目的 

     促性腺激素刺激試驗(yàn)是證明性早熟的金標(biāo)準(zhǔn)。但該實(shí)驗(yàn)昂貴、費(fèi)時(shí)并不舒適。本文目的為簡化性早熟診斷和估價(jià)青春期抑制而使用的靜脈內(nèi)促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone, GnRH)刺激試驗(yàn)。方法 分析584次刺激試驗(yàn)（314次診斷和270次青春期抑制）數(shù)據(jù)。結(jié)果 在診斷中，當(dāng)取5 IU/L的LH為界值時(shí)，注射后4分鐘樣本有最高頻率的揕H峰值?(p<0.001)，第40分鐘取樣診斷性早熟的敏感性98%、特異性100%，而第20分鐘取樣估價(jià)青春期抑制的敏感性和特異性均為100%。結(jié)論 注射后40分鐘和20分鐘的LH水平分別對性早熟診斷和估價(jià)青春期抑制有高度的敏感性和特異性。在這些時(shí)間點(diǎn)上一次取樣可用于診斷性早熟和估價(jià)青春期的抑制。

前言

    中樞性性早熟（central precocious puberty，CPP) 的臨床與實(shí)驗(yàn)室診斷的幾個(gè)方面尚需進(jìn)一步的估價(jià)。在青春期過早的臨床征狀情況下，促性腺激素釋放激素（Gonadotropin-releasing hormone，GnRH)刺激試驗(yàn)是證明下丘腦-垂體-性腺軸過早激活的金標(biāo)準(zhǔn)，該刺激試驗(yàn)需要在GnRHa處理前后的不同時(shí)間點(diǎn)上（5-8次）重復(fù)采集血樣，測量促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)和黃體生成素(luteinizing hormone，LH)，試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間為90-120分鐘，采集15-25ml血液，測量10-16次。這種方法昂貴、費(fèi)時(shí)，使病人感到不舒適。為了防止這些問題，曾經(jīng)有人做了幾次改進(jìn)的嘗試，例如，測量基礎(chǔ)促性腺激素水平或一次取樣的皮下亮丙瑞林試驗(yàn)。這些替代試驗(yàn)均未充分標(biāo)準(zhǔn)化，也未能證明是否同等或優(yōu)于GnRH試驗(yàn)。在以GnRH類似物治療性早熟過程中，也需要GnRH試驗(yàn)來估價(jià)一抑制的有效性和調(diào)整類似物的劑量。

    為在不改變有效性的情況下，研究是否可簡化診斷/評價(jià)CPP的試驗(yàn)過程，我們評價(jià)了GnRHa試驗(yàn)中各時(shí)間點(diǎn)上FSH和LH的預(yù)測價(jià)值。

方法

診斷組

    有青春期過早征兆的263名女孩，根據(jù)病人記錄提取青春期開始年齡和速度。身體檢查包括身高、體重，根據(jù)Tanner分類評價(jià)乳房和陰毛發(fā)育，使用Greulich-Pyle方法評價(jià)骨齡。

    進(jìn)行GnRHa刺激試驗(yàn)的癥狀為：

    1、8歲前出現(xiàn)青春期征兆并生長加速。

    2、8歲后青春期進(jìn)程加速，并且骨齡提前。

以GnRHa治療組

    以基礎(chǔ)并GnRHa刺激試驗(yàn)LH峰值證實(shí)的CPP診斷病人，以GnRH類似物（亮丙瑞林）治療抑制青春期。所有病人每28天肌肉注射3.75mg亮丙瑞林開始治療，為了解病人抑制青春期是否適當(dāng)，在治療過程中，第三次給以GnRHa后3周重復(fù)GnRHa試驗(yàn)。對于抑制不充分的病人給以雙倍的GnRHa劑量。

    在上午8.00-8.30進(jìn)行GnRHa試驗(yàn)，靜脈(IV)內(nèi)插管，搜集血樣測量基礎(chǔ)LH和FSH。在100mg標(biāo)準(zhǔn)劑量的GnRH處理后，在20^th、40^th、60^th、90^th分鐘采集血液測量LH和FSH。使用化學(xué)發(fā)光微粒免疫方法測量FSH和LH，最低可檢測濃度為0.07IU/L。在GnRHa治療過程中，靜脈GnRH刺激試驗(yàn)中LH<2IU/L為青春期抑制不適當(dāng)?shù)慕缰怠?/p>

統(tǒng)計(jì)分析

    使用SPSS軟件包（15.0版）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以平均數(shù)盨D表示，使用χ²檢驗(yàn)進(jìn)行頻數(shù)的比較，重復(fù)性測定使用Friedman檢驗(yàn)，平均數(shù)的比較使用Wilcoxon秩檢驗(yàn)和Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P水平<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

    使用接受者工作特征（ROC）分析評價(jià)GnRHa試驗(yàn)中不同時(shí)間點(diǎn)FSH、LH、LH/FSH比值的診斷價(jià)值。

結(jié)果

診斷組

    在263名青春期過早癥狀女孩進(jìn)行了314次試驗(yàn)來診斷CPP。生活年齡、身高年齡和骨齡為7.9?.5, 8.8?.8 和9.5?.9歲，平均體重32.2?.2 kg，62.5%的女孩青春期發(fā)育在Tanner II期，37.5%的女孩在Tanner III期。試驗(yàn)中40th分鐘時(shí)的平均LH水平(7.9?.9 IU/L)高于所有其它時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值(p<0.001)。71%的病人40th血樣LH水平與其峰值相一致，出現(xiàn)的頻數(shù)顯著多于其它時(shí)間點(diǎn)(p=0.03)，表1。在314次試驗(yàn)中，有152次（48.4%）LH的峰值在界值之上，診斷為CPP。在這些病人中，149/152次試驗(yàn)（98%）的40th分鐘樣本診斷出LH水平在5 IU/L的CPP。還有，在所有青春期前的病人中（162次試驗(yàn)），即使40th分鐘時(shí)無LH峰，這時(shí)的血樣LH也低于5 IU/L。

    試驗(yàn)60th分鐘時(shí)的平均FSH水平為12.1?1.3 IU/L，高于所有其他時(shí)間點(diǎn)(p<0.001)。另外，在試驗(yàn)60th有最高的FSH峰頻數(shù)(42%)（表1）。

    圖1為試驗(yàn)中不同時(shí)間點(diǎn)上LH的ROC曲線。因?yàn)橛凶畲蟮那€下面積(area under the curve，AUC)，40th分鐘時(shí)LH的ROC曲線最具診斷價(jià)值。診斷CPP的LH界值為5 IU/L，ROC曲線表明，40th分鐘時(shí)4.93 IU/L的LH水平是診斷最敏感（98%）、特異（100%）的界值。

    對GnRH試驗(yàn)的青春期反應(yīng)組，平均基礎(chǔ)LH水平高于青春期前組(分別為1.05和 0.22 mIU/L, p<0.0001)。但是，使用ROC對基礎(chǔ)LH診斷值的分析揭示，基礎(chǔ)LH診斷CPP的敏感性和特異性均較低(分別為69.1%和79.6%)（圖2）。在152名病人中，13名（8.5%）對GnRH的青春期反應(yīng)低于最低檢測值(<0.07 IU/L)。當(dāng)將基礎(chǔ)LH ≥1 IU/L作為診斷CPP的界值水平時(shí)，基礎(chǔ)LH陽性預(yù)測值為96.4%，陰性預(yù)測值為61.8%。

    青春期前和青春期組病基礎(chǔ)LH/FSH比值 (p=0.328) 和峰值(p=0.718)無顯著性差異，基礎(chǔ)LH和LH峰水平的敏感性和特異性見圖3。

    使用ROC估價(jià)FSH診斷價(jià)值的分析表明，所有時(shí)間點(diǎn)和FSH水平的敏感性和特異性均不能用于診斷CPP。

GnRH類似物治療組

    共計(jì)完成了270名病人的青春期抑制評價(jià)。結(jié)果列于表2。在試驗(yàn)20th分鐘時(shí)平均LH水平(1.2IU/L?.9)高于其它時(shí)間點(diǎn)(p<0.001)，有249名（92.2%）在20th分鐘出現(xiàn)了峰值。發(fā)現(xiàn)有234名病人（87.6%）對GnRH出現(xiàn)LH抑制反應(yīng)(LH峰 < 2 IU/L)，其中215名（91.8%在20th分鐘時(shí)出現(xiàn)，其余19（8.2%）40th分鐘出現(xiàn)LH峰。有36名病人（13.3%）GnRH刺激的LH峰值≥2 IU/L，表現(xiàn)出抑制不充分，必須增加GnRHa劑量。所有抑制不充分病人20th分值LH水平≥2 IU/L。而所有充分抑制的234名病人（100%）20th分鐘LH水平<2 IU/L。而且，ROC分析中20th分鐘AUC最大，使用1.98 IU/L的LH界值，敏感性和特異性為100%。

    ROC分析表明，基礎(chǔ)LH值估價(jià)青春期抑制的敏感性為83.3%、特異性67.9%（AUC為0.813，青春期抑制的LH界值為0.3 IU/L）。根據(jù)這個(gè)界值，基礎(chǔ)LH的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96.4%和28.5%。

討論

    GnRH試驗(yàn)是診斷CPP的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，該試驗(yàn)費(fèi)時(shí)、昂貴并且病人感到不適。在本研究中，我們試圖簡化GnRH試驗(yàn)，分析了為診斷CPP和估價(jià)治療中抑制是否適當(dāng)而進(jìn)行的GnRH試驗(yàn)的LH反應(yīng)。在青春期征兆過早病人的CPP診斷中，以及在以GnRHa治療中估價(jià)青春期抑制時(shí)，在使用不同的界值，界值點(diǎn)也依所使用的LH測量方法而不同。在我們診所，使用ICMA測量LH，LH ≥5 IU/L診斷為CPP，而在GnRHa治療CPP中，LH<2 IU/L為充分抑制。

    為診斷CPP進(jìn)行的GnRH實(shí)驗(yàn)中不同時(shí)間點(diǎn)的LH峰值比較表明，40th分鐘平均LH值大于其它時(shí)間點(diǎn)，而且出現(xiàn)LH峰值的頻數(shù)更多。這些結(jié)果提示，使用GnRH試驗(yàn)中的40th分鐘一次血樣可以高敏感性（98%）和特異性（100%）診斷CPP。

    以前的研究報(bào)告，GnRH刺激試驗(yàn)的30分鐘至60分鐘之間出現(xiàn)LH峰，但除了Cavallo et al外，都未簡化標(biāo)準(zhǔn)靜脈GnRH試驗(yàn)。Cavallo et al提出，可使用30分鐘時(shí)一次測定的LH用于診斷，但他們的研究僅包括了51名病人的55次試驗(yàn)。就我們所知，本文是最大樣本的同類人群研究。

    某些作者提出，LH/FSH也具有CPP診斷價(jià)值。Jiang et al報(bào)告，試驗(yàn)中15th分鐘時(shí)LH/FSH>0.9可用于診斷，但敏感性和特異性較低（分別為80%和90%）。在另外一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，LH/FSH >1有最高的陽性預(yù)測價(jià)值(93.8%)。在本研究中，基礎(chǔ)和刺激的LH/FSH比值診斷CPP的敏感性和特異性均低于LH峰值水平。同樣，基礎(chǔ)和刺激的FSH水平的診斷價(jià)值也較低。其它研究數(shù)據(jù)也說明FSH診斷CPP的價(jià)值較低。

    在最近十年中，促性腺激素（FSH和LH）水平測定中第三代測定方法的出現(xiàn)，已使臨床醫(yī)生以基礎(chǔ)LH水平來診斷CPP。Neely et al報(bào)告，以基礎(chǔ)LH >0.1 IU/L診斷CPP的敏感性為94%、特異性為88%，雖然>0.3 IU/L的界值使診斷敏感性下降，但特異性增加到100%。最近，Houk et al提出，使用基礎(chǔ)LH>0.83 IU/L作為界值可以高度敏感性（93%）和特異性（100%）診斷CPP。但是他們的研究僅包括了有限數(shù)量的病人，而且未報(bào)告病人的青春期發(fā)育分期。根據(jù)我們的ROC曲線分析，基礎(chǔ)LH> 0.3 IU/L有最高的敏感性（65.1%）和特異性（86.4%）。然而這些數(shù)值低于Houk et al的研究。當(dāng)我們使用LH>0.83作為界值時(shí)，發(fā)現(xiàn)敏感性很低（34.2%），而特異性為96.3%。另外，在以靜脈GnRH刺激試驗(yàn)診斷的152名CPP病人中，有13名病人（8.5%）有不可檢測的基礎(chǔ)LH水平。當(dāng)使用LH ≥1 IU/L作為診斷CPP界值時(shí)，基礎(chǔ)LH的陽性預(yù)測值足以證實(shí)CPP診斷，而無需靜脈GnRH刺激試驗(yàn)。因此，我們建議，除了有高陽性預(yù)則值的LH ≥1 IU/L外，不能使用基礎(chǔ)LH作為CPP的單一診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    在以GnRHa治療的270名CPP病人青春期抑制的分析表明，試驗(yàn)中20th分鐘LH水平確定充分抑制的敏感性和特異性為100%。以前的研究曾經(jīng)分析了診斷和追蹤中的GnRH試驗(yàn)數(shù)據(jù)，但是，并未研究單一LH水平確定青春期抑制的價(jià)值的特定問題。Cavallo et al分析了治療過程中的39次試驗(yàn)，但因抑制不充分的例數(shù)很少，其分析是非決定性的。而且，由于低敏感性和特異性，我們建議，除了具有高陰性預(yù)測值（96.4%）的LH <0.3 IU/L外，不能使用基礎(chǔ)LH水平作為估價(jià)青春期抑制的單一標(biāo)準(zhǔn)。因此，可使用基礎(chǔ)LH作為青春期抑制的篩查試驗(yàn)，在LH ≥0.3的情況下，應(yīng)進(jìn)行靜脈GnRH刺激試驗(yàn)，做劑量調(diào)整。以前的研究曾經(jīng)使用這個(gè)界值作為區(qū)分青春期前和青春期病人的標(biāo)準(zhǔn)。

    在診斷和治療組中GnRH試驗(yàn)的各自分析顯示了有趣的結(jié)果。與估價(jià)青春期抑制的病人相比，治療之中的病人促性腺激素水平更快地達(dá)到峰值，重復(fù)試驗(yàn)組病人的FSH水平也更快達(dá)到最大值。

    總之，應(yīng)用5 IU/L 的界值，GnRH試驗(yàn)中40th分鐘的LH單一樣本足以診斷CPP。同樣，我們的結(jié)果也說明，使用2 IU/L的界值，一次測量GnRH試驗(yàn)中20th分鐘的LH是估價(jià)以GnRHa治療病人青春期抑制的有效標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)。

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