歐洲兒童和新生兒重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)心血管動(dòng)力學(xué)分會(huì)專(zhuān)家共識(shí)解讀
休克是兒科常見(jiàn)危重癥，有較高的病死率，其本質(zhì)是氧輸送不能滿(mǎn)足組織氧的需求， 從而導(dǎo)致組織缺氧[1]。目前尚缺乏高質(zhì)量的研究并據(jù)此制定循證相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指南。 多項(xiàng)研究證實(shí)，早期識(shí)別及治療兒童循環(huán)功能不全或休克對(duì)提高患兒生存率至關(guān)重要。理想 的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)能準(zhǔn)確判斷循環(huán)系統(tǒng)紊亂的嚴(yán)重程度，闡明相應(yīng)的病理生理學(xué)機(jī)制，幫 助臨床醫(yī)生選擇最合適的治療方法[2,3]。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可以為幾乎所有類(lèi)型的危及生命的 休克提供有關(guān)循環(huán)狀況的有用信息。目前的指南主要側(cè)重于早期識(shí)別和治療，但沒(méi)有具體說(shuō) 明在各種情況下可以或應(yīng)該使用哪種監(jiān)測(cè)技術(shù)手段。歐洲兒科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì) (ESPNIC)心血管動(dòng)力學(xué)分會(huì)(簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)家委員會(huì))根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和專(zhuān)家共識(shí)的方法制定了危重 患兒血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的專(zhuān)家共識(shí)[4]。這是目前唯一的關(guān)于兒童血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的共識(shí)，從臨 床癥狀、動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓等 11 個(gè)方面對(duì)兒童血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)內(nèi)容作了推薦，適用于 足月兒到 18 歲兒童，本文對(duì)主要內(nèi)容作了解讀，限于篇幅，省略了方法學(xué)部分。
1 臨床癥狀 推薦意見(jiàn):(1)沒(méi)有單一臨床參數(shù)可以評(píng)估兒童的全身血流動(dòng)力學(xué)狀況，因此，推薦分
析多個(gè)參數(shù)并進(jìn)行頻繁評(píng)估(一致同意);(2)推薦對(duì)所有患兒進(jìn)行臨床評(píng)估以作為對(duì)血流動(dòng) 力學(xué)變化的初步評(píng)估，并定期聯(lián)合評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患兒的臨床體征以及監(jiān)測(cè)參數(shù)(一 致同意);(3)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患兒，除了最初的復(fù)蘇階段外，不推薦僅根據(jù)臨床體征 或尿量減少對(duì)患兒制定血流動(dòng)力學(xué)治療策略或液體負(fù)荷滴定(一致同意)。
通過(guò)臨床體征和癥狀可以初步判斷血流動(dòng)力學(xué)異常，這點(diǎn)尤其在缺少醫(yī)療設(shè)備的單位 更為重要，常用的指標(biāo)包括心率、血壓、呼吸頻率、意識(shí)狀態(tài)、尿量、核心和外周體溫、毛 細(xì)血管再充盈時(shí)間和外周血流灌注情況。這些參數(shù)中有些與年齡有關(guān)，有些可以受環(huán)境溫度、 疼痛、焦慮以及其他因素的影響。通過(guò)這些參數(shù)可以識(shí)別需要緊急干預(yù)和治療的休克患兒。
臨床醫(yī)生床邊評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)臨床參數(shù)的能力存在顯著差異。鑒于早期的血流動(dòng)力學(xué) 失代償癥狀可能相對(duì)輕微，兒童出現(xiàn)血壓下降相對(duì)較晚，癥狀不典型等，血流動(dòng)力學(xué)異常或 休克很容易被臨床醫(yī)生忽略[5]。因此，綜合生命體征及動(dòng)態(tài)變化往往比應(yīng)用單獨(dú)參數(shù)或單一 癥狀能更有效地評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[6]。
臨床評(píng)估和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)之間往往相關(guān)性不理想，表明臨床參數(shù)和有創(chuàng)參數(shù)監(jiān) 測(cè)的循環(huán)系統(tǒng)部位不一致(如大循環(huán)和微循環(huán))[7]。因此，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒，除 了要經(jīng)常進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估外，還應(yīng)利用一些量化的臨床、生化和監(jiān)測(cè)參數(shù)趨勢(shì)來(lái)及時(shí)、準(zhǔn)確 地指導(dǎo)患兒的臨床治療，而不能僅僅根據(jù)臨床判斷，有時(shí)臨床判斷血流動(dòng)力學(xué)跟有創(chuàng)檢查得 出的結(jié)論完全不同(比如臨床判斷的暖休克和冷休克常常不準(zhǔn)確)。
2 動(dòng)脈血壓 推薦意見(jiàn):(1)當(dāng)需要得到可靠的血壓或需要檢測(cè)快速變化的血壓時(shí)，推薦使用動(dòng)脈血
壓而不是示波血壓測(cè)量(一致同意);(2)對(duì)于 12 歲以上的兒童，除了已知患有高血壓的兒童， 推薦目標(biāo)血壓是平均動(dòng)脈壓≥65mmHg(根據(jù)成年人膿毒癥治療指南)(一致同意);(3)不要將 血壓用作血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定兒童的唯一治療目標(biāo)，應(yīng)該綜合幾個(gè)臨床指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)參 數(shù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)(一致同意);(4)推薦對(duì)初始液體復(fù)蘇沒(méi)有反應(yīng)或需要升壓藥治療的
休克兒童進(jìn)行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè);為了控制持續(xù)性降壓藥的療效，推薦對(duì)高血壓急癥兒童也進(jìn)行 動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)(一致同意)。
血壓是血容量、心排量及血管阻力的綜合反映，是維持組織灌注的基本保障，因此血 壓測(cè)量是危重患兒臨床診斷和治療決策中最常用的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)之一，這不僅是因?yàn)橐?于監(jiān)測(cè)，同時(shí)如果是有創(chuàng)性的血壓監(jiān)測(cè)，可更加方便地進(jìn)行患兒動(dòng)脈血的采集以及獲得血壓 的連續(xù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。雖然休克患兒血壓達(dá)到正常不一定能夠存活，但若血壓始終不能達(dá)到正常， 預(yù)后一定不佳。因此血壓是搶救休克重要的目標(biāo)導(dǎo)向指標(biāo)之一?；純喝朐簳r(shí)低血壓和高血壓 都與病死率的增加相關(guān)[8]。
專(zhuān)家推薦在需要可靠的血壓測(cè)量數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)使用動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)而不是示波血壓監(jiān)測(cè)， 這對(duì)血壓較低患兒尤為重要，血壓很低時(shí)使用常規(guī)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)常常測(cè)不出血壓或測(cè)量值 不準(zhǔn)確。因?yàn)閷?duì)于初次液體治療沒(méi)有反應(yīng)或需要應(yīng)用正性肌力藥或血管活性藥物的休克兒 童，需要得到可靠的血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù);對(duì)顱內(nèi)壓增高患兒進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以得到腦血管灌注 壓的數(shù)據(jù);在大手術(shù)中和兒童惡性高血壓或其他高血壓急癥，可根據(jù)血壓數(shù)據(jù)對(duì)持續(xù)靜脈注 射血管活性藥物或正性肌力藥的效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2017 年美國(guó)危重病學(xué)會(huì)兒童膿毒性休克指 南中提出組織灌注壓的概念[平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓(CVP)]，既要考慮動(dòng)脈壓，也要考慮 CVP 達(dá)到有效組織灌注壓力[9]。
健康和危重癥患兒血壓的最佳值以及治療閾值，應(yīng)與臨床狀況、年齡、性別和體型有 關(guān)[10,11,12,13,14]。在 12 歲以下患兒中血壓的臨床應(yīng)用價(jià)值只達(dá)到了弱推薦，而對(duì)于 12 歲以上的 兒童，強(qiáng)烈建議目標(biāo)平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg，盡管在某些特殊情況下，目標(biāo)平均動(dòng)脈 壓可能更高，例如在治療顱內(nèi)壓升高的患兒時(shí)。而在一些特殊情況下可以允許性低血壓，如 外傷失血性休克的救治時(shí)或在膿毒性休克液體復(fù)蘇時(shí)，如果無(wú) PICU 監(jiān)護(hù)搶救條件下，血壓 值可以偏低，以避免發(fā)生液體過(guò)負(fù)荷帶來(lái)的問(wèn)題[15]。
3 CVP
推薦意見(jiàn):(1)推薦將中央靜脈導(dǎo)管的尖端放置在上腔靜脈與右心房的交界處，以獲得 準(zhǔn)確 CVP 測(cè)量值或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)值(一致同意);(2)推薦對(duì)所有初始血流動(dòng)力 學(xué)治療無(wú)效的不穩(wěn)定患兒測(cè)量 CVP(一致同意);(3)不建議使用 CVP 來(lái)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性;不 能僅根據(jù) CVP 低就進(jìn)行液體負(fù)荷(一致同意);(4)單獨(dú)的 CVP 測(cè)量在臨床實(shí)踐中價(jià)值有限。 但是 CVP 的趨勢(shì)可能會(huì)提供有關(guān)心血管病理生理學(xué)變化的重要信息，例如演變?yōu)橛倚乃ソ?和輸液后 CVP 突然升高應(yīng)考慮嚴(yán)重心臟功能障礙(一致同意)。
共識(shí)提出的插管位置應(yīng)在上腔靜脈與右心房交界處，這時(shí)測(cè)定的 CVP 相對(duì)準(zhǔn)確，如果 在下腔靜脈等部位影響因素較多(如腹腔壓力等)。單獨(dú)的 CVP 監(jiān)測(cè)應(yīng)用價(jià)值相對(duì)有限，但根 據(jù) CVP 的變化趨勢(shì)，包括 CVP 數(shù)值和波形形態(tài)以及對(duì)液體治療或血管活性藥物治療的反應(yīng) 情況，可以提供有關(guān)危重患兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和心血管生理的有用信息。值得注意的是，應(yīng) 避免 CVP 的升高或過(guò)高[16]。專(zhuān)家委員會(huì)一致認(rèn)為，CVP 在危重患兒的初始治療中并無(wú)很大 的應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)最初依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)治療無(wú)效的休克患兒 CVP 可以提供重要的附加信息。 然而，應(yīng)用 CVP 需要對(duì)其局限性和潛在疾病的病理生理學(xué)過(guò)程有很好的了解。CVP 不應(yīng)作 為唯一參數(shù)來(lái)指導(dǎo)液體療法[16,17,18,19]，比如很多情況下 CVP 并不能代表機(jī)體的容量狀態(tài)，如 心力衰竭、氣道壓力顯著升高等情況。
4 中心靜脈血氧飽和度
推薦意見(jiàn):(1)推薦對(duì)初始治療無(wú)反應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患兒測(cè)量 ScvO2(一致同意)。 ScvO2<65%提示可能存在血流動(dòng)力學(xué)改變;然而，在膿毒癥中，正?；蜉^高的 ScvO2 可能 反映線(xiàn)粒體功能障礙進(jìn)而掩蓋血流動(dòng)力學(xué)改變;(2)ScvO2 不是心臟指數(shù)的合適指標(biāo)(一致同 意);(3)不要僅基于 ScvO2 進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)治療(一致同意)。
ScvO2 接近但不等于混合靜脈血氧飽和度(SmvO2)。ScvO2 和 SmvO2 的正常范圍分別為 70%~80%和 60%~70%[20,21]。ScvO2 和 SmvO2 之間的趨勢(shì)通常是可互換的，盡管 SmvO2 值通常比 ScvO2 低 7%~10%。臨床工作中中心靜脈插管相對(duì)容易，因此更多使用 ScvO2 代 替 SmvO2，用靜脈血氧飽和度作為氧輸送是否充分的指標(biāo)指導(dǎo)治療。低 ScvO2 通常表示氧 供應(yīng)和利用之間不匹配。相反，正?；蚋?nbsp;ScvO2 值并不一定意味著供氧充足，例如在膿毒癥 時(shí)可能出現(xiàn)的組織利用氧障礙會(huì)導(dǎo)致 ScvO2 升高(或正常)。當(dāng)然，單獨(dú)監(jiān)測(cè) ScvO2 不能表明 心指數(shù)/心輸出量的情況[22]。然而，有證據(jù)表明在膿毒癥的治療過(guò)程中如參考 ScvO2 可能更 有益[23]。ScvO2 是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患兒初始治療沒(méi)有反應(yīng)的一個(gè)重要參數(shù)，其變化趨勢(shì)有 助于血流動(dòng)力學(xué)管理。
5 容量復(fù)蘇和液體反應(yīng)性 推薦意見(jiàn):(1)推薦在考慮液體負(fù)荷之前，觀察患兒的臨床情況、體格檢查以及各種灌
注指標(biāo)，這些指標(biāo)可以反映血容量不足引起的心輸出量不足(或氧輸送)(一致同意);(2)在輸 注大劑量液體前，建議先短時(shí)間內(nèi)用小劑量液體，同時(shí)記錄心輸出量、血壓和 CVP 的變化， 并在可能或可用的情況下，確認(rèn)液體反應(yīng)性后開(kāi)始進(jìn)行液體負(fù)荷治療(一致同意);(3)推薦對(duì) 液體無(wú)反應(yīng)者進(jìn)行低血壓治療的其他替代治療策略(一致同意);(4)推薦對(duì)于 CVP 升高且先 前的液體療法不能增加血壓或心輸出量的患兒停止使用液體療法(一致同意);(5)推薦以血 壓和(或)心輸出量作為導(dǎo)向，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患兒進(jìn)行液體復(fù)蘇(推注 5~10 mL/kg)作 為早期液體復(fù)蘇的治療之一(一致同意)。
容量復(fù)蘇是休克最常用的治療方案之一。然而，過(guò)量的液體復(fù)蘇可能會(huì)通過(guò)促進(jìn)水腫 和增加第三間隙液體的積聚而進(jìn)一步損害組織灌注[24]，液體過(guò)負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致病死率增加[25]。容 量復(fù)蘇后心輸出量(或心搏出量)的增加稱(chēng)為液體反應(yīng)性。為了防止不必要的液體輸入，應(yīng)當(dāng) 在進(jìn)行容量復(fù)蘇前預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。然而，目前尚缺乏準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、行之有效的方法來(lái)預(yù)測(cè) 兒童的液體反應(yīng)性。靜態(tài)測(cè)量容量指標(biāo)如 CVP，并不適合測(cè)試液體反應(yīng)性。已有證據(jù)表明主 動(dòng)脈血流峰值速度隨呼吸變化是表明液體反應(yīng)性的最準(zhǔn)確的指標(biāo)，但僅限于符合各種標(biāo)準(zhǔn) 輔助通氣的患兒[24]。其他的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法，如被動(dòng)抬腿試驗(yàn)和肝臟壓力，還沒(méi)有在各個(gè)年齡 段的兒童中得到充分的評(píng)估[26,27]。
由于缺乏床邊簡(jiǎn)單、有效的方法來(lái)確定液體反應(yīng)性，從而存在導(dǎo)致患兒液體輸入過(guò)負(fù) 荷的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒，在密切監(jiān)測(cè)心輸出量變化的同時(shí)，在短時(shí)間內(nèi) 反復(fù)使用較小的液體量(最大 5~10 mL/kg)，并通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓和 CVP 來(lái)評(píng)估患兒的液體反 應(yīng)性可能相對(duì)安全，可在一定程度上避免液體過(guò)負(fù)荷。對(duì) CVP 升高，而血壓或心輸出量無(wú) 明顯增加的患兒應(yīng)停止液體治療。對(duì)于顱內(nèi)壓升高或體外生命支持患兒，目前尚缺乏關(guān)于評(píng) 估液體反應(yīng)性的具體建議。
6 超聲心動(dòng)圖 推薦意見(jiàn):(1)推薦使用心臟超聲作為輔助手段，以在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患兒中獲得準(zhǔn)
確臨床決策所需的信息，而不是將其作為重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中常規(guī)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)工具(一致 同意);(2)心臟超聲檢查可輔助診斷肺動(dòng)脈高壓，評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度及檢測(cè)心臟填 塞(一致同意);(3)推薦對(duì)于難治性休克狀態(tài)使用超聲監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓，以排除肺動(dòng)脈高壓。心 臟超聲檢查可能有助于識(shí)別潛在休克的病理生理，并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)異常(前負(fù)荷、后負(fù)荷 或心臟功能)選擇正確的干預(yù)措施(一致同意);(4)心臟超聲檢查可能有助于評(píng)估液體反應(yīng)性， 對(duì)于機(jī)械通氣患兒，推薦使用跨主動(dòng)脈瓣的速度時(shí)間積分來(lái)評(píng)估液體反應(yīng)性，而不是下腔靜 脈的塌陷性(一致同意);(5)推薦對(duì)明顯血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患兒進(jìn)行連續(xù)縱向評(píng)估治療反應(yīng) 性(一致同意)。
心臟超聲或功能性超聲心動(dòng)圖屬于無(wú)創(chuàng)檢查，可在 ICU 床邊開(kāi)展，并且可以實(shí)時(shí)快速 評(píng)估患兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。超聲心動(dòng)圖可以用來(lái)評(píng)估心功能和心臟前負(fù)荷，并預(yù)估心輸出量
和液體反應(yīng)性，可用于測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓并進(jìn)行治療效果評(píng)估[28]。此外，也可以判斷有無(wú)心 肌病、先天性心臟病等。它有助于了解休克患兒的病理生理過(guò)程，有助于選擇及時(shí)、有針對(duì) 性的、正確的治療干預(yù)措施[28,29]。因?yàn)樾呐K超聲檢查不能提供連續(xù)的監(jiān)測(cè)，而且受到操作者 主觀因素的各種限制[28,30]，因此建議使用多種評(píng)估方法綜合判斷，例如不能僅根據(jù)下腔靜脈 塌陷就判斷血容量不足，要結(jié)合有無(wú)腹腔壓力增高或周?chē)欠裼袎浩取⑸龎核幍氖褂玫染C合 判斷。
7 心輸出量監(jiān)測(cè)和跨肺造影劑稀釋法 推薦意見(jiàn):(1)推薦使用超聲/多普勒方法估算血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患兒的心輸出量、初步評(píng)
估不穩(wěn)定患兒以便確定是否需要有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)方法。如果認(rèn)為需要心輸出量絕對(duì)測(cè)量值，則首 選跨肺稀釋(TPD)方法(一致同意);(2)對(duì)于需要精確測(cè)量心輸出量的難治性休克患者，推薦 使用跨肺熱稀釋或半侵入性跨肺超聲稀釋(弱同意);(3)推薦對(duì)大手術(shù)(心胸)、多發(fā)性外傷、 燒傷或心肺功能復(fù)雜的術(shù)后不穩(wěn)定患兒，采用有創(chuàng)(如果可能的話(huà)，采取連續(xù)的)監(jiān)測(cè)心輸出 量(一致同意);(4)反對(duì)針對(duì)以 TPD 測(cè)量血容量為目標(biāo)的液體療法，也不推薦根據(jù)肺水測(cè)量 為目標(biāo)的血流動(dòng)力學(xué)療法來(lái)評(píng)估危重兒童肺水腫(一致同意);(5)由于 TPD 方法是間歇性的 測(cè)量技術(shù)，因此不適用于檢測(cè)心輸出量的快速變化，除非與通過(guò)脈沖輪廓分析進(jìn)行的連續(xù)趨 勢(shì)監(jiān)測(cè)(通過(guò)跨肺指示劑稀釋技術(shù)校準(zhǔn))結(jié)合使用(一致同意)。
心輸出量為心率和每搏輸出量的乘積。每搏輸出量受到心臟前負(fù)荷、心肌收縮力以及 后負(fù)荷的影響。體格檢查和簡(jiǎn)單常用的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可反映心血管系統(tǒng)的功能，但它們不 能直接評(píng)估患兒的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，而且臨床上對(duì)心輸出量的評(píng)估尚缺乏相對(duì)準(zhǔn)確的方法。 因此，對(duì)于心輸出量的監(jiān)測(cè)需要先進(jìn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段從而實(shí)現(xiàn)滴定監(jiān)測(cè)，特別是當(dāng)患 兒處于容量擴(kuò)張或應(yīng)用血管活性藥物以改善心輸出量或全身血管阻力的時(shí)候[30,31]。對(duì)于難治 性休克患兒，當(dāng)需要有效而準(zhǔn)確地測(cè)量心輸出量時(shí)，可使用經(jīng)胸超聲(超聲心動(dòng)圖)和 TPD 測(cè) 量[32,33]。超聲屬于無(wú)創(chuàng)檢查并容易獲得，可以在床旁監(jiān)測(cè)并提供相對(duì)準(zhǔn)確和連續(xù)心輸出量值， 從而監(jiān)測(cè)患兒對(duì)治療的初始反應(yīng)[34]。盡管 TPD 是測(cè)量心輸出量最可靠的臨床方法，但由于 資源、技術(shù)困難及要求相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，TPD 在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用具有一定的挑戰(zhàn)性。而且 TPD 屬于有創(chuàng)檢查，不適合緊急復(fù)蘇的患兒。對(duì)于體重在 40 kg 以下的兒童，只有兩種方法 可供選擇來(lái)監(jiān)測(cè)心輸出量:PiCCO 的跨肺熱稀釋和跨肺超聲稀釋[30,31,32,34]。上述兩種方法都不 常用于 ICU，因?yàn)樗鼈兊脑O(shè)備復(fù)雜，尤其是對(duì)于 PiCCO 來(lái)說(shuō)，留置較大的股動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)兒童 血管存在一定風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于 TPD 是間歇性測(cè)量技術(shù)，不適合某些危重患兒進(jìn)行快速、 頻繁和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)變化的監(jiān)測(cè)。
在臨床實(shí)踐中，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患兒以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患兒的初始評(píng)估，建 議使用心輸出量超聲/多普勒方法來(lái)監(jiān)測(cè)心輸出量。對(duì)于需要強(qiáng)化治療和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的 難治性休克患兒，專(zhuān)家委員會(huì)沒(méi)有就監(jiān)測(cè)心輸出量的方法達(dá)成一致。專(zhuān)家委員會(huì)一致認(rèn)為 TPD 是最可靠的監(jiān)測(cè)方法，但是否應(yīng)建議使用這種方法未達(dá)成一致。TPD 還可以測(cè)量血容 量和肺水含量，但是專(zhuān)家委員會(huì)不建議使用上述參數(shù)來(lái)作為血流動(dòng)力學(xué)的治療目標(biāo)。不推薦 使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)的方法監(jiān)測(cè)患兒心輸出量。
心輸出量也可以在床旁使用生物阻抗和生物反應(yīng)、波形和多普勒等其他無(wú)創(chuàng)方法進(jìn)行 監(jiān)測(cè)。但因?yàn)樯鲜龇椒ㄔ谖Ｖ匕Y兒童中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)有限，因此專(zhuān)家委員會(huì)未給出相關(guān)建議。 特別強(qiáng)調(diào)的是，由于各種無(wú)創(chuàng)方法監(jiān)測(cè)心輸出量在兒科并未得到廣泛驗(yàn)證，因此臨床僅可將 其作為參考，切不可單純依據(jù)無(wú)創(chuàng)檢查方法指導(dǎo)治療。
8 肺動(dòng)脈壓
推薦意見(jiàn):(1)不推薦使用 PAC 測(cè)量?jī)和男妮敵隽?。但是在選擇性的心臟外科手術(shù)患
兒或使用手術(shù)插入導(dǎo)管進(jìn)行肺移植后的患兒中監(jiān)測(cè)左心房壓力會(huì)有所幫助(一致同意)。
利用 PAC 可連續(xù)測(cè)量右心房壓、肺動(dòng)脈壓、心輸出量以及肺動(dòng)脈楔壓。同樣，左心房 壓力可以通過(guò)手術(shù)植入左心房導(dǎo)管來(lái)測(cè)量[35,36]。然而，鑒于其具有創(chuàng)傷性并考慮到導(dǎo)管尺寸， 在 PICU 中很少使用[35]。
鑒于上述情況，專(zhuān)家委員會(huì)建議不要在 ICU 中利用 PAC 來(lái)測(cè)量患兒心輸出量或肺動(dòng)脈 壓。相反，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以很容易地在床邊無(wú)創(chuàng)性地評(píng)估肺動(dòng)脈壓，并且可以提供一系 列的評(píng)估來(lái)監(jiān)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)或疾病過(guò)程。然而，它不應(yīng)用于評(píng)估右心室衰竭患兒的肺動(dòng)脈 壓[37,38]。為了精確測(cè)量肺動(dòng)脈壓，建議僅在心導(dǎo)管室使用 PAC。
9 血乳酸水平測(cè)定
推薦意見(jiàn):(1)當(dāng)血乳酸值高于 3.0 mmol/L 時(shí)，推薦從可靠位置獲取重復(fù)的血樣，并密
切隨訪(fǎng)患兒，加強(qiáng)治療，直到乳酸值降至 3.0 mmol/L 以下，尤其是存在其他組織缺氧(一致 同意);(2)推薦乳酸水平始終要結(jié)合全身血流灌注臨床指標(biāo)及其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)分析 (一致同意)。
血乳酸濃度是一種廉價(jià)、快速、簡(jiǎn)便的床邊參數(shù)，已證明有助于預(yù)測(cè)患兒預(yù)后并可以 提示加強(qiáng)治療的需要[39]。對(duì)于危重癥患兒或休克患兒，建議從可靠部位(如中心靜脈或動(dòng)脈 留置導(dǎo)管)進(jìn)行早期和連續(xù)的血乳酸監(jiān)測(cè)，同樣也可在使用止血帶時(shí)間<60 s 的外周靜脈采 血進(jìn)行血乳酸測(cè)定[40]。初始監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管乳酸值大于 3.0 mmol/L 時(shí)，強(qiáng)烈推薦密切關(guān)注血 乳酸的變化[41,42]。研究表明，不考慮患兒收入 ICU 的原因，在 ICU 入院的 12 至 24 h 內(nèi)，未 能將乳酸水平正常化至某個(gè)閾值[(3.0±1.0)mmol/L]以下與患兒不良后果之間存在關(guān)聯(lián)[43,44]。 對(duì)于血乳酸水平持續(xù)升高的患兒，血乳酸水平應(yīng)始終與其他全身灌注不良的臨床指標(biāo)和監(jiān) 測(cè)參數(shù)結(jié)合使用。兒童血乳酸值不是診斷休克的必要指標(biāo)，但可作為判斷休克或低灌注程度 及觀察治療反應(yīng)的有用指標(biāo)，休克患兒血乳酸水平持續(xù)不降反映預(yù)后不佳，需要更積極的干 預(yù)治療。
10 近紅外光譜(NIRS)
推薦意見(jiàn):(1)NIRS 值趨勢(shì)可能為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的兒童提供有價(jià)值的信息，但不建
議在所有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的兒童中常規(guī)使用(一致同意);(2)在先天性心臟缺陷手術(shù)后的 圍手術(shù)期期間，NIRS 可能有用。但是，反對(duì)在非心臟手術(shù)中常規(guī)使用 NIRS(一致同意)。
NIRS 是一種無(wú)創(chuàng)的床邊監(jiān)測(cè)技術(shù)，可用于評(píng)估局部毛細(xì)血管-靜脈血紅蛋白飽和度 (rSO2)。健康兒童的腦血流基線(xiàn)水平為 rSO2>70%?；加凶辖C型先天性心臟病的患兒腦 rSO2 可能在 46%~57%之間[45,46,47,48,49]。雖然 NIRS 主要用于測(cè)量大腦中的 rSO2，但也有報(bào)道稱(chēng)其 同樣可以應(yīng)用在其他器官上。Dabal 等[50]報(bào)道在 Norwood 姑息術(shù)后 1 期患者中，腎 NIRS 和 下腔靜脈去飽和先于 rScO2 變化預(yù)示嚴(yán)重心血管不良事件。盡管目前缺乏有益的證據(jù)，NIRS 的數(shù)值變化趨勢(shì)可能為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患兒提供有價(jià)值的生理信息。此外，在治療休克、 心臟驟停、外傷后腦損傷和缺氧缺血性腦病的患兒時(shí) NIRS 沒(méi)有推薦意見(jiàn)。最后，對(duì)于大腦 rSO2 下降低于 40%~50%或基線(xiàn)變化超過(guò) 20%的臨床應(yīng)用價(jià)值尚未達(dá)成共識(shí)。
11 微循環(huán) 推薦意見(jiàn):(1)許多常規(guī)使用的參數(shù)(例如毛細(xì)血管充盈、外周溫度、乳酸鹽、NIRS 等)
反映了血流動(dòng)力學(xué)狀況的各個(gè)方面，但它們并未充分反映微循環(huán)狀態(tài)。盡管中心靜脈與動(dòng)脈 的 CO2 差異可以提供更詳盡的微循環(huán)狀況，但反對(duì)將其用于危重兒童復(fù)蘇(一致同意);(2) 除了臨床研究中所應(yīng)用的，反對(duì)通過(guò)視頻顯微鏡對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定兒童進(jìn)行常規(guī)微循環(huán)評(píng) 估(一致同意)。
通過(guò)使用側(cè)流或入射暗視野的視頻顯微鏡進(jìn)行微循環(huán)評(píng)估十分昂貴而且沒(méi)有得到廣泛 應(yīng)用。到目前為止，已發(fā)表的研究均沒(méi)有確定危重癥患兒微循環(huán)參數(shù)的目標(biāo)值[51,52,53,54,55]。因 此，專(zhuān)家委員會(huì)建議微循環(huán)監(jiān)測(cè)僅用于研究目的。
12 小結(jié)
心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定在 PICU 中很常見(jiàn)。多器官功能障礙通常與休克患兒的血流動(dòng)力 學(xué)紊亂密切相關(guān)，并且具有較高的病死率。有效的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)心血管系 統(tǒng)功能不穩(wěn)定，及時(shí)選擇合適的靶向治療。本專(zhuān)家共識(shí)的建議可以幫助臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐， 并可能成為未來(lái)研究的框架，旨在為該領(lǐng)域制定循證指南提供強(qiáng)有力的證據(jù)。當(dāng)然本專(zhuān)家共 識(shí)及推薦存在一些局限，最重要的不足是缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，這些建議是基于專(zhuān)家共識(shí)和對(duì) 已發(fā)表文獻(xiàn)(包括專(zhuān)家意見(jiàn))的總結(jié)，可能涉及主觀的判斷;鑒于相關(guān)設(shè)備的可用性或醫(yī)護(hù)人 員專(zhuān)業(yè)知識(shí)的局限，其中一些建議可能不適用于資源缺乏的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
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