后尿道瓣膜癥(posterior urethral valves，PUV)是男性兒童先天性下尿路梗阻中最常見 的疾病，Morgagni 在 1717 年提出 PUV 的概念，Langenbeck 在 1802 年尸體解剖時發(fā)現(xiàn)后 尿道中存在瓣膜狀皺褶組織，Young 在 1919 年首次通過膀胱鏡技術診斷 PUV[1]。PUV 的發(fā) 病率為 1/8 000~1/5 000。其胚胎學仍不清楚，可能是中腎管異位到泄殖腔所引起[1]?；純?多因反復尿路感染、排尿異常等就診。PUV 對患兒泌尿系統(tǒng)的損害大，即使出生后及時治療 去除后尿道瓣膜并解除梗阻，也有 1/3 的 PUV 患兒出現(xiàn)腎功能不全，病死率高達 30%~ 46%[2,3,4,5]。早診斷、早治療有利于改善患兒預后。臨床醫(yī)生對 PUV 在治療時機、手術策略等 諸多問題上存在不規(guī)范認識。因此，本文結合近年來國內外臨床研究的進展，形成專家共識， 為制定適合中國國情的 PUV 診療指南奠定基礎。

一、PUV 的分型
I型最常見，約占 PUV 的 90%~95%，后尿道瓣膜起自精阜遠端，像一對三角帆，走

向前外側膜部尿道近側緣，匯合于后尿道背側中線，尿液從其中央孔隙排出。II型一般不造 成梗阻，其形態(tài)為后尿道瓣膜自精阜走向后外側的膀胱頸，臨床少見。III型的后尿道瓣膜呈 環(huán)狀，在后尿道不同部位都可以發(fā)現(xiàn)，與精阜沒有關系，中央有一孔隙[6]。 二、臨床表現(xiàn)

(一)胎兒期表現(xiàn)
約 40%~60%的 PUV 在胚胎早期就已發(fā)生，宮內尿路梗阻導致尿量減少，羊水過少，

并導致泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形和肺發(fā)育不全等其他系統(tǒng)發(fā)育不良[7]。胎兒期 PUV 主要是通過產(chǎn)前 B 型超聲檢查發(fā)現(xiàn)[8,9]。
(二)出生后表現(xiàn)

PUV 通常在新生兒期或嬰兒期得到診斷。約半數(shù)的患兒因尿路感染就診。 1.新生兒期

主要表現(xiàn)為排尿費力或尿潴留、尿流不暢或尿滴瀝，因膀胱過度擴張或尿性腹水引起 腹部膨隆。伴有肺發(fā)育不良可表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、縱隔氣腫。
2.嬰兒期

主要表現(xiàn)為尿流不暢、節(jié)段性排尿。部分伴有生長發(fā)育遲緩或尿路感染性膿毒血癥， 以及尿路感染伴慢性附睪炎。常有貧血及低蛋白血癥。對于無明顯排尿困難或者節(jié)段性排尿， 而表現(xiàn)為反復尿路感染或慢性附睪炎的患兒，建議通過排尿期膀胱尿道造影(voiding cystourethrography，VCUG)和(或)膀胱鏡檢查以明確或排除 PUV。 3.學齡期及大齡兒童

表現(xiàn)為尿路感染、尿失禁、頑固性遺尿以及排尿功能障礙(包括尿頻、尿流不暢，需加 腹壓排尿)。體格檢查時可發(fā)現(xiàn)恥骨上或腰部腫塊[10]。

CKD 是 PUV 最嚴重的并發(fā)癥。因合并腎發(fā)育不良和(或)由膀胱輸尿管反流 (vesicoureteric reflux，VUR)及持續(xù)尿路感染導致獲得性 CKD。15%~20%的 CKD 患兒會 進展為終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)。PUV 術后血清肌酐持續(xù)升高是 ESRD 的危險因素[11]。

2.VUR
VUR 是 PUV 最常見的并發(fā)癥。1/3~1/2 的 PUV 患兒存在 VUR，是 PUV 患兒腎功能不

全和發(fā)生 ESRD 的危險因素。雙側 VUR 的 ESRD 發(fā)生率高達 25%，單側 VUR 的 ESRD 發(fā)生 率為 7%[12]。

3.膀胱功能障礙

(三)繼發(fā)的泌尿系統(tǒng)相關表現(xiàn)

1.慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)

膀胱出口梗阻可以導致膀胱壁肌層肥厚和膠原沉積，形成膀胱小梁和憩室?？蓪е掳?胱過度活動和低順應性，并可能在梗阻解除后持續(xù)存在排尿困難、尿失禁和上尿路擴張無好 轉等膀胱功能異常，稱為"瓣膜膀胱綜合征"。其病理解剖學改變包括持續(xù)的上尿道擴張、后 尿道擴張、膀胱小梁和憩室以及膀胱殘余尿增多[13]。

4.其他繼發(fā)表現(xiàn) 部分患兒伴有腎濃縮功能減退，嚴重者血尿素氮及肌酐升高，有代謝性酸中毒及電解

質紊亂的表現(xiàn)。

三、診斷方法

產(chǎn)前超聲的主要表現(xiàn)為胎兒膀胱擴張、膀胱壁增厚(正常厚度<2 mm，病理性厚度>3 mm)及后尿道擴張(鎖孔征)，同時伴有羊水減少，應診斷為 PUV[14,15,16]。 2.胎兒磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查

當羊水過少，超聲檢查受限時，因 MRI 檢查不需要羊膜腔灌注就能清晰地顯示胎兒的 泌尿道，具有明顯的優(yōu)勢，建議采用。
3.胎兒膀胱鏡檢查

膀胱鏡可清晰地顯示胎兒的輸尿管口、膀胱頸及后尿道的擴張情況，若聯(lián)合超聲檢查 可提高診斷準確率，但其使用受限于操作者的技術水平，且有侵入性損害風險，目前不建議 常規(guī)采用，僅在 B 型超聲和 MRI 診斷后，仍需進一步確診和治療時謹慎選擇該檢查[17]。

產(chǎn)后與產(chǎn)前的超聲征象相似?？稍\斷輸尿管腎臟積水程度，同時可評估腎實質厚度， 腎臟和皮髓質分界情況。因出生后存在生理性少尿期，建議在出生后一周重復超聲檢查。推 薦方式為經(jīng)會陰超聲，其可顯示擴張的后尿道和后尿道瓣膜。
2.VCUG 檢查

推薦 VCUG 作為診斷 PUV 的金標準。排尿期間后尿道擴張和拉長，梗阻遠端顯影細， 嚴重時甚至不顯影，是 PUV 的標志性表現(xiàn)。伴有膀胱邊緣不光滑，部分繼發(fā) VUR 的情況下 也可能觀察到臍尿管未閉[14]。
3.放射性核素掃描檢查

推薦行分腎功能核素顯像評估腎功能[4]。運用放射性示蹤劑锝-99m-二巰基丁二酸 (99mTc-DMSA)進行靜態(tài)放射性核素掃描以評估 VUR 所致的腎臟瘢痕程度，最適合檢測局灶 性腎實質異常和評估兩側腎功能差異。運用放射性示蹤劑锝-99m-二乙三胺五乙酸(99mTc- DTPA)或锝-99m-巰替肽(99mTc-MAG3)進行動態(tài)放射性核素掃描可以評估腎臟排泄功能。建 議腎小球濾過功能不成熟的新生兒，首選 99mTc-MAG3 作為示蹤劑來檢查尿路梗阻，因其能 更好地顯示腎臟形態(tài)和反映腎臟功能。若有輸尿管腎積水，建議在導尿下進行核素腎動態(tài)顯 像。

4.實驗室檢查
推薦常規(guī)行血清電解質、尿素氮和肌酐檢查。在出生后 48 h 內，新生兒的血清生化成

分主要來源于母親。因此建議采血時間在出生 48 h 后?；純撼Ｔ谛律鷥浩诖嬖诩◆甙?需要治療的電解質紊亂(如高鉀血癥)，建議行血氣分析以確定是否存在代謝性酸中毒[18,19]。 5.尿動力學檢查

術前、術后測定尿流率可幫助判斷是否存在膀胱出口梗阻，但因嬰幼兒不合作而受限。 對能合作的患兒，推薦術后定期行尿動力學檢查以監(jiān)測膀胱功能，對指導治療有重要的臨床

(一)出生前的主要檢查方法

1.產(chǎn)前超聲檢查

價值。PUV 膀胱尿動力學檢查的主要表現(xiàn)為膀胱低容量、膀胱順應性差、膀胱逼尿肌壓力增 高[20]。

四、治療

(一)出生前的治療 產(chǎn)前治療尚處于研究階段。產(chǎn)前治療的目的是降低肺及腎發(fā)育不良的風險。如果胎兒

的腎功能正?；蚝懿罹灰诉M行產(chǎn)前治療，前者的腎功能可代償至產(chǎn)后，后者的腎功能無恢 復可能，可待其流產(chǎn)或引產(chǎn)。建議羊水量正常，超聲檢查顯示胎兒腎臟回聲正常的情況不予 以治療。在妊娠 20 周前確診為 PUV，需向胎兒父母說明預后情況以決定是否繼續(xù)妊娠。在 妊娠 20~24 周確診為 PUV，沒有任何不良預后因素，則可每月行超聲檢查 1 次，直到足月。 妊娠超過 34 周，如果出現(xiàn)羊水過少或其他預后不良的癥狀，可根據(jù)胎兒的情況進行引產(chǎn)或 剖宮產(chǎn)[21,22,23]。在妊娠 24~34 周確診為 PUV，如有必要可行宮內干預手術，但是可供借鑒的 成熟經(jīng)驗較少。目前的適應證為:1產(chǎn)前確診為 PUV;2羊水過少;3無可導致單側或雙 側腎輸尿管積水的染色體異常核型;4超聲檢查沒有腎發(fā)育不良的證據(jù);5無羊膜破裂、 絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝或主動分娩[24]。

產(chǎn)前治療的主要方法為膀胱-羊膜腔分流術(vesico-amniotic shunting，VAS)和胎兒膀 胱鏡下后尿道瓣膜消融術[4,25,26]。其中主要方法是在超聲引導下行 VAS，將胎兒的尿液分流到 羊膜腔，恢復羊水到正常水平，改善肺發(fā)育不良，從而提高新生兒的存活率[27,28]。胎兒膀胱 鏡檢查作為另外一種干預措施，可直視并明確梗阻的病因，同時切開后尿道瓣膜[29]。但與上 述產(chǎn)前治療相關的母胎并發(fā)癥較多，同時也并未證實其對胎兒腎臟發(fā)育有益。因此，建議應 謹慎選擇產(chǎn)前治療，僅在具備相關條件的醫(yī)療機構作為探索性研究開展[30,31]。 (二)出生后的治療

行后尿道瓣膜切開術或消融術，引流尿液，改善膀胱功能，控制尿路感染是治療原則。

1.后尿道瓣膜切開術或消融術
第一，單純后尿道瓣膜切開術或消融術，推薦為 PUV 首選的治療方式。新生兒病情穩(wěn)

定，通過膀胱鏡或電切鏡行后尿道瓣膜切開術，一般在后尿道瓣膜的 4 點、8 點或 12 點方 向切開，或切開所有這 3 個位置的后尿道瓣膜[4,32]。電切鏡下用冷刀切開后尿道瓣膜具有創(chuàng) 傷小、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點。冷刀切開后尿道瓣膜可以避免因電凝而導致的尿道狹窄 [33]。在初次治療后的 3 個月內，需行 VCUG 或再次行膀胱鏡檢查以了解治療效果[34]。若 VCUG 顯示后尿道的寬度與球部尿道最大直徑之比≤2.5∶1，表明后尿道瓣膜切開術有效。若造影過 程中觀察到膀胱排空不良，則應高度懷疑存在尿道狹窄或后尿道瓣膜殘留，建議再次行膀胱 鏡檢查。第二，切開后尿道瓣膜聯(lián)合膀胱頸切開。PUV 患兒伴有繼發(fā)性膀胱頸后唇肥厚梗 阻，高達 50%~70%的患兒因膀胱頸肥大導致膀胱殘余尿增加[24,35]。早期報道發(fā)現(xiàn)膀胱鏡下 膀胱頸切開或開放式膀胱頸修復的臨床效果不佳，并且關于膀胱頸切開能減少膀胱逼尿肌 的過度活動和對抗膽堿能藥物的需求量，以及膀胱功能可得到改善的相關報道則很少[36]。由 于需要長期隨訪患兒疾病的預后情況，且這種方法尚未被普遍運用，缺乏可靠數(shù)據(jù)，目前僅 建議行臨床研究，評估療效。

2.引流尿液 第一，留置導尿管。對于極低出生體重兒，因尿道狹窄導致膀胱鏡檢查困難，且可能存

在輸尿管擴張合并腎積水、尿路感染、腎功能不全等，而無法接受膀胱鏡下后尿道瓣膜切開 手術的患兒，推薦首先給予留置導尿管以暫時解除尿道梗阻[37]。第二，膀胱造口。對留置導 尿管困難，且無法耐受手術的患兒，建議選擇恥骨上穿刺引流尿液或者膀胱造口[38]。待患兒 能耐受手術時，再行膀胱鏡下后尿道瓣膜切開或消融術。行膀胱造口的患兒無需攜帶造瘺管， 可減少繼發(fā)性尿路感染及膀胱刺激征的發(fā)生。第三，高位尿流改道。針對后尿道瓣膜切開術

后繼發(fā)上尿路擴張所致的用藥物難以控制的尿路感染，且腎功能無明顯改善的患兒，建議考 慮行高位尿流改道。手術方式可選擇輸尿管造口術或腎盂造口術，但不做常規(guī)推薦[20]。 3.糾正水電解質紊亂

由于 PUV 繼發(fā)腎小管功能障礙，導致腎臟不能濃縮尿液或重吸收鈉和鉀，引流尿液后 可能發(fā)生水電解質的大量流失[18,19]。因此，推薦在引流尿液后監(jiān)測血電解質和酸堿狀態(tài)，并 根據(jù)需要及時補充調整[32]。
4.預防和治療尿路感染

PUV 在切開后尿道瓣膜后，1/3 的患兒術后無尿路感染，1/3 的患兒存在尿路感染，但 給予預防量的抗生素治療后可控制感染，另 1/3 患兒在術前伴有 VUR，且術后 VUR 無改善， 并出現(xiàn)反復尿路感染[24]。III度以上 VUR 伴包莖的患兒，建議預防性使用抗生素，推薦劑量 為每日單次使用復方磺胺甲噁唑2 mg/kg或呋喃妥因1~2 mg/kg。因<2個月的嬰兒對磺 胺類藥物及呋喃妥因有嚴重不良反應，如高膽紅素血癥，故推薦每日單次予以頭孢氨芐 10 mg/kg、氨芐西林 20 mg/kg、阿莫西林 10 mg/kg 交替口服[39]。包皮環(huán)切術可降低尿路感染 的風險，但目前尚無隨機對照研究來支持這一觀點。推薦III度以上 VUR 伴包莖的患兒，可 以選擇包皮環(huán)切作為預防尿路感染的措施之一，但不做強制要求。

5.治療 VUR
切開后尿道瓣膜后，梗阻得到緩解的患兒中，至少 1/3 的 VUR 患兒會恢復正常[24]。對

于術后持續(xù)存在 VUR 的患兒，應盡早采取降低膀胱壓力的治療措施，避免反流對上尿路造 成不可逆的損害。第一，藥物治療。推薦對術后仍存在 VUR 的患兒，常規(guī)給予 α 受體阻滯 劑特拉唑嗪 0.2 mg·kg-1·d-1 治療(最大劑量為 0.4 mg·kg-1d-1)，有助于緩解反流。第二，手術 治療。對于經(jīng)藥物治療后 VUR 無緩解的患兒，需要進行聚糖苷/透明質酸共聚物 (dextranomer/hyaluronic acid copolymer，Deflux)注射治療或手術治療，但國內的 Deflux 注射治療尚未正式開展。當 VUR 造成嚴重的上尿路損害時，可以采取手術抗反流治療，目 前主要的手術方法是 Cohen 輸尿管膀胱再植術。推薦手術時機應在后尿道瓣膜切開術后>6 個月，待膀胱及輸尿管的病理生理狀態(tài)得到改善后實施。如果膀胱順應性過低所致的膀胱內 高壓無改善，輸尿管膀胱再植術后，VUR 仍會復發(fā)，同時可出現(xiàn)反復的尿路感染。因此，反 對在膀胱高壓無改善時行抗反流手術[40]。第三，維持 pop-off 機制。有文獻報道認為 PUV 合 并單側 VUR 伴同側腎發(fā)育不良、合并膀胱憩室等，可以通過 pop-off 機制緩沖因尿路壓力 持續(xù)上升而對腎臟造成的損害;但是 pop-off 機制是否能改善受損腎臟的遠期預后仍有爭議 [41]。因此，是否對這部分患兒行輸尿管膀胱再植術，及對于因反流而導致的反復上尿路感染 是否切除同側發(fā)育不良的腎臟，需要進一步的臨床研究。目前，建議在預防性使用抗生素控 制尿路感染的情況下，盡量維持 pop-off 機制。

6.改善膀胱功能
治療 PUV 膀胱功能異常的主要措施包括運用抗膽堿能等藥物進行治療、排尿訓練和間

歇性清潔導尿(clean intermittent catheterization，CIC)[21,42]。治療的目的是維持膀胱壓力在 安全范圍，防止腎臟功能的損害，延緩 ESRD 的發(fā)生。第一，藥物治療。適用于膀胱順應性 降低和膀胱充盈時逼尿肌過度活動的患兒，建議口服抗膽堿能藥物奧昔布寧或酒石酸托特 羅定等，奧昔布寧的兒童安全劑量為 0.7~1.2 mg·kg-1·d-1，分 2~3 次口服，最常見的副作 用是口腔干燥。α 腎上腺素能受體阻滯劑特拉唑嗪可提高 PUV 患兒的膀胱排空能力，治療 后膀胱殘余尿量可減少 85%，少數(shù)患兒用藥后可出現(xiàn)低血壓。第二，排尿功能訓練。后尿 道瓣膜切開后，經(jīng)尿動力學證實伴有下尿路功能障礙，且可配合排尿訓練的患兒，建議通過 生物反饋治療和盆底肌肉訓練以及二次排尿的方法，達到增加膀胱容量、減少尿失禁的發(fā)生 及減少膀胱殘余尿的目的[43]。這可能有助于減少 CIC 及抗膽堿能藥物的應用。第三，CIC 的 運用。對于膀胱容量低、順應性差且伴膀胱高壓、排尿時腹壓增高和膀胱殘余尿增多的患兒，

建議采用 CIC 和抗膽堿能藥物來降低膀胱壓力。無論 CIC 聯(lián)合夜間留置導尿管，還是單純 夜間留置導尿管，均有利于降低 PUV 術后 VUR 的發(fā)生率[44,45]。
五、隨訪及預后

必須終生隨訪 PUV 患兒[4,14]。隨訪 PUV 患兒的目的包括:1促進腎功能恢復正常;2 減少尿路感染;3減少腎臟瘢痕形成;4評估膀胱功能障礙的嚴重程度;5評估是否實施 腎臟替代治療和腎移植。

推薦按照以下 4 個方面處理[21]。第一個方面，在后尿道瓣膜切開治療后 3 個月、6 個 月、9 個月、1 年及此后每年隨訪 1 次，直到 15 歲。推薦檢測項目為實驗室檢測腎功能、 血常規(guī)、電解質、尿常規(guī)(中段尿)，尿動力儀測定尿流率，B 型超聲檢查評估膀胱殘余尿量。 第二個方面，后尿道瓣膜切開治療后 3 個月，進行膀胱鏡及 VCUG 檢查。VCUG 檢查顯示后 尿道的形態(tài)是否正常為判斷預后的重要因素。第三個方面，后尿道瓣膜切開治療后 1、3、5、10、13 和 15 年復查腎小球濾過率;可采用 99mTc-DMSA 或 99mTc-MAG3 行分腎功能核素 顯像檢查以評估腎功能。第四個方面，后尿道瓣膜切開治療后仍存在 VUR 的患兒，則在 1、 3、5、10 和 15 年分別進行為期 1 周的排尿日記和尿動力學檢查。

約 15%~20%的 PUV 患兒可發(fā)展為 ESRD，需考慮行腎移植治療[11,46,47]。因 VUR 及膀 胱內排尿壓升高會損害移植的腎臟，推薦移植前評估膀胱功能[48]。而且腎移植后也應保持膀 胱尿液引流通暢，建議進行 CIC 治療或通過手術擴大膀胱容量，甚至尿流改道。

綜上所述，PUV 是威脅患兒生命的泌尿系統(tǒng)先天畸形之一。在胎兒期行干預治療存在 較高的并發(fā)癥發(fā)生率，且缺乏在行干預治療后對疾病預后是有利的研究證據(jù)，建議僅在胎兒 膀胱鏡診療技術成熟的醫(yī)療機構實施臨床研究。排尿不暢和經(jīng) B 型超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙側腎盂 和(或)輸尿管積水以及膀胱擴大是新生兒 PUV 的臨床表現(xiàn)，VCUG 檢查是診斷 PUV 的金標 準。分腎功能核素顯像檢查是評估腎功能的重要方法。尿動力學檢測可評估膀胱功能及治療 效果。若出生后病情穩(wěn)定，膀胱鏡檢查及后尿道瓣膜切開是首選的治療方式。即使尿路梗阻 完全解除，仍有不少患兒存在膀胱功能障礙和 VUR，部分患兒需要行 CIC 和抗膽堿藥物治 療。如果長期隨訪發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)展為 ESRD，則考慮行腎移植治療。所有患兒均需終生隨訪。

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