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《改善腦性癱瘓兒童和青少年身體功能的干預(yù)措施國(guó)際臨床實(shí)踐指南》中國(guó)專(zhuān)家解讀


時(shí)間: 2022/12/7 9:33:08 瀏覽量:638 字號(hào)選擇: 分享到:

腦性癱瘓,簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱,由發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致, 是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群[1]。流行病學(xué)調(diào) 查顯示,在高收入國(guó)家,1 000 名活產(chǎn)兒中有 1.4~2.5 例腦癱,而在中低收入 國(guó)家,這一比例更高[2]。我國(guó) 1~6 歲腦癱流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,其發(fā)病率為 2.48‰、患病率為 2.46‰[3]。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者十分關(guān)注腦癱患兒早期精準(zhǔn)診斷與早期干預(yù),早診 斷和早期特異性干預(yù)可優(yōu)化嬰幼兒運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能,預(yù)防腦癱的發(fā)生及改善腦 癱兒童的功能障礙及并發(fā)癥[4,5,6]。腦癱對(duì)個(gè)體的影響貫穿于整個(gè)生命周期,對(duì)兒 童和青少年腦癱患者的康復(fù)干預(yù)措施是整個(gè)生命周期中的重要環(huán)節(jié),也要倍加 關(guān)注。2021 年 Jackman [2]在 Developmental Medicine & Child Neurology 雜志上發(fā)表了《改善腦性癱瘓兒童和青少年身體功能的干預(yù)措施國(guó)際臨床實(shí)踐 指南》,對(duì)改善腦癱兒童和青少年身體功能提出了良好的推薦建議。

腦癱患兒除了運(yùn)動(dòng)障礙,不同個(gè)體還可能在溝通、行為、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、進(jìn) 食、疼痛和睡眠等方面存在問(wèn)題。腦癱對(duì)個(gè)體的影響貫穿于整個(gè)生命周期,因 此隨著年齡增長(zhǎng),疾病更易影響其日常生活活動(dòng)、玩耍、參與教育、社會(huì)和社 區(qū)活動(dòng)中的獨(dú)立性。在過(guò)去 20 年,根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的國(guó)際功能、殘疾 和健康分類(lèi)(ICF)框架,對(duì)兒童和青少年腦癱患者的康復(fù)干預(yù)措施有了巨大變 化,重點(diǎn)轉(zhuǎn)變是從主要解決潛在癥狀和損傷的角度改善功能,轉(zhuǎn)而更關(guān)注活動(dòng) 和現(xiàn)實(shí)生活中的任務(wù)訓(xùn)練,以及將他們?cè)谏鐓^(qū)內(nèi)的全部參與作為直接目標(biāo)。以 患者為中心,積極實(shí)踐個(gè)人目標(biāo),適應(yīng)活動(dòng)和環(huán)境,結(jié)合個(gè)人因素和環(huán)境因 素,挖掘包括個(gè)人積極性和興趣等在內(nèi)的潛力,以實(shí)現(xiàn) ICF 框架下的個(gè)人和環(huán) 境因素相一致。這種針對(duì)所有可能影響結(jié)果的可變性因素應(yīng)視為兒童和青少年 腦癱康復(fù)的整體方法,也與兒童發(fā)展的 個(gè)"F"(function,family,fitness, fun,friends and future)相一致:即功能、家庭、健康、樂(lè)趣、朋友和未 來(lái)。

"任務(wù)導(dǎo)向""整體任務(wù)實(shí)踐"方法的原則,是個(gè)體積極地實(shí)踐所設(shè)定的目 標(biāo)和任務(wù),直到目標(biāo)或期望的"功能性"結(jié)果以一種整體的方式實(shí)現(xiàn)。"基于目標(biāo) "的具體干預(yù)措施,包括認(rèn)知導(dǎo)向的作業(yè)表現(xiàn)(CO-OP)、目標(biāo)導(dǎo)向訓(xùn)練、目標(biāo)導(dǎo) 向運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、目標(biāo)導(dǎo)向家庭項(xiàng)目以及雙手及下肢雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練(HABIT-ILE)等。 "基于任務(wù)"的具體干預(yù)措施包括雙手訓(xùn)練、限制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法(CIMT)、環(huán)境 療法、雙手強(qiáng)化訓(xùn)練(HABIT)、減重訓(xùn)練、從坐位到立位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、任務(wù)導(dǎo)向的 功能鍛煉、跑步機(jī)訓(xùn)練等。"整體任務(wù)實(shí)踐"的干預(yù)措施也包括地面行走。改善 功能的干預(yù)措施包括 ICF "活動(dòng)""參與"領(lǐng)域的目標(biāo),而不是解決 ICF"身體 功能和結(jié)構(gòu)"領(lǐng)域的潛在損傷或目標(biāo)。如,改善功能的干預(yù)措施并不以改善肌肉 張力、肌力或關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為目標(biāo);雖然解決這些問(wèn)題可能對(duì)腦癱患兒很重 要,但這些不是本指南的重點(diǎn)。證據(jù)表明,當(dāng)設(shè)定目標(biāo)是提高功能性時(shí),實(shí)現(xiàn) 整體目標(biāo)是需要反復(fù)練習(xí)的,理想情境是指在"現(xiàn)實(shí)世界"的環(huán)境中,技能才能 有效地轉(zhuǎn)移到個(gè)人的日常生活中。通過(guò)這種方式,干預(yù)不僅應(yīng)關(guān)注運(yùn)動(dòng)技能, 還應(yīng)考慮可能影響目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的 ICF 框架下的個(gè)人因素和環(huán)境因素。如果腦癱兒 童和青少年不能完成全部任務(wù),可先進(jìn)行部分任務(wù)練習(xí),再進(jìn)行全部任務(wù)練 習(xí)。該指南的目的在于,根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)提供合理的相關(guān)推薦建議,以指 導(dǎo)臨床康復(fù)工作并讓家庭了解改善兒童和青少年腦癱患者功能的最適當(dāng)干預(yù)措 施。

該指南包括 13 項(xiàng)推薦:項(xiàng)基于證據(jù)的分級(jí)推薦(3 項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、30 項(xiàng)隨 機(jī)試驗(yàn)和 項(xiàng)治療前后對(duì)照研究),項(xiàng)未分級(jí)的良好實(shí)踐推薦。為實(shí)現(xiàn)功能目 標(biāo),建議在與腦癱兒童和青少年及其家庭合作時(shí),改進(jìn)護(hù)理過(guò)程和內(nèi)容的一般 原則。這些建議適用于所有類(lèi)型腦癱,臨床思維和決策應(yīng)始終平衡兒童和青少 年及其家庭的偏好、背景、臨床和衛(wèi)生系統(tǒng)支持,以及證據(jù)的確定性。根據(jù)具 體情況和背景,可能只能遵循其中一些推薦建議,而不是全部,所作出的決定 應(yīng)以良好臨床論證為基礎(chǔ)。實(shí)施本指南可能需要將這些推薦建議,從理論知識(shí) 轉(zhuǎn)化為實(shí)際工作以克服限制這些建議實(shí)施的固有衛(wèi)生系統(tǒng)障礙(如提供強(qiáng)化治療 的可行性)(表 1、表 2)。

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1

改善腦性癱瘓兒童和青少年身體功能的干預(yù)措施的良好訓(xùn)練推薦

Table 1

Good practice recommendations for interventions to improve physical function
for children and young people with cerebral palsy

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2

改善腦性癱瘓兒童和青少年身體功能干預(yù)的基于循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練推薦

Table 2

Evidence-based practice recommendations for interventions to improve physical function for children and young people with cerebral palsy
基于良好實(shí)踐的推薦

良好實(shí)踐推薦 1

應(yīng)設(shè)定兒童/青少年康復(fù)對(duì)象選擇的目標(biāo) 干預(yù)措施應(yīng)首先了解兒童和青少 年的目標(biāo),掌握 ICF 框架中動(dòng)機(jī)和興趣等個(gè)人因素,讓兒童和青少年明確對(duì)他 們來(lái)說(shuō)最重要的功能和能力是什么,然后設(shè)定小的、可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo),這樣可提 高兒童的積極性和干預(yù)效果。若康復(fù)對(duì)象無(wú)法確定自己的目標(biāo)(由于年齡或能 力),應(yīng)與家庭(family)討論目標(biāo)。

對(duì)于一些兒童、青少年和家庭來(lái)說(shuō),尤其是缺乏經(jīng)驗(yàn)和依賴專(zhuān)家意見(jiàn)者, 設(shè)定目標(biāo)具有挑戰(zhàn)性。治療師可根據(jù)兒童的能力水平討論什么目標(biāo)是可實(shí)現(xiàn) 的,在設(shè)定目標(biāo)時(shí)應(yīng)確定兒童的興趣和喜好。對(duì)于年齡較小的兒童,照顧者可 能還需了解兒童家庭中實(shí)際發(fā)育情況和預(yù)后軌跡的信息。診治者可根據(jù)兒童在 日常生活中的典型表現(xiàn),或使用加拿大作業(yè)表現(xiàn)評(píng)估(COPM)等標(biāo)準(zhǔn)化工具確定 目標(biāo)。確定目標(biāo)時(shí)要考慮兒童喜歡的活動(dòng)或希望參與的活動(dòng)(fun),這是最重要 的。目標(biāo)應(yīng)該是具體的、可測(cè)量的、可實(shí)現(xiàn)的、實(shí)際的、及時(shí)的(SMART)目標(biāo)格 式。診治者應(yīng)設(shè)定圍繞目標(biāo)可實(shí)現(xiàn)的時(shí)間框架,在干預(yù)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)對(duì)其進(jìn)行 評(píng)估,并向家庭反饋評(píng)估結(jié)果。這樣可提高兒童及家庭的依從性和滿意度,并 保證足夠的訓(xùn)練強(qiáng)度。上述建議強(qiáng)調(diào)了將康復(fù)對(duì)象及其家庭所選擇的目標(biāo)設(shè)定 為康復(fù)目標(biāo),從而開(kāi)展具有動(dòng)機(jī)、興趣和有積極性的康復(fù)實(shí)踐是非常重要的。

良好實(shí)踐推薦 2

診治者應(yīng)明確限制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素 一旦確定了兒童的康復(fù)目標(biāo),診治者 就應(yīng)在兒童嘗試實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過(guò)程中進(jìn)行結(jié)構(gòu)化觀察和任務(wù)分析。在此基礎(chǔ)上, 通常通過(guò)臨床推理來(lái)明確什么是限制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素,從而確定需針對(duì)的任務(wù) 組成部分或特定技能,同時(shí)要考慮各種障礙(包括環(huán)境與社會(huì)和/或身體功能與

結(jié)構(gòu))。因此,明確限制康復(fù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素,對(duì)于排除障礙、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)是十分 重要的。

良好實(shí)踐推薦 3

干預(yù)措施應(yīng)直接針對(duì)兒童的既定目標(biāo) 干預(yù)措施應(yīng)側(cè)重于積極地實(shí)踐目 標(biāo),而不僅試圖解決潛在的損傷(如肌無(wú)力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍或本體感覺(jué))。兒童 積極主動(dòng)練習(xí)需要"放手"的治療和訓(xùn)練方法,讓兒童自己動(dòng)手,充分發(fā)揮潛力 以完成任務(wù)。當(dāng)兒童無(wú)法練習(xí)整體任務(wù)時(shí),可先進(jìn)行分解任務(wù)的練習(xí)作為實(shí)現(xiàn) 整體任務(wù)練習(xí)的第一步。給兒童提供反饋是其學(xué)習(xí)新任務(wù)或技能的重要組成部 分。反饋可以是口頭的,也可以將以兒童為主導(dǎo)而解決問(wèn)題的過(guò)程作為干預(yù)的 一部分。反饋可以融入到任務(wù)實(shí)踐中,以便當(dāng)他們成功時(shí)即可知曉。

  若發(fā)現(xiàn)身體功能和結(jié)構(gòu)障礙阻礙實(shí)現(xiàn)目標(biāo)時(shí),干預(yù)措施可包括對(duì)身體功能
和結(jié)構(gòu)的干預(yù),并與具體的任務(wù)訓(xùn)練相結(jié)合,以支持任務(wù)完成的效果。如,目
標(biāo)是打網(wǎng)球,而阻礙目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素之一是不能持續(xù)地握住球拍,那么可將握
力訓(xùn)練與持續(xù)握拍練習(xí)相結(jié)合進(jìn)行干預(yù)。本建議強(qiáng)調(diào)了基于兒童既定目標(biāo)的康
復(fù)實(shí)踐,應(yīng)充分激勵(lì)兒童的主動(dòng)參與性,以實(shí)現(xiàn)良好的效果。

良好實(shí)踐推薦 4

干預(yù)措施應(yīng)使兒童感到愉快和有動(dòng)力 干預(yù)措施應(yīng)是愉快、有動(dòng)力、具有 挑戰(zhàn)性的活動(dòng)。如果兒童哭鬧或感到不適,應(yīng)停止練習(xí)進(jìn)行安慰,并調(diào)整干預(yù) 措施以符合兒童的需要和喜好。如干預(yù)措施使兒童感到痛苦或不適,則不推薦 采用。愉快、有動(dòng)力和具有挑戰(zhàn)性的活動(dòng)建議,符合兒童身心發(fā)展特點(diǎn)和康復(fù) 實(shí)踐的需求。

良好實(shí)踐推薦 5

  實(shí)踐目標(biāo)應(yīng)盡可能在兒童的家庭或社區(qū)環(huán)境中進(jìn)行 如果在家庭或社區(qū)內(nèi)
進(jìn)行練習(xí),更有可能將目標(biāo)任務(wù)應(yīng)用到日常生活中。

如不能在家庭或社區(qū)中練習(xí),則練習(xí)環(huán)境盡可能與現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境相似。包 括在臨床或類(lèi)似環(huán)境中進(jìn)行整體任務(wù)的練習(xí)(如目標(biāo)是戶外活動(dòng),那么環(huán)境應(yīng)是 戶外空間)。兒童、青少年和家庭可將目標(biāo)練習(xí)的物品帶入臨床(如目標(biāo)是提高 籃球技能,兒童可將他們?cè)诩抑?/span>/學(xué)校使用的球帶入臨床)。診治者可與兒童和

家人一起計(jì)劃如何及何時(shí)在家庭的日常生活中進(jìn)行練習(xí)。本建議可轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)康
復(fù)實(shí)踐的理念,有利于將技能實(shí)踐有的放矢到日常生活實(shí)踐中。

良好實(shí)踐推薦 6

進(jìn)行適當(dāng)教育時(shí),父母提供的干預(yù)可作為面對(duì)面治療的補(bǔ)充 建議將父母 提供的干預(yù)作為面對(duì)面治療的重要補(bǔ)充。為支持家庭方案,診治者應(yīng):(1)與家 庭建立合作伙伴關(guān)系;(2)讓兒童和家庭設(shè)定自己的干預(yù)目標(biāo);(3)以書(shū)面形式 呈現(xiàn)一份可行和有趣的活動(dòng)建議和策略,并附上照片,最好讓兒童在家中就能 完成任務(wù);(4)示范、教育和指導(dǎo)家長(zhǎng)如何在家開(kāi)展練習(xí);(5)定期與家長(zhǎng)聯(lián) 系,提供支持并根據(jù)需要更新方案。在面對(duì)面治療量不足的醫(yī)療模式中,家庭 干預(yù)尤為重要。治療師應(yīng)支持家長(zhǎng)繼續(xù)扮演家長(zhǎng)的角色,而不是成為家庭 (family)的治療師。有的家庭可能認(rèn)為干預(yù)最好是由臨床診治者實(shí)施,以避免

擾亂家庭秩序、混淆家庭角色。診治者應(yīng)根據(jù)家庭的喜好調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。本建
議特別強(qiáng)調(diào)了父母提供干預(yù)的重要性,以及具體方法。

良好實(shí)踐推薦 7

兒童/青少年和家長(zhǎng)應(yīng)始終是決策者 診治者應(yīng)向家庭提供最新的干預(yù)證 據(jù),使家庭能夠在知情的情況下對(duì)兒童的干預(yù)做出最優(yōu)決策。除了考慮兒童的

目標(biāo)、年齡和能力水平外,還應(yīng)讓家庭就如何實(shí)現(xiàn)目標(biāo)形成自己的想法,并讓 兒童最親近的人來(lái)輔助學(xué)習(xí)。家長(zhǎng)的參與是干預(yù)效果改善的關(guān)鍵因素 (family)。在診治者、兒童和家庭之間建立強(qiáng)有力的關(guān)系,讓兒童和青少年及

家庭積極參與決策,會(huì)取得更好的臨床效果。診治者應(yīng)使家長(zhǎng)了解,為什么不 選擇進(jìn)行某些干預(yù)或使用某些代償方法,如設(shè)備和環(huán)境調(diào)整等,這并非是放 棄,而是更能提高兒童的獨(dú)立性和尊重兒童的時(shí)間和喜好。診治者不應(yīng)推薦已 知無(wú)效或不適合兒童功能水平的干預(yù)措施。因此,尊重兒童/青少年和家長(zhǎng)的決 策十分重要,專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)耐心與他們溝通,以達(dá)成理解和共識(shí)。

良好實(shí)踐推薦 8

通過(guò)足夠劑量的實(shí)踐以實(shí)現(xiàn)功能性目標(biāo) 在決定干預(yù)方案時(shí),考慮訓(xùn)練的 劑量是很重要的,因?yàn)椴煌深A(yù)方式可能需要或多或少的練習(xí)才能成功。診治 者和家庭需要計(jì)劃如何達(dá)到有效訓(xùn)練量,應(yīng)告知家庭如果孩子的練習(xí)未達(dá)到足

夠劑量的閾值,干預(yù)不太可能成功。對(duì)于旨在改善功能的干預(yù),閾值劑量是達(dá) 到目標(biāo)所需的練習(xí)量。在許多情況下,可能難以實(shí)現(xiàn)"強(qiáng)化""高劑量"干預(yù)措 施,這通常由原有的服務(wù)模式和/或資金所限制。治療師和家庭應(yīng)通過(guò)面對(duì)面治 療和家庭指導(dǎo),提供已知的有效訓(xùn)練量的必要組成部分,討論如何達(dá)到訓(xùn)練量 閾值。不推薦提供訓(xùn)練量不足的康復(fù)服務(wù),因其可能無(wú)法有效利用兒童的時(shí)間 和衛(wèi)生系統(tǒng)提供的資金。

為實(shí)現(xiàn)功能性目標(biāo),建議進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練,以實(shí)現(xiàn)整體目標(biāo)。目標(biāo)導(dǎo) 向性訓(xùn)練是可行的,即使在無(wú)法承受大訓(xùn)練量或高強(qiáng)度干預(yù)措施的情況下也是 可行的。干預(yù)的最佳訓(xùn)練量因個(gè)人、目標(biāo)復(fù)雜性和干預(yù)類(lèi)型而異。作為一般性 指南,目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練可能需要 15~25 h 的目標(biāo)訓(xùn)練(如上肢的 項(xiàng)目標(biāo)),其 中一半以上可由家庭主導(dǎo)。但如果干預(yù)目標(biāo)包括更廣泛的運(yùn)動(dòng)能力的改善(而不 是一個(gè)特定的功能目標(biāo)),那么很可能需要 周超過(guò) 40 h 的閾值訓(xùn)練。兒童和 青少年在特定的時(shí)間框架內(nèi)更易學(xué)習(xí)一項(xiàng)新技能,因此與常規(guī)的低劑量分布式 治療相比,推薦采用密集治療。日常練習(xí)和進(jìn)步可通過(guò)日志或獎(jiǎng)勵(lì)圖來(lái)記錄。

  腦癱的自然發(fā)育史包括隨年齡增長(zhǎng)身體機(jī)能的下降。要維持身體功能,就
需要在足夠高劑量下經(jīng)常使用這些技能。此外,一些身體結(jié)構(gòu)和功能,如肌肉

力量和"適應(yīng)度"(fitness),也會(huì)隨著久坐而下降,需進(jìn)行干預(yù),以免影響目標(biāo) 的實(shí)現(xiàn)。這提示,應(yīng)清晰地理解為什么以及如何實(shí)現(xiàn)足夠劑量的康復(fù)實(shí)踐。

良好實(shí)踐推薦 9

應(yīng)采用團(tuán)隊(duì)方法制定目標(biāo)和干預(yù)體系 多學(xué)科/跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作可簡(jiǎn)化服 務(wù),防止家庭負(fù)擔(dān)過(guò)重。由于兒童和青少年在許多領(lǐng)域和學(xué)科都有需求,應(yīng)以 團(tuán)隊(duì)合作的形式制定以兒童主導(dǎo)的目標(biāo),并確定優(yōu)先次序以及決定干預(yù)的方 案,而不是孤立地實(shí)踐多個(gè)單一的訓(xùn)練目標(biāo)。推薦兒童(而不是診治者)按優(yōu)先 次序設(shè)定 個(gè)目標(biāo),診治者適當(dāng)對(duì)干預(yù)計(jì)劃提供支持幫助。一旦這些目標(biāo)實(shí)現(xiàn) 了,就可以設(shè)定新目標(biāo)。兒童/青少年的康復(fù)干預(yù)應(yīng)以跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法,在兒童 主導(dǎo)的目標(biāo)下科學(xué)實(shí)施。

基于證據(jù)的推薦

基于證據(jù)的推薦形式包括 種:(1)基于無(wú)傷害干預(yù)的高確定性證據(jù)的強(qiáng)烈 推薦;(2)基于低到高確定性證據(jù)的強(qiáng)烈推薦;(3)基于低確定性證據(jù)的有條件 性推薦。

基于證據(jù)的推薦 10
粗大運(yùn)動(dòng)功能和活動(dòng)能力 為提高所有類(lèi)型腦癱兒童和青少年的活動(dòng)能力

[粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(GMFCS)I~V級(jí)],指南建議使用目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練進(jìn)行 活動(dòng)能力的訓(xùn)練,專(zhuān)注于現(xiàn)實(shí)生活中整體任務(wù)的實(shí)踐,而不是不進(jìn)行干預(yù)。

  基于無(wú)傷害干預(yù)的高確定性證據(jù)的強(qiáng)烈推薦

(1)步行速度和距離 為提高 GMFCS I~III級(jí)腦癱兒童和青少年的步行速度 和距離,建議進(jìn)行步行訓(xùn)練。如設(shè)備可用,跑步機(jī)訓(xùn)練可增加步行練習(xí)的劑 量。

  一般的活動(dòng)能力訓(xùn)練,如平地步行訓(xùn)練和坐位至立位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練可提高步行
速度和距離。這些干預(yù)措施,還應(yīng)輔以在兒童現(xiàn)實(shí)生活中環(huán)境和地面行走的練
習(xí)。

對(duì)于 GMFCS IV級(jí)和V級(jí)的兒童和青少年,地面步行練習(xí)與身體部分減重的 跑步機(jī)訓(xùn)練比較,更能有效地提高步行距離。這 種治療都提供了支持步行的 體驗(yàn),但不會(huì)實(shí)現(xiàn)獨(dú)立行走。對(duì)于 GMFCS IV級(jí)和V級(jí)的兒童和青少年,步行的

經(jīng)歷可能是一個(gè)幸福和包容的目標(biāo)(friends),而不是一個(gè)功能移動(dòng)的目標(biāo)。盡 管如此,部分減重的跑步機(jī)訓(xùn)練可能會(huì)提高移動(dòng)能力。在低至中等收入家庭, 整體任務(wù)訓(xùn)練較部分減重跑步機(jī)訓(xùn)練更經(jīng)濟(jì)可行,因此予以優(yōu)先推薦整體任務(wù) 訓(xùn)練。

(2)粗大運(yùn)動(dòng)功能 針對(duì) GMFCS I~III級(jí)腦癱兒童和青少年的粗大運(yùn)動(dòng)功 能,建議在實(shí)施整體任務(wù)或目標(biāo)的練習(xí)中,進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性或特定任務(wù)訓(xùn)練。 部分任務(wù)練習(xí)可作為整體任務(wù)訓(xùn)練的第一步。HABIT-ILE、情境聚焦療法和目標(biāo) 導(dǎo)向運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也可用于改善 GMFCS I~IV級(jí)兒童和青少年的粗大運(yùn)動(dòng)功能。

GMFCS IV級(jí)兒童和青少年的獨(dú)立移動(dòng)能力應(yīng)側(cè)重于使用適用性設(shè)備(如動(dòng)力 移動(dòng)設(shè)備),有助于有效和高效地實(shí)現(xiàn)目標(biāo),而不是側(cè)重于一般的粗大運(yùn)動(dòng)技 能。對(duì)于 GMFCS III~IV級(jí)兒童和青少年,建議將功能目標(biāo)與設(shè)備、技術(shù)和環(huán)境 適應(yīng)相結(jié)合,以最大程度地提高其獨(dú)立性、包容性、任務(wù)完成速度及減少能量 消耗和照顧者負(fù)擔(dān)。建議為兒童設(shè)定特定且可實(shí)現(xiàn)的行動(dòng)性目標(biāo),并直接進(jìn)行 練習(xí)(如在床上調(diào)整自己的位置)。

基于證據(jù)的推薦 11
功能性活動(dòng)中手的使用 為實(shí)現(xiàn)所有類(lèi)型腦癱兒童和青少年[手功能分級(jí)

(MACS) I~IV級(jí)]使用手的目標(biāo),指南推薦要進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性或特定任務(wù)訓(xùn)練的 方法,而不是不干預(yù)或局限于身體結(jié)構(gòu)和功能的干預(yù)。

  基于低到高確定性證據(jù)的強(qiáng)烈推薦

對(duì)于所有腦癱兒童和青少年,如果他們的目標(biāo)與使用手有關(guān),推薦采用整 體任務(wù)實(shí)踐中的目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練(如訓(xùn)練書(shū)寫(xiě)的整體任務(wù)過(guò)程,而不是僅訓(xùn)練手 指靈巧,目的是提高書(shū)寫(xiě)功能)。許多有效的干預(yù)措施可供選擇,取決于兒童的 認(rèn)知能力、運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、環(huán)境、目標(biāo)、兒童和家庭偏好及可用的資源。

對(duì)于 MACS IV級(jí)腦癱兒童和青少年,診治者應(yīng)采用目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練,并考 慮環(huán)境的適應(yīng)性和設(shè)備因素,以增強(qiáng)兒童的獨(dú)立性并減少照顧者的負(fù)擔(dān)。

盡管個(gè)性化的臨床思維應(yīng)始終擺在優(yōu)先位置,但一種上肢功能判定方法(圖 1)已被開(kāi)發(fā)用以指導(dǎo)臨床工作者。

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1

功能性活動(dòng)中手的使用

Figure 1

Decision algorithm for hand use in functional activities

對(duì)于 MACS I~III級(jí)偏癱或非對(duì)稱(chēng)性癱瘓的兒童和青少年,使用 CIMT 和雙 手療法模式有類(lèi)似改善。但 CIMT 主要是改善單側(cè)手功能,而雙手療法主要改善

雙側(cè)手功能,這意味著必須考慮干預(yù)的目標(biāo)。當(dāng)想同時(shí)改善單側(cè)和雙側(cè)手功能
時(shí),家庭應(yīng)選擇最適合兒童的方法。無(wú)論使用哪種方法,干預(yù)措施都應(yīng)以預(yù)期
的目標(biāo)為目標(biāo),并與兒童整體目標(biāo)任務(wù)訓(xùn)練相吻合。

當(dāng)兒童不能有效使用作為"輔助手"的患側(cè)手,且能容忍約束時(shí),CIMT 可能 是最合適的干預(yù)方式。干預(yù)并不是讓兒童能夠平等地使用患側(cè)手和優(yōu)勢(shì)手,因 為在大多數(shù)現(xiàn)實(shí)生活任務(wù)中,支配手和非支配手起不同作用。嘗試使用 CIMT 主 要針對(duì)具有主動(dòng)手腕伸展和抓握能力的兒童。對(duì)于手功能受限嚴(yán)重的兒童和青 少年,應(yīng)謹(jǐn)慎使用 CIMT,因?yàn)檫@可能會(huì)產(chǎn)生挫敗感,并且應(yīng)考慮與年齡相吻合 的簡(jiǎn)單單手活動(dòng)和練習(xí)。對(duì)于 歲以下兒童,建議使用較低訓(xùn)練量的 CIMT,以 保障優(yōu)勢(shì)手的發(fā)育。

  類(lèi)似的改進(jìn)也在使用聯(lián)指手套、吊帶、夾板或石膏時(shí)呈現(xiàn),兒童更喜歡可

拆卸的軟約束裝置。應(yīng)給兒童盡可能多地選擇不同約束類(lèi)型的裝置(如選擇材料 或顏色)。如兒童因束縛而感到痛苦,則應(yīng)采用不同的方法(即雙手療法或目標(biāo) 導(dǎo)向訓(xùn)練)。CIMT 應(yīng)始終遵循不受制約的整體任務(wù)的訓(xùn)練。

  雙側(cè)療法包括選擇活動(dòng)和創(chuàng)建環(huán)境,以促進(jìn)自發(fā)使用雙手,并不需要肢體
語(yǔ)言提示。必須謹(jǐn)慎選擇活動(dòng)和游戲,以促進(jìn)雙手使用,同時(shí)考慮更受影響的

手在完成期望雙手活動(dòng)時(shí)的作用(如通過(guò)重量/支撐來(lái)穩(wěn)定,通過(guò)握力或操作來(lái) 穩(wěn)定)HABIT/HABIT-ILE 是規(guī)范的雙側(cè)療法。與 CIMT 類(lèi)似,雙側(cè)療法后應(yīng)進(jìn) 行特定目標(biāo)的整體任務(wù)訓(xùn)練。

對(duì)于雙側(cè)癱瘓的兒童和青少年,推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向訓(xùn)練方法,干預(yù)的重點(diǎn) 是整體任務(wù)訓(xùn)練(所有年齡,MACS I~IV級(jí))或 CO-OP (>4 歲,MACS I~IV級(jí)), 或 HABIT-ILE(>6 歲,GMFCS I~IV級(jí),MACS I~III級(jí)),或 HABIT (>4 歲, GMFCS I~IV級(jí),MACS I~III級(jí)),以實(shí)現(xiàn)手功能目標(biāo)。

基于證據(jù)的推薦 12

自理 為更好地實(shí)現(xiàn)腦癱(所有類(lèi)型和嚴(yán)重程度)兒童和青少年的自理目 標(biāo),指南推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向性或特定任務(wù)訓(xùn)練(以發(fā)展技能)輔以適應(yīng)性設(shè)備(以 安全、適時(shí)實(shí)現(xiàn)獨(dú)立),而不是不進(jìn)行干預(yù)。

基于無(wú)干預(yù)傷害的高確定性證據(jù)的強(qiáng)烈推薦 目標(biāo)導(dǎo)向性和特定任務(wù)訓(xùn)練

可實(shí)現(xiàn)自理的目標(biāo),并推薦實(shí)施解決潛在損傷的干預(yù)措施。CO-OPHABIT 和目 標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練均是有效的目標(biāo)導(dǎo)向和特定任務(wù)的方法。推薦采用適應(yīng)性環(huán)境和 設(shè)備,以加強(qiáng)特定任務(wù)效果并實(shí)現(xiàn)目標(biāo),但可能不適用于低收入家庭。

CO-OP 適用于 歲以上、MACS I ~IV級(jí)、具有口頭溝通(或溝通設(shè)備)和解 決問(wèn)題能力的所有類(lèi)型腦癱兒童。尤為重要的是,CO-OP 可能更有利于不隨意 運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒。

建議 HABIT/HABIT-ILE 適用于 歲以上、GMFCS I~IV級(jí)所有類(lèi)型腦癱兒 童,能夠改善整體運(yùn)動(dòng)能力、自我照顧,以及個(gè)人目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。HABIT 和 HABIT-ILE 是高強(qiáng)度的方法,需高劑量(90 h/10 d)訓(xùn)練才有效。CO-OP HABIT/HABIT-ILE 相比,需要較低劑量的訓(xùn)練,因此可能更可行,更具有成本 效益。如治療師未獲得 CO-OP 認(rèn)證,或接受過(guò) HABIT/HABIT-ILE 培訓(xùn),推薦采 用目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練。

基于證據(jù)的推薦 13

休閑 為改善腦癱兒童和青少年休閑活動(dòng)的表現(xiàn),指南建議臨床診治者結(jié) 合目標(biāo)導(dǎo)向方法(CO-OP、目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練、GMFCS I~IV級(jí)的 HABIT-ILE、 GMFCS V級(jí)的目標(biāo)導(dǎo)向訓(xùn)練),側(cè)重于幫助個(gè)體去克服可能限制其參與的環(huán)境、

個(gè)人和社會(huì)因素,而不是不干預(yù)或僅進(jìn)行身體結(jié)構(gòu)和功能干預(yù)。 基于低確定性證據(jù)的有條件性推薦 腦癱兒童和青少年參與休閑活動(dòng)少于 健康同齡人,且休閑活動(dòng)類(lèi)型的選擇有限。當(dāng)休閑為重點(diǎn)時(shí),干預(yù)措施應(yīng)包括

兒童選擇的目標(biāo)、自我認(rèn)同、社會(huì)和包括朋友(friends)在內(nèi)的環(huán)境障礙、目的 性訪談、現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境中的整體任務(wù)訓(xùn)練,以及以環(huán)境為重點(diǎn)的策略,包括設(shè) 備處方和實(shí)地考察。腦癱兒童的參與(participate)目標(biāo)以及參與的路徑和資源 已被證明可改善個(gè)人參與的功能,如通過(guò)指導(dǎo)的方式直接解決環(huán)境和社會(huì)障礙 的干預(yù)。廣泛關(guān)注參與的研究推薦,干預(yù)措施應(yīng)以目標(biāo)為導(dǎo)向和以家庭為中 心,不應(yīng)采用可導(dǎo)致?lián)p害的措施。

需要重視的是,選擇休閑目標(biāo)應(yīng)由兒童選擇并可享受樂(lè)趣(fun),而重點(diǎn)應(yīng) 是治療環(huán)境之外與朋友(friends)的參與。與朋友的參與和互動(dòng)能夠提高腦癱兒

童個(gè)人參與能力,且通過(guò)指導(dǎo)的方式可直接解決環(huán)境和社會(huì)障礙的干預(yù)。
  嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙的兒童和青少年 指南闡述了如何開(kāi)展嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙兒童和

青少年康復(fù)實(shí)踐的策略。指出,患有嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙的兒童和青少年(GMFCS V級(jí) 或 MACS V級(jí))不太可能從訓(xùn)練干預(yù)中改善功能,但有嚴(yán)重障礙的兒童和青少年 可通過(guò)小的行動(dòng)而改善日常任務(wù),通過(guò)使用適應(yīng)性設(shè)備、改變環(huán)境因素,改善

其功能和包容性?;加袊?yán)重運(yùn)動(dòng)障礙的兒童和青少年的共患病也可影響身體功
能,這也需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)管理達(dá)到實(shí)現(xiàn)功能的目標(biāo)。雖然這不是本指南的重點(diǎn),
但減少疼痛、控制癲癇、改善營(yíng)養(yǎng)和減少嘔吐的干預(yù)措施可能會(huì)減少住院人
數(shù),使訓(xùn)練更成功,從而促進(jìn)參與日常活動(dòng)。使用適應(yīng)性設(shè)備和輔助技術(shù)對(duì)患
有嚴(yán)重身體殘疾的兒童和青少年有幫助,以支持他們完整地融入功能性活動(dòng)。
但適應(yīng)性設(shè)備和輔助技術(shù)可能在中低收入家庭無(wú)法負(fù)擔(dān)或無(wú)法獲得,這可能會(huì)
極大地削弱兒童的參與。
  輔助、身體功能和結(jié)構(gòu)以及補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)干預(yù) 指南還闡述,通過(guò)主要
利益攸關(guān)方的國(guó)際咨詢發(fā)現(xiàn),診治者經(jīng)常尋找常用的干預(yù)措施作為證據(jù),而這
些證據(jù)并不符合對(duì)改善功能的定義,因此指南將這些干預(yù)措施排除在外。為滿
足這一需求,增添了補(bǔ)充信息,以提供輔助干預(yù)措施的概述,同時(shí)干預(yù)措施可
能促進(jìn)功能效果、身體功能和結(jié)構(gòu)干預(yù)措施以及父母經(jīng)常嘗試的補(bǔ)充和替代藥

物。這些干預(yù)措施基于當(dāng)前最佳的系統(tǒng)綜述和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),在系統(tǒng)綜述的概 述中報(bào)告。
總結(jié)

在 ICF 的活動(dòng)和參與水平上,尚無(wú)針對(duì)物理治療和作業(yè)治療的臨床實(shí)踐指 南以改善腦癱兒童和青少年的身體功能。本指南為世界各地臨床診治者提供了 實(shí)用和可行的推薦,以使實(shí)踐與 WHO 的 ICF 框架保持一致。當(dāng)干預(yù)目的改善腦 癱兒童和青少年的身體功能時(shí),應(yīng)包括 個(gè)重要因素:(1)應(yīng)設(shè)置康復(fù)對(duì)象選擇 的目標(biāo),以識(shí)別有意義的任務(wù)并激發(fā)他們的積極性;(2)診治者應(yīng)通過(guò)觀察兒童 如何嘗試他們的目標(biāo),來(lái)確定限制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素;(3)干預(yù)應(yīng)側(cè)重于目標(biāo)的整 體任務(wù)實(shí)踐,以提高任務(wù)的效果;(4)干預(yù)應(yīng)是愉快的、激勵(lì)的,且激發(fā)可塑性 的;(5)目標(biāo)訓(xùn)練應(yīng)在現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境中進(jìn)行(或盡可能多地模擬現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境), 以加快泛化;(6)應(yīng)為家庭提供支持,以促進(jìn)居家訓(xùn)練和增加訓(xùn)練劑量;(7)診 治者應(yīng)告知和授權(quán)兒童、青少年和家庭相關(guān)干預(yù)內(nèi)容,使其能夠自行決定干預(yù) 措施,以尊重其偏好并促進(jìn)參與;(8)應(yīng)計(jì)劃足夠高劑量的訓(xùn)練,以實(shí)現(xiàn)有臨床 意義的效果并激發(fā)可塑性;(9)為精簡(jiǎn)服務(wù)和加強(qiáng)交流,應(yīng)采用團(tuán)隊(duì)合作的方式 制定目標(biāo)和進(jìn)行干預(yù)。

指南還提出,為改善移動(dòng)功能的效果,應(yīng)直接實(shí)施移動(dòng)性目標(biāo)。當(dāng)目標(biāo)是 步行時(shí),建議進(jìn)行地面行走,以提高步行距離和速度。跑步機(jī)訓(xùn)練可作為地面 行走的有效補(bǔ)充,以增加練習(xí)劑量,提高行走速度。為改善手部功能和效果, CIMT、雙側(cè)療法(包括 HABIT/HABIT-ILE)和 CO-OP 是有效的方法。為學(xué)習(xí)自理 技能和提高自理的獨(dú)立性和效果,目標(biāo)導(dǎo)向訓(xùn)練、CO-OP 和 HABIT/HABIT-ILE 是潛在的選擇,輔以適應(yīng)性設(shè)備,以提高安全性和降低照顧者負(fù)擔(dān)。為提高休 閑表現(xiàn)和參與性,應(yīng)將特定任務(wù)訓(xùn)練與幫助自身克服環(huán)境、個(gè)人和社會(huì)障礙相 結(jié)合,以實(shí)現(xiàn)參與。年齡、認(rèn)知和功能能力、個(gè)人偏好、政策和可用資源等因 素,將有助于實(shí)施對(duì)于兒童所選目標(biāo)最合適的干預(yù)方法。以上強(qiáng)調(diào)了如何改善 腦癱兒童和青少年的身體功能以及實(shí)施移動(dòng)性目標(biāo)的策略,部分內(nèi)容與文獻(xiàn)報(bào) 道相符[7]。

研究局限

  該指南存在一定的局限性。目前尚無(wú)針對(duì)解決總體臨床問(wèn)題的系統(tǒng)綜述,
該指南是通過(guò)對(duì)已確定的系統(tǒng)綜述和臨床試驗(yàn),采用系統(tǒng)審查的方法進(jìn)行評(píng)估
和解釋編制而成。良好實(shí)踐推薦基于最佳證據(jù),但其中許多建議尚未在高質(zhì)量
的試驗(yàn)中得到驗(yàn)證。該指南撰寫(xiě)的資深專(zhuān)家居住于澳大利亞,盡管他們咨詢了

400 多位非澳大利亞臨床診治者,19 名非澳大利亞作者審閱了手稿,但指南在 全球范圍內(nèi)實(shí)施可能還會(huì)存在一定文化局限性。
指南結(jié)論

旨在改善腦癱兒童和青少年的功能為目標(biāo)時(shí),最佳的實(shí)踐是設(shè)定康復(fù)對(duì)象
選擇的目標(biāo),并將干預(yù)專(zhuān)注于目標(biāo)的整體任務(wù)實(shí)踐,而不是解決潛在的損害。
制定功能性目標(biāo),并直接實(shí)施這些目標(biāo),是一種低成本的干預(yù)方法,可應(yīng)用于
許多環(huán)境中,包括資源有限的環(huán)境。

專(zhuān)家建議

近年來(lái),我國(guó)兒童康復(fù)事業(yè)發(fā)展迅速,腦癱康復(fù)方法日益增多[8],特別是 0~2 歲腦癱及其高危兒的早期干預(yù)備受關(guān)注,且形式多樣、內(nèi)容各異[4,5,6,9],但對(duì) 改善腦癱兒童和青少年身體功能干預(yù)措施基于循證醫(yī)學(xué)的研究不多,故國(guó)內(nèi)腦 癱兒童和青少年身體功能干預(yù)措施與理念亟待更新。改善腦癱兒童和青少年身

體功能的措施首先應(yīng)設(shè)定康復(fù)目標(biāo),兒童和青少年及家長(zhǎng)應(yīng)始終是設(shè)定目標(biāo)的 決策者,干預(yù)措施要直接針對(duì)既定目標(biāo),實(shí)踐目標(biāo)應(yīng)盡可能在家庭或社區(qū)環(huán)境 中進(jìn)行,或創(chuàng)造類(lèi)似環(huán)境條件。家庭干預(yù)應(yīng)是所有干預(yù)措施的重要組成部分, 臨床工作者在選擇特定的干預(yù)措施時(shí)應(yīng)考慮兒童/家庭偏好、年齡和能力,最大 程度地發(fā)掘他們的潛力和主動(dòng)參與性。今后應(yīng)加大臨床研究力度,開(kāi)展多中心 隨機(jī)對(duì)照研究,可考慮采用真實(shí)世界研究等方法,取得更多高質(zhì)量的循證依 據(jù)。

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