青少年活體年齡推測是法醫(yī)學(xué)鑒定人按照法律程序，運用專門知識對訴訟涉及的年齡問題進行判斷并提供鑒定意見的活動。由于不同遺傳和環(huán)境因素的影響，青少年生長發(fā)育程度具有非常大的個體差異，所以需要依據(jù)生物學(xué)、法醫(yī)人類學(xué)和醫(yī)學(xué)等多學(xué)科理論知識與技術(shù)才能夠做出科學(xué)的推測。

    在2000年，為估價年齡推測方法和提高鑒定報告質(zhì)量，在歐洲組成了多學(xué)科法庭年齡推測研究組，提出了刑事訴訟中活體年齡推測專家共識指南[1,2]。指南所推薦的年齡推測程序與內(nèi)容為：1）身體檢查；2）手腕部X線檢查評價骨齡；3）牙齒狀態(tài)以及口腔全景X線攝片評價牙齡，并推薦使用鎖骨內(nèi)側(cè)骺的X線檢查確證是否達到21歲（德國法律規(guī)定的罪責(zé)年齡界限）。該指南檢查內(nèi)容包括了大部分生物學(xué)成熟度指征，體現(xiàn)了在綜合臨床證據(jù)基礎(chǔ)上的年齡推測過程。但是在檢查、評價中所采用的方法與標準應(yīng)視所欲應(yīng)用的人群而有所不同。

1 青少年活體年齡推測方法與標準

1.1身體檢查

    身體檢查包括身高、體重、體質(zhì)類型和第二性征。因年齡推測所應(yīng)用的生長發(fā)育標準均依據(jù)正常青少年兒童所制訂，所以身體檢查的首要目的是確定被鑒定者生長發(fā)育是否正常。身高、體重以及體重指數(shù)（body mass index, BMI）是廣為應(yīng)用的反映青少年兒童生長發(fā)育狀況的基本指標，許多引起骨發(fā)育異常的因素也同樣影響到身高、體重或BMI。但在年齡推測時被鑒定者的生活年齡是未知的，所以可應(yīng)用中國城市青少年兒童的骨齡標準身高、體重和BMI生長圖表[3]，評價被鑒定者的生長發(fā)育狀況，初步判斷正常與否。

    第二性征發(fā)育應(yīng)依據(jù)Tanner發(fā)育等級評價[4，5]。近些年來，一些研究調(diào)查了當(dāng)代中國青少年的性征發(fā)育，朱慧娟等[6]和伍學(xué)焱[7]等全面分析了中國大慶市青少年Tanner各發(fā)育等級出現(xiàn)年齡，與北京市[8，9]、上海市[10]城區(qū)青少年性發(fā)育流行病學(xué)橫斷研究結(jié)果相一致。

    在身體各發(fā)育系統(tǒng)中第二性征等級出現(xiàn)年齡的可變范圍最為寬大，因此，應(yīng)結(jié)合骨齡或牙齡來使用，核查骨齡或牙齡與身體的發(fā)育是否相符，同時也可用來排除某些疾病的征兆。

    大部分疾病延遲青少年生長發(fā)育，例如生長激素缺乏兒童表現(xiàn)為骨齡異常延遲，身材矮??；體質(zhì)性生長發(fā)育延遲的青少年骨齡顯著延遲于生活年齡，身高顯著低于一般青少年。因此，使用骨齡將會低估患有生長延遲疾病青少年的年齡。但是有些內(nèi)分泌疾病，如性早熟、腎上腺增生綜合征和甲狀腺機能亢進，由于性激素和甲狀腺激素分泌增多，而使身高、第二性征和骨骼的生長加速而發(fā)育提前，使用骨齡將會高估患有加速生長發(fā)育疾病青少年的年齡。因此在身體檢查時，也要注意是否存在引起青少年生長發(fā)育疾病的征兆。

1.2 骨齡評價

    青少年活體年齡推測與依據(jù)遺骸推測死亡年齡不同，活體年齡推測應(yīng)用X線放射學(xué)技術(shù)，可選擇不同關(guān)節(jié)部位，綜合多塊骨骺的發(fā)育來準備骨齡評價標準，而由遺骸推測死亡年齡則應(yīng)用干燥的骨骼標本，需準備各個關(guān)節(jié)部位的每塊骨骺的發(fā)育年齡標準。由于放射學(xué)影像與觀察與燥骨的方法不同，二者標準之間不可互用。

1.2.1 應(yīng)用手腕部骨齡是青少年活體年齡推測的普遍趨勢

    骨齡是青少年活體年齡推測的主要依據(jù)。人體的肩、肘、手腕、髖、膝、足踝關(guān)節(jié)都曾作為X線攝片部位，用來評價骨齡。在早期的研究中曾經(jīng)采用身體左側(cè)各關(guān)節(jié)骨化中心的出現(xiàn)以及骺與骨干融合年齡評價個體發(fā)育程度，但是這種方法由于多關(guān)節(jié)的正常變異大于單關(guān)節(jié)，X線投照劑量過大而很少應(yīng)用。

    骨齡作為青少年年齡推測的主要依據(jù)是因為它與身體發(fā)育程度的相關(guān)最密切，在6個關(guān)節(jié)部位的71塊骨化中心中，對全身骨發(fā)育最有預(yù)測價值的有20塊，其中的11塊和13塊分別位于男、女兒童的手腕部[11]。不同關(guān)節(jié)部位含有的骨化中心塊數(shù)和每塊骨的成熟度指征不同，因而骨齡分布的正常值范圍不同，分布的離散程度將直接影響青少年年齡推測的范圍。在6關(guān)節(jié)部位中手腕部骨齡的標準差最小，其次是足、膝、肘、肩、髖部[12]。不同關(guān)節(jié)部位骨骺完成融合的年齡也不同，上肢肘部骨骺在11~15歲首先融合，然后為肩部和手腕部[13]；下肢各關(guān)節(jié)以及髖部骨骺在手腕部骨骺融合之前或在類似的年齡上完成融合[14]。由于手腕部包括多種類型的眾多骨化中心，反映了全身骨發(fā)育狀況，而且易于攝片，X線照射劑量很小，能夠應(yīng)用于青少年全部生長發(fā)育期，所以在青少年年齡推測中手腕部骨齡得到了最為廣泛的應(yīng)用。一項對德國、奧地利、瑞士的24名法醫(yī)學(xué)家、人類學(xué)家和從事法庭工作的牙科醫(yī)生的問卷調(diào)查表明[15]，使用不同部位骨齡進行年齡推測的專家的百分比為：手腕部61%，肩和上肢16%，鎖骨8%，骨盆5%，股骨、膝部、足、肩胛骨等各2.7%。

    在歐洲，普遍使用美國的手腕部G–P圖譜[12]和德國的手腕部Thiemann–Nitz圖譜[16]骨齡標準，最近的一項研究檢驗了TW法骨齡在法庭年齡推測中的可應(yīng)用性[17]，在14-16歲期間，由于TW2方法存在系統(tǒng)高估的風(fēng)險，不適合法庭年齡診斷；TW3方法骨齡與年齡差值的平均數(shù)在-0.4歲和0.2歲之間，所以可應(yīng)用于法庭年齡推測。但由于東亞青少年在青春期生長發(fā)育加速[18，19]，若應(yīng)用這些方法都可能高估年齡。

1.2.2 是否18歲的年齡推測

    以往手腕部骨齡推測年齡的方法尚不能對個體是否達到18歲提供充分可靠的證據(jù)。青少年在男18歲、女17歲時身體各系統(tǒng)均已發(fā)育成熟，因此幾乎沒有可供年齡推測的生物學(xué)特征，是否達18歲只有依據(jù)那其它指征。目前所使用的方法有：

  （1）第三臼齒：在齒系中第三臼齒的萌出、大小、各發(fā)育等級出現(xiàn)時間最為可變，它的發(fā)育與年齡之間僅存在中等程度的相關(guān)，而且經(jīng)常遇到缺失、畸形和擠壓狀況。第三臼齒發(fā)育的性別差異也與在青春期時有所不同，男性第三臼齒的形成和萌出時間提前于女性。不同種族人群男女第三臼齒Demirjian等級H（根尖閉合）出現(xiàn)年齡（50%頻數(shù)年齡）在20-23歲。左右側(cè)第三臼齒發(fā)育無顯著差異，上頜骨第三臼齒發(fā)育一般提前于下頜骨。

    美國法醫(yī)齒科學(xué)管理委員會（American Board of Forensic Odontology, A. B. F. O.）研究委員會所進行的研究[20]表明，因為Demirjian法D~H發(fā)育等級年齡區(qū)間太寬大，使用多元回歸預(yù)測年齡的方法準確性不高，因此只有采用兩分法（dichotomous question）。表3說明不同人群青少年年齡至少18歲時第三臼齒根尖閉合的概率或95%置信區(qū)間。

  （2）鎖骨內(nèi)側(cè)（胸骨端）骺：鎖骨內(nèi)側(cè)骺骨化中心是人體骨骺出現(xiàn)及融合最晚、變異程度最大的骨化中心之一，但也是青少年活體年齡推測估價18歲以上者的重要指征。鎖骨內(nèi)側(cè)端骺的發(fā)育一般劃分為3~5個等級，通常采用計算機斷層掃描（CT）和常規(guī)X線攝片，兩種方法所評價的等級基本相同[25]，女性鎖骨的融合一般早于男性。不同人群鎖骨內(nèi)側(cè)骺完成融合時的年齡至少在19~21歲（表4）。

  （3）橈骨遠側(cè)骺：Schmeling et al.[26]為了確定是否達到21歲年齡（依照德國法律，21歲也是一個量刑年齡界限），在鎖骨內(nèi)側(cè)骺的評價方法中增加了骺完全融合并骺線不可見等級（等級5）。最近他們將這種5等級劃分方法應(yīng)用于手腕部橈骨、尺骨和第三手指掌指骨，尋找確定達到18歲的可靠證據(jù) [30]。在男子16~18歲組有78人橈骨骺處于融合過程，但評價為等級5的僅有2人（最低年齡18.6歲）。因此，橈骨等級5可能是有效確定男最小18歲年齡的指征。

1.2.3 國內(nèi)不同骨齡評價方法的比較

    在中國，也先后在不同年代制訂了不同關(guān)節(jié)部位的骨齡評價方法與標準（表2）。

    2007年，朱錦田等[42]應(yīng)用13~18歲男性青少年檔案資料對肩、肘、腕、髖、膝、踝單關(guān)節(jié)部位（不同骨骺骨齡平均值）、百分計數(shù)法、CHN法和六大關(guān)節(jié)法骨齡推測年齡的可靠性進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同年齡段每種方法的準確性不同。在15～16歲之前，百分位數(shù)法、CHN法、肩關(guān)節(jié)法、肘關(guān)節(jié)法和腕關(guān)節(jié)法準確性更高些。在15～16歲之后，6大關(guān)節(jié)法、膝關(guān)節(jié)法、踝關(guān)節(jié)法和髖關(guān)節(jié)法的準確性更好。雖然該項研究未報告檔案資料受試者的年代而不能分析不同年代骨齡標準對評價青少年檔案材料的影響，但比較結(jié)果基本反映了不同方法中的問題。

    ⑴不同部位骨齡推測年齡的效果不同：

    采用單一部位骨齡是目前國內(nèi)外的研究趨勢。在各單關(guān)節(jié)部位的評價方法[37]中，基本上僅選取了骨骺融合成熟度指征，大都將骨骺融合過程劃分為5個等級，列出達到每個等級的平均年齡和范圍。因不同部位骨塊數(shù)、對全身骨發(fā)育的代表性，以及骨骺融合年齡不同，所以在不同年齡段具有不同的年齡推測效果。上肢以手腕部（橈、尺骨遠側(cè)端）的年齡推測較好，其次是肩部，再次是肘部，下肢以膝關(guān)節(jié)較好，其次是足踝部，再次是髖部[42]。

    由于手腕部CHN法包括了骨骺融合之前的成熟度指征，所以在15~16歲以前其預(yù)測年齡效果較好，此年齡后掌指骨均已完成融合，僅剩橈骨，而且橈骨融合過程僅劃分為兩個等級，準確性降低是必然的。

    百分計數(shù)法和CHN法骨齡標準分別依據(jù)上世紀60和80年代中國兒童，所以應(yīng)用于檔案資料中15~16歲以下的受試者表現(xiàn)出了較好的推測結(jié)果。但是，近幾十年來中國青少年生長發(fā)育出現(xiàn)了加速的長期趨勢，所以將這些方法應(yīng)用于當(dāng)代青少年將高估被鑒定者的年齡[43，44]。

    ⑴六大關(guān)節(jié)法回歸方程的優(yōu)點與不足：

    六大關(guān)節(jié)法通過27塊骨骺的發(fā)育等級回歸直接推測年齡，不必得出骨齡。在男15~18歲期間六大關(guān)節(jié)中大多數(shù)骨骺都處于融合過程之中，因此推測年齡的準確性好于單關(guān)節(jié)法和手腕部CHN法。

    但是，朱錦田等[42]不同骨齡方法推測青少年活體年齡的比較研究僅限于13~18歲受試者，而六大關(guān)節(jié)法所報告的應(yīng)用范圍在13~20歲，所以對18~20歲關(guān)鍵年齡的推測準確性缺乏驗證。但從方法學(xué)的分析中，可以發(fā)現(xiàn)六大關(guān)節(jié)法尚存在一些不足：

    ① 18~20歲期間回歸方程推測的年齡可能不準確。六大關(guān)節(jié)法的取樣范圍在13~20歲，因此也在此范圍內(nèi)建立了線性多遠回歸推測方程。但由表2可見，六大關(guān)節(jié)骨骺完成融合的平均年齡基本上在18歲和18歲以下，僅坐骨結(jié)節(jié)完成融合的平均年齡在18.4歲。在18歲左右完成融合的受試者例數(shù)在半數(shù)以上，而且隨年齡增大完全融合的例數(shù)逐漸增多。完成融合后，隨年齡的增加骨成熟度不變，骨骺融合與年齡之間的相關(guān)關(guān)系不復(fù)存在。所以將回歸推測的年齡范圍上限確定為20歲，將會降低不同骨骺融合過程與年齡的相關(guān)系數(shù)，進而降低推測的準確性。例如，一名身高170cm、體重65kg、27塊骨骺均已完成融合的被推測者，使用首推的方程1，推測的年齡為19.3歲；而使用上下肢16塊骨骺的方程2，推測的年齡為20.8歲。因此，如果建立13~18歲之間的回歸推測方程，準確性將更加提高，而18~20歲超出了表2中六大關(guān)節(jié)骨骺所能夠準確推測的范圍。

    王鵬等[40]、王亞輝等[41]根據(jù)河南西華縣和海南以及浙江的樣本，也提出了推測青少年活體年齡的回歸方程。他們?nèi)∠肆箨P(guān)節(jié)中的4塊骨骺，為了能夠推測18~20歲，增加了鎖骨胸骨端的評價。在這個年齡期間，鎖骨胸骨端骨骺是主要的評價指征。鎖骨胸骨端骨骺的發(fā)育期長，在19~22歲期間是鎖骨胸骨端骺開始融合例數(shù)的高峰期，24~27歲是完成融合的高峰期[45]。那么根據(jù)骨骺發(fā)育的分級[46]，在18~20歲期間大多數(shù)受試者處于骨骺發(fā)育的3個等級的（3、4、5等級）某一等級上，再加上該骨骺發(fā)育年齡變異很大，所以將會降低年齡推測的準確性。另外，在正位X線片中鎖骨胸骨端常與胸部骨影像重疊，判讀困難，有時甚至需要重新拍攝。

    ② 包括身高、體重變量影響年齡推測的準確性。身高、體重與骨成熟度指標不同，身高、體重沒有相同的結(jié)束點（即發(fā)育成熟后受試者的身高體重各不相同）；而骨成熟度指標則有相同的結(jié)束點（不同受試者都在骨骺完成融合時發(fā)育成熟），因此身高體重不是評價個體發(fā)育程度的準確指標。在生長發(fā)育過程中，身高體重隨年齡的增長而增加，但骨發(fā)育相同的個體，身高體重也有較大的個體差異。在男16歲以后，年齡對身高體重的影響大大下降，而個體差異則成為主要影響因素。尤其是在18歲后，大部分骨骺已經(jīng)完成融合，身高體重則成為預(yù)測年齡的重要依據(jù)。因此在骨發(fā)育相同的情況下，回歸方程將會高估身材高大的18~20歲青少年，而低估了身材矮小的18~20歲青少年。

    ③ 包括六大關(guān)節(jié)骨骺，加大了年齡推測的95%置信區(qū)間。推測的年齡范圍骨齡是青少年活體年齡推測的主要依據(jù)，但根據(jù)骨齡推測年齡95%的置信區(qū)間也同樣重要，預(yù)測年齡95%置信區(qū)間下限是最易被法庭所采信的科學(xué)推測結(jié)果。生長發(fā)育過程中不同年齡上骨發(fā)育的變異程度不同，不同部位、不同骨骺發(fā)育的變異程度也不同。但六大關(guān)節(jié)法包括了所有的六關(guān)節(jié)的骨骺，回歸方程又在推測年齡區(qū)間給出一個標準誤，加大了95%置信區(qū)間，也不能反映不同年齡上的95%置信區(qū)間下限。所以，對于推測年齡的95%置信區(qū)間的估價，六大關(guān)節(jié)法不如單一部位的百分位數(shù)法。

    ④ 骨發(fā)育評價復(fù)雜，不易于評價經(jīng)驗的積累。六大關(guān)節(jié)法的首推回歸方程包括不同部位的27塊骨，不同部位骨骺融合等級評價難易程度不同，不僅評價費時，掌握困難。骨發(fā)育評價中，經(jīng)驗也是提高評價可靠性的重要因素，過多的評價部位不易于評價經(jīng)驗的積累。

    ⑤ X線投照劑量過多，對人體損傷大。六大關(guān)節(jié)法需要拍攝身體一側(cè)的10張X線片，如果兩側(cè)則需要18張X線片。因此曝光時間長，對人體損傷大，費用高，故在實際應(yīng)用中受到了限制[42]。

⑴單一部位青少年活體年齡推測的方法—中華05 RC圖譜法與骺線骨齡法

    骨齡應(yīng)用也和骨齡評價的準確性不完全在于包括更多的骨骺，更重要的在于單一部位方法的不斷改進。手腕部骨齡是國內(nèi)外法庭科學(xué)青少年活體年齡推測應(yīng)用最廣泛的解剖學(xué)部位。因此，在2005年修訂CHN法標準時，特別根據(jù)法庭科學(xué)和體育領(lǐng)域?qū)?0歲以下骨齡評價的需求，在TW3方法的基礎(chǔ)上增加了掌指骨發(fā)育的指征，并將橈、尺骨骺融合過程劃分為5個等級，提出了中華-05 RUS-CHN（RC）法，來提高青春期以及青春期后期手腕部骨齡的準確性[34]。

    雖然中華-05 RC法將橈骨、尺骨融合過程劃分為5個等級，但在男16~18歲、女15~17歲期間得到的骨齡讀數(shù)仍然較少。所以為了更加細分橈骨和尺骨發(fā)育等級，又在中華05 RC方法基礎(chǔ)上提出了RC圖譜法[35]。RC圖譜法為手腕部6塊骨（橈骨、尺骨、掌骨III、近節(jié)指骨III、中節(jié)指骨III和遠節(jié)指骨III）骺融合過程5等級設(shè)立了標準圖譜，采用圖譜法直觀參照、接近插入評價的優(yōu)點解決因等級劃分過細而降低重復(fù)性的難點，提高了青春期后期年齡推測的準確性，使手腕部骨齡更適用于法庭科學(xué)14~18歲青少年活體年齡推測。

    為解決使用手腕部骨骼推測是否18歲年齡的問題，中華-05骨齡標準參照Schmeling et al[30].的研究，將橈骨、尺骨骺線的消失過程劃分為5個等級，提出了骺線骨齡評價方法[36]，可評價男18~20歲和女17~19歲期間的骨齡。

    因此，應(yīng)用中華-05 RC圖譜法與骺線骨齡法可以同一部位的骨齡推測14~20歲當(dāng)代青少年的年齡，簡單易行，免除了拍攝過多部位X線片的弊病。

1.3 牙齡評價

    牙齡也是青少年活體年齡推側(cè)的重要方法，但在16歲左右牙齒發(fā)育成熟（第三臼齒除外），所以不如手腕部骨齡應(yīng)用廣泛。但是牙齒的發(fā)育具有一定的獨立性[47，48]，受到環(huán)境因素的影響較小[49]，與其它方法結(jié)合應(yīng)用能夠提高青少年年齡推測的準確性。

    Demirjian et al.[50]最早提出了根據(jù)牙冠、牙根礦化以及根尖閉合評價牙齡的計分法。最近，Cameriere et al.[51]又提出測量牙根尖開放距離推測年齡的方法。因Demirjian方法依據(jù)1970s法裔加拿大兒童，所制訂的標準已不適用于當(dāng)代兒童，所以許多作者應(yīng)用Dmirjian方法建立了自己國家的牙齡標準。關(guān)于中國青少年牙齡的研究較少，Demirjian法標準高估北京地區(qū)青少年（男131，女145）的年齡，平均高估男0.26歲、女0.31歲[52]；而在應(yīng)用于上海地區(qū)青少年（男279，女549）時，在11~14歲平均高估年齡0.11~0.97歲，在15-16歲平均低估年齡0.22~0.69歲[53]。

2 綜合評價

    青少年活體年齡推測是根據(jù)骨齡推測出可能的年齡范圍（95%置信區(qū)間），因此在綜合評價中應(yīng)分析上述不同系統(tǒng)的發(fā)育特征，尋找能夠縮小變異范圍的證據(jù)，提出最后的年齡診斷結(jié)果。也要分析報告被鑒定者生活的地理區(qū)域、社會經(jīng)濟狀況或是否存在影響生長發(fā)育的疾病等，以及這些因素對年齡推測的影響。

    青少年的某些發(fā)育特征可能為縮小推測年齡變異范圍提供信息，例如，青少年骨發(fā)育提前與較高的BMI有關(guān)[54]；6~16歲肥胖和體瘦的女性青少年骨齡分別提前0.2~1.2歲和延遲0~0.9歲[55]；8-15歲的超重和肥胖少年兒童的牙齡發(fā)育提前[56]。

    對于生長發(fā)育異常青少年，也存在根據(jù)不同系統(tǒng)發(fā)育的特征而推測年齡的可能性，例如，10-16歲體質(zhì)性生長延遲青少年牙齡與生活年齡接近，而骨齡和身高年齡低于生活年齡[57]。

3 影響青少年活體年齡推測準確性與精確性的因素

3.1生長發(fā)育的種族差異

    許多研究報告了不同種族人群生長發(fā)育的顯著性差異。與歐洲青少年相比，東亞的中國和日本青少年骨發(fā)育在青春期前稍延遲，但是在進入青春期后生長發(fā)育加速而提前[18，19]。在對德國、日本和南非人群樣本第三臼齒發(fā)育年齡的研究中，Olze et al.[58]發(fā)現(xiàn)日本人達到Demirjian方法D-F等級的年齡比德國人大1-2歲，南非黑人達到D-G等級的年齡比德國人小1-2歲。因此，為了提高法庭年齡推測的準確性，應(yīng)當(dāng)使用特定人群生長發(fā)育標準。

3.2生長發(fā)育的長期趨勢

    中國是發(fā)展中國家社會經(jīng)濟發(fā)展最為迅速的國家，青少年生長發(fā)育加速現(xiàn)象也更為顯著。在2005年中國人手腕骨發(fā)育調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，男女青少年兒童掌指骨骨化中心出現(xiàn)年齡均提前0.5歲~1.0歲，掌指骨的骺干融合年齡分別提前1.0歲和1.0~1.5歲、CHN骨齡分別提前0.3歲~1.1歲和0.2歲~1.0歲[59]。骨發(fā)育的長期趨勢對青少年年齡推測產(chǎn)生顯著性影響，如果仍然使用1980s中國人手腕骨骨齡標準-CHN法，將高估當(dāng)代青少年的年齡。

3.3生長發(fā)育的社會經(jīng)濟環(huán)境因素

    除遺傳因素外，環(huán)境因素對青少年生長發(fā)育也有重要的影響。一定人群的社會經(jīng)濟狀況是決定骨化速度的主要影響因素[60]，相對高水平的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化與較高的骨化速度一致，而相對低的現(xiàn)代化水平與骨化的延遲有關(guān)[61]，對社會經(jīng)濟狀況低于參考標準人群的個體通常低估年齡。此外，自然地理環(huán)境也對青少年生長發(fā)育有一定的影響[63，64]，但自然地理環(huán)境因素和社會經(jīng)濟因素的影響往往混淆在一起，難以區(qū)分。

3.4 推測方法的準確性與精確性

    青少年生長發(fā)育存在相當(dāng)大的個體差異，因此依據(jù)人體測量學(xué)、骨齡、牙齡等生長發(fā)育程度所推測的生活年齡處于以骨齡（或牙齡）為中心的一定年齡范圍之中，這個范圍決定了評價方法的準確性，一般使用推測年齡與實際年齡差值的平均數(shù)和95%的置信區(qū)間來描述。

    制訂評價標準的方法也影響年齡推測的準確性和可靠性。最近，Chaillet et al.在芬蘭[65]、比利時[66]、法國[67]樣本比較了百分位數(shù)方法和多項式方法牙齡標準的準確性和可靠性，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用百分位數(shù)方法的準確性較高（2~18歲之間，平均數(shù)±1.2~±2.08歲）；因應(yīng)用多項式方法計算的置信區(qū)間大于百分位數(shù)法，實際應(yīng)用的可靠性較高（錯誤分類0.19%~1.3%，低于百分位數(shù)法），所以其可靠性較高是以降低準確性為代價的。

    第三臼齒推測年齡與真實年齡之差的95%置信區(qū)間為女±4.5歲，男±2.8歲[68]。

    年齡推測方法的精確性可由重復(fù)性來說明。許多研究一致表明，應(yīng)用方法的重復(fù)性與評價者的經(jīng)驗密切相關(guān)。有不同經(jīng)驗的評價者使用中華05 RUS-CHN法時，評價者內(nèi)和評價者間骨齡讀數(shù)95%置信區(qū)間分別為±0.40~±0.76歲和±0.42~±0.96歲；在有不同經(jīng)驗的評價者之間存在顯著性差異[69]。不同牙齒Demirjian等級評價者間的重復(fù)性在63%~81%之間，Kappa檢驗值在0.53~0.76之間，在重復(fù)評價下頜骨第三臼齒時，重復(fù)讀數(shù)的差值95%置信區(qū)間在±0.8歲[70]。

    評價者內(nèi)的可靠性檢驗可對評價者本人的系統(tǒng)誤差和隨機誤差得出正確的估價，而不同評價者間的檢驗有助于保持評價結(jié)果的一致性，定期檢驗對青少年活體年齡推測質(zhì)量有重要的保障作用。

4 需要進一步研究的問題

    青少年活體年齡推測是綜合身體各系統(tǒng)發(fā)育的科學(xué)鑒定過程，因而尚需制訂中國青少年牙齡標準。

    所推測的年齡范圍以骨齡為中心，骨齡與95%置信區(qū)間上限之間為個體發(fā)育提前的可能范圍，骨齡與95%置信區(qū)間下限之間為發(fā)育延遲的可能范圍。所以，對于身體檢查確定為正常者，如果通過其它系統(tǒng)的生長發(fā)育狀況推測出發(fā)育提前或發(fā)育延遲，即可將推測的年齡范圍減小一半。所以，青少年身體不同系統(tǒng)發(fā)育之間的相互關(guān)系也是年齡推測研究中非常重要的方面。

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