH綜合癥的臨床表現(xiàn)，例如CHAGRE綜合癥。但是，最近幾年報(bào)告了一些家庭，其中某些成員患有卡爾曼綜合癥，而其它成員有正?；虮砻嬲５男嵊X（因不完全是半定量的嗅覺檢查法）。自從發(fā)現(xiàn)卡爾曼綜合癥5個(gè)遺傳特定病因以來，已經(jīng)確立卡爾曼的兩個(gè)基本癥狀之間的分離主要見于常染色體形式的病人，而在KAL1突變的X連鎖形式的病人，兩種基本癥狀幾乎總是同時(shí)存在。

一項(xiàng)最近的研究表明，在134名嗅覺正常的病人中，有7%的病人存在FGFR1突變，這與卡爾曼綜合癥病人中的這種突變發(fā)生率（10%）相接近。但是在134名中的少數(shù)病人以半定量方法評價(jià)了嗅覺，提出了某些病人為低嗅覺的可能性，意味著真正嗅覺正常的CHH病人中FGFR1突變發(fā)生率可能低于這些作者的報(bào)告的數(shù)字。

Kim et al.在197名有或無嗅覺異常的CHH病人進(jìn)行了CHD7基因的突變篩查。這些作者在3名散發(fā)卡爾曼綜合癥病人和4名散發(fā)嗅覺正常的CHH病人，鑒別出了7種雜合突變。因而提出這些疾病可看做是CHAGRE綜合癥的輕微等位基因變異體。然而，如上所述，Jongmans et al.僅在有CHARGE綜合癥額外表型特征的卡爾曼綜合癥病人鑒別出了CHD7突變。因此，這項(xiàng)研究說明診斷為卡爾曼綜合癥的病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格篩選CHARGE綜合癥的臨床特征，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有耳聾、心臟畸形、耳畸形、和/或半規(guī)管發(fā)育不全時(shí)，應(yīng)當(dāng)建議進(jìn)行CHD7測序。

區(qū)分真正嗅覺正常的非綜合癥CHH與嗅覺正常和貌似正常的卡爾曼綜合癥或CHARGE綜合癥的需要不是純粹的理論問題，因?yàn)檫@也涉及到了病人處理的重要問題。的確，鑒別出突變的嗅覺正常的非綜合癥CHH的遺傳模式似乎都是常染色體隱性。因此，在無血緣關(guān)系的情況下，可以確保嗅覺正常的非綜合癥CHH者輔助生殖，孩子受累的風(fēng)險(xiǎn)很低。相反，由于FGFR1突變的卡爾曼綜合癥，或與CHD7突變相關(guān)的CHARGE綜合癥常染色體顯性遺傳，傳遞風(fēng)險(xiǎn)為50%。此外，甚至在同一家庭中表型表達(dá)的可變性使得難以預(yù)測這些病人孩子的綜合癥嚴(yán)重程度或相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。為此，必須徹底查實(shí)貌似非綜合癥CHH病人的表型，包括仔細(xì)檢查輕微綜合癥形式的指示癥狀。

二基因遺傳

長期以來，認(rèn)為嗅覺正常CHH和卡爾曼綜合癥是孟德爾遺傳模式的單基因疾病。但是， Dode et al. 在2006年發(fā)表了第一例可能的卡爾曼綜合癥二基因遺傳。他們報(bào)告了雜合性PROKR2的p.L173R功能喪失突變，也攜帶有KAL1外顯子8中的p.S396L無義突變。此后，在其它卡爾曼綜合癥或嗅覺正常的CHH病人也證明了二基因遺傳，在PROKR2 和PROK2，或在FGFR1 和 NELF 或GNRHR，以及在PROKR2 和GNRH1, GNRHR, 或KISS1R中的突變。不同基因的缺陷可能互相增效，引起CHH或卡爾曼綜合癥表型，或是改變GNRH缺乏的嚴(yán)重程度，部分解釋了CHH和卡爾曼綜合癥家庭內(nèi)和之間的表型可變性。

因此，我們必須重新考慮目前研究CHH或卡爾曼綜合癥遺傳的過分簡單的方法，不僅要考慮顯性，更要考慮隱性遺傳模式，因?yàn)楣鸦蛐裕╫ligogenicity）也是遺傳咨詢的重要問題。